郝万山讲伤寒论10～19-第1章

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　郝万山讲伤寒论

（第10讲…第19讲）



第10讲太阳中风证治
刚才我们谈了，“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。

发于阳者7日愈，发愈阴者6日愈。谈到了7日愈和6日愈的问题，一个外感病是不是会7日愈、或者6日愈呢？随后我们谈了第八条“太阳病头痛至7日以上而自愈者，以行其经尽故也。”所谓行其经尽，是指一个外感病的自然病程将要结束了，而且我们上次课用了大量的例子说明，人体的七日节律，病理的7日节律是客观存在的。有的注家说，《伤寒论》中的日期，就是机械的一说，不要去拘泥它，实际上，我们觉得这是在汉代，在大自然没有污染的时候，张仲景观察到的实际的具体情况。

这就象我们今天写病例的时候，比方你写一个病例，第一句话“尿频尿急尿痛伴有寒战发热一天，来诊，你写现病史的时候，病人有慢性的泌尿系感染三年，前天因下雨淋雨，夜里没有休息好，从昨天开始出现了寒战、发热、尿频、尿急、尿痛，如果三十年以后，或者是三百年以后，两千年以后，你成为医学界非常有名的人物，那个时候（后人）拿出你的病历说“他写的这个时间，都是随便估算的，不要拘泥”，后人这么说你，你认可吗？你可能说，我就是写的具体的病例啊，你怎么能还说不要去理它呢？所以《伤寒论》中的些个时间都是仲景在临床病例中实际观察而来的。前面我们讲了，一个太阳病的自愈时间是六、七天，一个太阳病要好的话，“欲解时”时在中午前后，这是讲的一般情况，有没有特殊体质的人，特殊的情况呢？有，所以我们就看第十条。

“风家表解不了了者，12日愈。”所谓“风家”，是特别容易患太阳中风病的人，这类的人，大多表阳平素就比较虚，所以一有风吹草动他就容易患中风。这种病人，他的自然病程和一般病人的自然病程相比较就会长一些，一般病人的病程是七天，邪气解除，在这里说，容易患太阳中风证的人，表证解除了，表证解除需要几天呢？需要七天。

而“不了了”，什么叫“不了了”？方言说“南楚疾愈，或谓之差，或谓之了”，楚国那个地方，对于病好了，有的人把它叫做差，你看伤寒论中多处有“若不差”，多处用这个“差”，差就是病愈的意思。“或谓之了”，有的人就把它叫做“了”。在《伤寒论》中这个病愈呢，既用过“差”，也用过“了”，在这里“不了了”就是没有完全好，身上还觉得不爽快，身上还觉得不舒服。表邪已经解了，发烧已经退了，头项强痛也已经缓解了，但是身上还觉得不舒服，这是怎么回事情呢？这是一个虚人外感，天病邪退了，但人体正气还没有恢复，正气恢复需要几天呢？需要五天，因为人有五脏系统，五天是一候，调养五天以后，加上前面的七天，合起来是12天。所以这是指体质比较虚弱的人，发烧退了之后，正气的恢复还需要五天，加上前面的七天就是十二天，才能够完全康复。

第7条、第8条、第9条、第10条讲的问题就是一个太阳病不管中风还是伤寒，它的自然病程就是六、七天，它要好的时间，它的“欲解时”就是在中午前后，而对于体质比较弱的人，得了太阳病以后，它的自然病程应当是十二天，七天表邪解除了，还需要五天正气恢复，这样才能完全康复。

太阳病如果不能自愈，可能邪气就要传其他经，邪气传经，辨传经和不传经，依据是什么呢？在第4条和第5条谈的就是这个问题，我们把讲义翻回到前面的第12页，看原文第4条和第5条，原文的4条说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”。第5条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。

“伤寒一日”是指外感病的第一天，太阳感受了邪气，如果脉静，脉静是什么意思呢？（是指）脉没有什么特殊的变化，指中风见到了浮缓脉，伤寒见到了浮紧脉，脉没有什么特殊的变化，表示脉证相符，脉证相应，脉没有什么变化，那就提示邪气不会传其他经。

“颇欲吐”，这个“颇”字，它从皮从页，什么意思呢？《说文解字》说是“偏头”头往一边偏，所以颇字在古代，就具有相反的两个意思，一个意思是“很，甚”另外一个相反的意思是“少，稍微”，在《伤寒论》中，颇字所具有的相反的两个意思的这种用法，在《伤寒论》中都有，我们这里所说的“颇欲吐”，就是很想吐，在“霍乱病篇”中有一条，它是讲述一个胃家虚寒的病人，当卫阳逐渐恢复的时候，在胃阳逐渐恢复的过程中，它由不能食，胃阳不足，不能受纳，腐熟无权，所以不能食，伴随着胃阳的恢复，出现了“颇能食”，最后胃阳完全恢复了，就变成了“能食”，胃阳由虚衰到恢复的过程中，他的饮食情况由“不能食”到“颇能食”到“能食”，大家想一想这个“颇”当怎么讲，当稍微来讲。这里的“颇欲吐”就是很想吐的意思，很想吐它标志着邪气传入那一经呢？

