郝万山讲伤寒论10～19-第13章

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“喘而胸满”这样肺气不利的证候，提示了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况，麻黄汤本身还有宣肺平喘的作用。所以二阳经表受邪，二阳合病，见到“喘而胸满”的用麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。

上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪气解除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，叫做衄解。

在《伤寒论》中提供了三种情况：一种情况是伤寒日久，正气袪邪外出，没有通过汗，没有自汗作解，而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状缓解，这叫做伤寒日久，自衄作解。

第二种情况是，伤寒日久，没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下，奋力袪邪外出，有时候来不及变成汗，就直接通过营分，通过鼻子出血的方式达到衄解的效果，这种情况下，用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外，所以我们把这种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。因此在临床上，过去有的医生，就用鼻子放血的方法，刺鼻粘膜内迎香放血的方法，来治疗感冒发烧，治疗头疼身疼，这是有效的。

当然我们前几次课，也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候，如果吃了桂枝汤，邪气没有解除，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”我们也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎穴呢，我们那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒发热。

关于伤寒衄解，我们还提到了一种情况，就是伤寒日久出现鼻衄。

当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血。

但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，这时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走不通，那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止了，发热也退了，这叫以汗代衄。

这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系，当然我补充了一条，如果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解，高热不退的话，恐怕不是衄解的问题，这恐怕是，表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行的时候，不要把它当作伤寒衄解来对待，而把它看成是病情发生了新的变化，是热迫营血，应当用凉血止血的药来治疗。

上次课我们的主要内容就复习完了。

这样的话，我们讲了麻黄汤的适应证，也讲了麻黄汤的使用禁忌证，下面我们就看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对，因为下面要讲的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里，说是伤寒兼证更合适一些。

我们就看伤寒兼证的治疗。

伤寒兼证的第一个方证，我们讲义的第32页的第31条，“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这个条文读起来似曾相识，我们前面谈到“太阳病，项背强几几，反汗恶风者，桂枝加葛根汤主之。”和这个条文差什么呢，一个是汗出，一个是无汗。有汗出的，当时我们怎么讲他的病机呢，那是风邪在经，太阳经气不利，现在是无汗，恶风寒。我前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的，当风则恶，无风则缓的。我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到深居密室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。但是在伤寒论中，恶风和恶寒常常用起来不是严格的。

在这一条，第31条，应当写恶寒，他就写了一个恶风，所以我们这里，就可以把恶风当作恶寒的互词，仲景恶风、恶寒这两个词，分得不太严格，中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。

对第31条来说，是寒邪在经，太阳经气不利，所以和桂枝加葛根汤的适应证正好相对应。

对偶统一在方剂上，在证候上，对偶统一的思维规律是《伤寒论》的特色之一，就表证来说，有偏于风寒的中风、伤寒，有偏于风热的温病、风温，那是对偶统一。就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中风证；无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证，也是对偶统一。都是表证，一个偏于风阳邪气，一个偏于阴寒邪气，是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一个治疗风邪在经，太阳经气不利，另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。

我们现在提这么一个问题，风邪在经，太阳经气不利的，张仲景用桂枝加葛根汤来治疗。现在寒邪在经，太阳经气不利，按照我们一般的思维规律，是不是要用麻黄汤加葛根来治疗啊？按照我的水平肯定会这样做啊。用麻黄汤发汗散寒，加一味葛根疏通经脉，袪除经脉中的邪气，肯定会这样做。

张仲景用的葛根汤，是不是麻黄汤加葛根组成的呢？我们现在看看葛根汤的药物组成，它有葛根，有麻黄，有桂枝，接着往下看怎么没有杏仁啊，麻黄汤有杏仁啊，它却有生姜、甘草，更有意思的是它有芍药，还有大枣，这不是桂枝汤为底方吗？又加了一味葛根，是桂枝加葛根汤，但毕竟是寒邪在表，所以必须用麻黄。它是桂枝加葛根汤，再加麻黄所组成的，而不是麻黄汤加葛根。

这样就使我们深入思考这样的一个病证，仲景为什么不用麻黄汤加葛根，而用桂枝汤加葛根，再加麻黄呢？

这是因为凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此是在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作底方，而用了养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经，当然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义。

可见仲景在治疗邪在经脉，经脉拘挛不柔和，用药是多么谨慎小心。

看葛根汤方后这段话，“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升。”为什么要先煮呢，也是要减少它的辛温燥烈，容易伤阴耗阳的副作用。“减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。”因此，上述的方药剂量，是三次治疗量，“覆取微似汗”，仍然要盖被子，保温发汗。“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。”他这就说了，以后我的方子的后面，就不多说了，所以其他的方子，都按照桂枝汤方后那种调养方法，那种饮食禁忌的方法来处理，可见桂枝汤后的那段护理和饮食禁忌是具有普遍指导意义的。

