郝万山讲伤寒论10～19-第12章

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鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。

这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗。“汗出必额上陷，脉急紧”。额上陷，脉急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。“脉急紧”，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现，“直视不能眴”，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼。“不得眠”，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和“直视不能眴”，眴是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。

第87条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，“气随血脱”嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，“寒慄而振”，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。

下面看第88条，“汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个“恍惚心乱”，是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。

我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。

为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。

这一条之所以出现“恍惚心乱”，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的，底下“小便已阴疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢？主要就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的呢，我们就可以推测这个“小便已阴疼”的病机是怎么回事了。

有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？

说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可以了。

第89条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”病人有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是原本的古籍，就像那个“痓”字，明明知道不应当写成“痓”字，我们每一次把它印成“痓”字，读的时候呢，不管它写什么，都读“痉”。

这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。

有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。

到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有了。他自己也就活不了了。

果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。

下面还有两条，一条是第50条，“脉浮紧，法当身疼痛”，脉浮紧当然就是寒邪在表了，“法”是什么意思呢，“法”犹“理”也。法字和理字，我们通常情况下，不能把这个“法”解释成“理”，但是在特殊的语言环境下，这个“法”可以当“理”讲。在这种情况下，叫做“义隔而通”，这两个字，在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的意思又是一样的，这叫做“义隔而通”。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用“某犹某也”这样的句式，所以“某犹某也”这样的句式不能随便用，只有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发汗，“假令尺中迟者”，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？

你怎么知道呢，“以营气不足，血少故尔”。迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。

原文说，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。“若下之”，如果误用下法，出现了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。

在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经说到，“风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。

我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。

微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。

以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。

这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景这里，在这个条文里是说“当自汗出乃解”，在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗。麻黄九禁，这9条原文我们就谈完了，这9条提示了一个什么样的精神，我们下次课再讲。

第16讲伤寒兼证（1）

上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小结。

所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9条原文，我们把这9条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微。这里所说的“咽”，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的“淋”是淋家不可发汗，“疮”是疮家，“衄”是衄家，这里说的“血”是亡血家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的“寒”是胃中寒，中阳不足，这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足，而“尺脉微”提示了阳气不足。

这9条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。

我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。

温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。

上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应证。

第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。

我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，喘而胸满者，麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的是阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这是阳明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实证。所以临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的时间非常短，就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述，以后我们会提到的。

当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，主要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提到的。在我们讲的“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”是指的二阳经表受邪。因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候，提示了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密切