标志着邪气传入少阳，因为少阳病是一个胆热气郁的证候，胆热气郁，胆火内郁最容易范胃，所以少阳病的临床特征由心烦喜呕，这个喜呕不是喜欢（呕吐），而是多呕、善呕，因此在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在，这个以后我们会遇到多条，（如）以后会遇到第61条，“夏之候，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”这样一个肢体躁动不宁的病人，“不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，这样一个肢体躁动不宁的病人会不会是少阳病的心烦，会不会是阳明病的心烦，会不会是太阳寒邪闭表以后阳郁化热的心烦呢？张仲景在第61条里以“不呕”除外了少阳病，以“不渴”除外了阳明病，以“无表证”除外了寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心，不汗出烦躁的大青龙汤证，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的“颇欲吐”就提示了邪传少阳。

“若燥烦”，如果从字面上讲，燥烦强调了肢体躁动不宁，这是三阴证，三阴重证的一种临床表现，可是如果我们和第5条结合看，“阳明、少阳证不见者”，如果说“颇欲吐”是少阳证电话，我们就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁，那就可以把它当成阳明病来看待，阳明里热、里实、上扰心神，出现了烦躁，大承气汤适应证有，“烦不解，腹满痛”，甚至可以有“心中懊恼”、心中烦郁到无可奈何的地步，所以“若燥烦”在这里如果和第5条相结合来看的话，它指的阳明病，里热、里实，上扰心神的烦躁。

“脉数急“是和前面的“脉静”相对而言的。“脉静是说太阳中风，见浮缓脉，太阳伤寒见浮紧脉，脉证相应，脉象没有什么特别特殊的变化。这里的“脉数急“是指的脉象变快了，又数又急，这提示着脉象已经发生了变化，因此“颇欲吐”，“若燥烦”“脉数急“提示了临床症状、临床脉证发生了变化，这就意味着邪气就要传经。

第4条，伤寒一日，只要脉证发生了变化，邪气就会传经。第5条，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也“。尽管一个外感病已经过了二三天，没有出现少阳病，没有出现阳明病，那就是邪气不传经，由此提示一个什么问题呢？辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少，而在于临床脉证是不是有所变化，第一天有传的，第二、三天也有不传的，不是病程天数的多少，而在于临床脉证是不是发生了变化，好，以上是张仲景为太阳病篇所写的总论。

我们不妨再回忆一下，第1条讲的太阳病的总纲，“太阳之为病，脉浮。头项强痛而恶寒”。第2。3。6条，讲的是太阳病的分类提纲，有中风、有伤寒、有温病，有风温。随后讲了太阳病的自然病程，中风7天，伤寒6天。也讲了为什么会是这个样子？这是因为6。7天就行其经尽。它的自然病程病就结束了。如果这个病程要进入第二个7天的话，不管是病在太阳，还是病传其它经，统统的针刺足阳明的足三里穴，就有截断病程，预防邪气传经，或者说预防病程进入第二个病程的这种效果。当然对于一个虚人所得的外感，它的自愈的时间可能更长一些。另外，病人的欲解时是指对太阳病来说，一般在中午前后，容易汗出热退，这就提示我们如果在用药的时候，尽可能在中午前给他吃解表药，这就有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到去邪外出的效果。太阳有邪，如果不能自愈，常常容易传其他经。辨传经和不传经，主要是观察临床脉证是否有变化，如果有变化就是要传，没变化就是不传，而不在于病程天数的多少。这就是张仲景在太阳篇所写的概说。

下面我们谈具体的，打开讲义第14页，太阳本证的第一个证候是中风表虚证，首先我们看桂枝汤证，原文第12条，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。”太阳是辨病，中风是辨证。太阳病中风证。我们说，中医学，它不仅辨证论治，它也辨病。在辨病的前提下去辨证。这条是非常典型的条文。而且六经病的标题，辨太阳病脉证并治也提示了既辨病也辨证。根据什么来辨太阳病中风证呢？根据下面的临床表现。阳浮而阴弱，它既说的是脉象，也说的是病机。从脉象的角度来说，阳就是轻取，轻取脉见浮象。这实际上就是脉浮，轻取即得。阴是沉取，脉弱。也就是重按的时候，脉象松弛柔软。这就是浮缓脉的的另外一种说法。从脉的角度来说，阳浮而阴弱，是指脉轻取而见浮象。重按出现松弛柔软，没有力量的表现。这样的脉提示什么样的病机呢？为什么脉轻取见浮象呢？这是因为风阳伤卫阳，两阳相争引发了卫阳病理性的亢奋。这句话，我们在讲第二条太阳中风证发热的时候，提到过卫阳病理性的亢奋，阳气是什么啊？阳气是含有热能的能够放出热量的细微物质。所以当卫阳出现病理性的亢奋的时候，当然它就会发热。所以“阳浮者，热自发。”这个“阳浮”是一个病机的术语。卫阳因抗邪而浮盛于外。卫阳因抗邪而出现了病理性的亢奋，所以它就出现了发热。