这是葛根汤的第一个适应证。

葛根这个药，是一个疏通经脉很好的药。

好些年前，一位领导同志有高血压，有动脉硬化，尤其表现了颈项部肌肉拘紧不柔和，后头部脖子总是难受。他找了一个老中医，这个老中医给他用的就是葛根汤，葛根用的量很多。领导同志拿了这个方子之后，他的治病要通过他的保健医生，就给他的保健医生看。这个保健医生是个西医学习中医的大夫，这个保健医生看完之后，说首长葛根这个药，有升阳发表的作用，您还有高血压，不适合用这张方子。首长一看，我找的一个很著名的医生开的这张方子，我的保健医生说不适合，不适合就不吃吧，放在一边了。

过了两天，这个首长实在觉得后脖梗子难受，碰上这个老中医，说我给你开的方子吃了没有？首长又不好意思说保健医生不给吃，说我吃了，你的脖子就应当软，怎么还是这个梗梗的。后来首长想了想，既然他是很有名气的老中医，吃了试试看，结果吃了一天，两天，三天，脖子逐渐逐渐变软了，后头部逐渐逐渐不痛了，一量血压不仅没有升高，还和原来的相比，反而降得正常了。好，他就吃了大概七付药，症状缓解了很多。他就找他的保健医生，二话不说，你再给我量量血压怎么样，一量血压，首长的血压怎么正常了？他说我告诉你，我吃的就是你不让我吃的那张方子。他说，不对呀，这个方子里面有升阳发表的药物，怎么能够使你的血压降下来。这个西医的思路认为升阳发表就是升高血压，把这两个概念给混淆起来了。后来这个保健医生，非常虚心的找这个老中医讨教，葛根这个药呢，有很好的疏通经脉的作用，特别是通阳明经的经脉，通太阳经的经脉，都有很好的作用。

这个人就进一步研究葛根的成分，发现它有扩张血管、改善微循环呀，再后来有人把葛根的提取物做了片剂，这就是今天，我们今天市场上的愈风宁心片。愈风宁心片做为一个药的话，它广泛应用于动脉硬化，用于心脑血管病，用于血管病引起的耳鸣、耳聋，应用很广泛。

可是一旦它做成一个单味药，应用于临床的话，许多人就没有明显的疗效。什么人有疗效呢？只有后脖梗子特别拘紧不柔和的人，有高血压、有动脉硬化，有耳鸣、耳聋，又伴有后项部拘紧不柔和，用上愈风宁心片有效，如果后脖梗子没有症状，你用愈风宁心片，治高血压，治动脉硬化、耳鸣耳聋没有效果，可见还是需要辨证。

我们国家两年一次科学院院士的会，我们也有些院士是国外的，像李政道就在美国工作，开院士会的时候，他每次都来。三年前，一次院士会，美国国籍的中国科学院院士黎念之先生，他是世界化学界的一个学科领头人，他这个化学物的提取是非常领先的，他想用这种方法，来中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。来到中国以后，在开院士会期间，通过一个人找到了我，和我谈了一天的话，说我用这种最先进的，最现代化的提取方法来研究中药，有没有发展前途？

我说中药是一个多种成分的复合体，一味中药就是这样，更何况一个方剂，它的成分就非常非常复杂。1958年，中国大陆，痢疾流行，非常厉害。中药治疗痢疾，黄连是一味非常有效的药物。可是黄连这个药，它的生产周期需要六年，一时全国黄连脱销，国务院就提出来，要从其他的植物中提取黄连的有效成分。很快就有人研究出了从三棵针这种植物中提取小檗碱，就是我们今天所说的黄连素。黄连当时用于临床，年年末，59年一年，60年这一年疗效极好，对治疗痢疾疗效很好，因此有关部门受到国务院的表彰。可是从61年以后，再用黄连素治疗痢疾，没有效了。这些痢疾杆菌产生了耐药，对黄连素耐药的菌株，再用黄连来治疗仍然有效。