“阴弱者，汗自出”。它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出。而是说因为汗出而导致了阴弱。它们是排比句式，意义是颠倒的。

“阳浮者热自发”，是因为卫阳浮盛于外，才导致了发热。“阴弱者，汗自出”，是说汗出而导致了营阴内弱。

汗出的病机是什么？我们在第二条说过，是卫阳被风邪所伤，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越而为汗。汗为营阴所化，汗出伤营。

所以，出现了阴弱。阴弱是个病机术语。当然也指脉象，沉取脉弱。底下的啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，用了三个连绵词。《伤寒论》中应用连绵词的情况很对，我们在解释连绵词的时候，我们一般按照连绵词无定字，连绵词没有固定的字，取其声不取其义。例如“马虎”就是一个连绵词，我们说：“小张比较马虎。”你写出马虎来，小张这个人和马和虎有什么关系呢？你说解释马虎这个词能和这个字的字意相联系吗？不能，所以连绵词多时取其声而不取其意的。你不能把啬啬当成吝啬鬼，你说吝啬鬼抱头缩肩怕冷这个样子，这么解释是不对的。

我们怎么解释呢？“啬啬恶寒，淅淅恶风”就是微恶风寒的样子。到这个地步就可以了，这是风阳伤表阳，卫外失司，温煦失司的结果。

“翕翕发热”是热势表浅的样子。这是卫阳浮盛于外，出现病理性兴奋的结果。上述这些症状，我们可以得出一个辨证的结论：就是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机。

底下有一个“鼻鸣，干呕”，两个症状是太阳中风证的兼证。鼻卫肺窍，肺主皮毛。太阳主表，当太阳的表阳，被风寒邪气所伤之后，常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利。鼻鸣指的什么？是指的鼻塞，呼吸不畅，也包括大喷嚏，鼻流清涕。

这些症状，都是风邪袭表后，风邪上壅，肺窍不利的表现。这些都是太阳中风证的兼证。至于干呕，不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里。导致里气升降失调的一种表现。

第三条，太阳伤寒证有呕逆，第12条，太阳中风证有干呕，病机都是一样。太阳伤寒证出现呕逆也罢，太阳中风证出现干呕也罢，都是它们的兼证，不是主证。既然12条我们已经有了辨证的结论，所以在治疗上叫作法随证出。辨证正确了，就可以列出治法来。既然是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，我们在治法上，就是解肌去风，调和营卫。法随证出，法以方传。有法，就有方——《桂枝汤》。《桂枝汤》这张方子正是实现解肌去风，调和营卫这样治疗目的的一张方子。《桂枝汤》是大家非常熟悉的一张方子，它有5种药，我们仔细分析它，实际上它的配伍有两组，一组是辛甘化阳的药，一组是酸甘化阴的药，辛味的桂枝、生姜，配合甜味的甘草、大枣辛甘化阳；它有助卫阳的作用。桂枝、生姜又是辛温解表药，它有祛风散寒的效果。一酸甘化阴的那组呢，芍药是酸味的，甘草、大枣是甜味的，它们合起来有酸甘化阴的作用。它可以养营阴，来针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出。养营阴，敛汗液。具有双向调节作用。可以助卫阳散风寒，养营阴，敛汗液。发汗祛邪而不伤正，敛汗养营而不留邪，具有双向调节作用。实际上药物的性味配伍，和食疗的性味配伍是一样的。象夏天天热的时候，我们回到家里想吃一点酸甜的东西；如酸梅汤等等。冬天天很冷时候回到屋子里总想弄点羊肉啊，喝一杯二锅头，喝完了，暖和暖和。二锅头，酒，它就是辛甘化阳的；酸梅汤，酸甘化阴的。没大热天跑得又热又渴的，回到家叫老太太，说，老婆子，快给我拿一瓶二锅头。二锅头是解不了暑热生不了津的。既然我们在饮食上是知道酸甘是生津的养阴的，辛甘是助阳，所以在药物调配上也是这样。

桂枝汤这张方子，就是辛甘化阳和酸甘化阴两组药物并用，既可以助卫阳，又可以养营阴。既可以祛邪气，又可以保正气。我们再仔细琢磨琢磨这张方子，桂枝，是桂树的枝。而桂皮，是我们经常用来做调味品的。作菜的佐料。生姜更是我们作菜的佐料之一。“要得香，葱蒜姜。”厨房天天必备啊。大枣，更是我们常吃的食品。甘草，有时候我们做某些特殊饮料的时候，作为特殊的调味品。你看，桂枝汤一共5个药，有四个来自食品。芍药我们虽然不直接把它作为一个食疗的东西，但是我们在饭店吃饭的时候，厨师常常用萝卜雕成芍药花的样子，看着赏心悦目，增进食欲。所以，这5个药都与食疗有关。所以它有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源。是营卫化生之源。因此，桂枝汤通过适当的加减，它就有通过调和中洲，调和脾胃进一步来达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。桂枝汤它不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。

你看，芍药加倍再加