我们国家好些单位联合攻关用了好多年，从青蒿中提取了青蒿素，进一步研究它的分子结构，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，这是一个单品，也是一个新药。有一项科研成果是“青蒿素抗疟原虫的研究”获得了国家的科技奖。大概是三年还是四年后，我也记不清楚，又有人有一项科研成果获得了奖，后面那个成果的名字是什么呢？“抗青蒿素原虫的研究”，也就是说，第一项科研成果是青蒿素原虫的研究，几年后，又有一项成果，抗青蒿素疟原虫的研究。我没有把话说颠倒吧，也就是说，青蒿素到临床上没有几年，疟原虫就产生了耐药，而且耐青蒿素的这些疟原虫对已知的抗疟药都耐药，但是再用青蒿煮水，又有效。

我讲了这两个例子，我接着又说了一个例子。

有一年我到一个农药厂去采访，那个农药厂生产杀苍蝇，杀蚊子的药。结果我在厂里的招待所里被一个蚊子叮了之后，肿得大，后来留下的痕迹三年、四年，十几年了还看得到。当时我就给他们的厂长说，我说厂长啊，你们农药厂，是专门生产杀苍蝇、杀蚊子药的，居然在厂区我被蚊子叮了，还这么大，这么痒，这么痛，我是没有经历过的事情。

他说郝老师，不瞒您说，我们厂刚投产五年之内，方圆二十里路没有苍蝇和蚊子，够厉害的吧，可是五年之后，我们厂区居然有了苍蝇，有了蚊子，而且这个蚊子个子特别大，苍蝇个子特别大。这个蚊子要叮人一口，这个包啊就别想一年下去。果然，我这包就留了好几年，痕迹现在还有呀。为什么？蚊子对这种药耐药，耐药以后，那就是毒蚊子。

不是有人报道吗，有个人被毒蛇叮了一口，他非常紧张，被毒蛇咬了会要命的，结果他自己没事，回头找那条蛇，那条蛇一翻肚死了，怎么回事？这个人本身长期在氢氰酸这种工厂里工作，他慢性的接触，如呼吸啊，他血液里的毒比毒蛇的毒还要厉害。

我讲完这几件事情之后，黎念之院士明白了，他说中药之所以几千年以来不被淘汰，就是因为他是复合成分，你把它提纯了，当时效果可能很好，但是它很快就会被淘汰，就像打拳一样。黎念之教授的例子举得非常生动，你总是这一招，对方就防住你了，如果是无招无式，迷宗拳无招无式，对方很难防，单味中药就是一个复合成分，多味中药组成的复方，那更是复合的成分，这种复杂性，我们现代的科技还研究不了，就连我们世界上化学界的学科领头人黎念之教授，他对一个复方的成分在研究上，他都感到非常头痛。

他听完我的这一段解说之后，回去完全放弃了用他的最先进的提纯手段研究中药的计划。今年春天他又来了，又是一次科学院院士的会，他这次来主要是找我看病，不再提用那种方法，研究中药的事情了。

所以葛根这个药，如果你去辨证用的话，那有很好的疗效，如果你把它作为单独的扩张血管药去使用，许多人就没有疗效。我们说中药制成的这种新药，在应用上也仍然需要结合辨证论治，把辨证论治作为前提。

现在我们看葛根汤的第二个适应证，第32条，“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”我们讲麻黄汤的时候，提到“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”已经把太阳和阳明合病是怎么回事讲清楚了，所以这一条我们一看就知道，太阳与阳明合病，太阳病是太阳风寒表证，阳明病是阳明经脉被寒邪所伤的阳明经表证，二阳的经表同时受寒，现在出现了“必自下利”，必自下利是怎么回事？是寒邪直入胃肠吗？如果是寒邪直入胃肠，我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了，实际上这不是寒邪直入胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常的表现。

对这种里气失常，我们遇到了多次。前面我们遇到的桂枝汤适应证的干呕，麻黄汤适应证的呕逆，还有，不大便，头痛有热，如果小便清长的，知不在里，仍在表也。有不大便，里气升降失常的表现，可以有干呕，可以有呕逆，可以有不大便，可以有下利。

所以这个“必自下利”这个阳明病，显然不是阳明里实，这个时候怎么办？自下利是阳明里气升降失调的表现，它提示了什么问题呢，提示了阳明的阳气抗邪于表，占据了优势，因此也就提示了阳明表证，阳明经表证偏重。这段话大家再琢磨琢磨，太阳阳明合病兼有喘而胸满的，肺气不利，提示了太阳表邪偏重。太阳阳明合病，合并有自下利的，提示了胃肠里气升降失调，提示了阳明经表邪气偏重，所以这时候不再用麻黄汤，而用葛根汤来治疗。葛根这个药，本身就是一个走阳明经的药，用葛根汤来治疗。

接着往下看，33条，“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”，这个“但呕”里气升降失调，里气上逆的