郝万山讲伤寒论10～19-第14章

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治疗。

接着往下看，33条，“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”，这个“但呕”里气升降失调，里气上逆的就是呕，里气下降的就是利，或者利或者呕，病机都是一样的，都是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常，这时候用葛根汤解二阳经表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止呕。

为什么下利的不加药，有呕吐的要加一个半夏？当然原方里还有一个生姜。这是因为葛根也有升阳止泻的作用，所以二阳经表受邪，里气升降紊乱出现自下利的，直接用葛根汤，不用加药。不下利，但呕者，那是胃气的上逆比较明显，方子里原有生姜，再加半夏，这就是葛根加半夏汤。

我们学完这段之后，要注意几个方证之间的雷同。

首先是葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方，都有项背强几几，都有恶风寒，只不过一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤；一个是无汗的，我们用葛根汤来治疗。这是注意这两个方子的鉴别。

第二个要注意的是，葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的区别。太阳与阳明合病，喘而胸满的用麻黄汤；太阳与阳明合病，自下利的用葛根汤。所以我们不能把葛根汤看作是麻黄汤的加减方，我们只能说是伤寒兼证。

伤寒兼证的第一个方证，是葛根汤证和葛根加半夏汤证，我们就谈完了。

下面我们看第二个方证，大青龙汤证。

大青龙汤的适应证在《伤寒论》中见于第38条和39条。

先看第38条，“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”这里的厥逆就是指手足厥冷，《伤寒论》中的厥逆，作为一种症状，就是指手脚发凉，手足厥冷。这里的筋惕肉瞤，惕是动的意思，瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动，《说文解字》，“瞤，目动也”，就是眼睑跳动。在这里，“筋惕肉瞤”，引申为全身肌肉的不自主的跳动，“此为逆也”，逆者，错也，误也。你看这条有两个逆，前面的厥逆是手脚发凉，后面的“此为逆也”，逆是错的意思，误的意思。这是38条。

39条，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。”我们为什么把这两条联合起来看呢，就是这两条的开头，太阳中风，脉浮紧，中风应当浮缓吗，它却是脉浮紧，39条原文的开头，“伤寒脉浮缓”伤寒应当脉浮紧，它却是脉浮缓。怎么解释这个问题，历来是伤寒学者争论的一个焦点。明代的方有执，他根据《伤寒例》中的话，根据孙思邈所说的话，提出了这样的观点，《伤寒例》说过这样的话，“风则伤卫，寒则伤营”，孙思邈对这一段话，又进一步加以引申发挥，到了方有执呢，则说风则伤卫，是桂枝汤证；寒则伤营，是麻黄汤证；风寒同伤营卫是大青龙汤证。

也就是说，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙。”这是后世医家把这话都习惯了，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙，”成了顺口溜了，意思是说，风为阳邪，卫为阳气，同气相求，风邪容易伤卫阳；寒为阴邪，营为阴气，同气相求，寒邪容易伤营；如果既有风伤卫的表现，这就是风寒同伤营卫，也就是大青龙汤的适应证。

如果用这个观点来解释38条和39条开头的那段话，太阳中风是风伤卫，脉浮紧是寒伤营，39条伤寒是寒伤营，脉浮缓是风伤卫，似乎是天衣无缝，恰如其分。而且方有执打乱了《伤寒论》原书太阳病上中下三篇的原文次序，他把所有的风伤卫和桂枝汤，以及桂枝汤的加减方相关的这些方证，叫做太阳上篇；把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒有关的方证，归纳为一篇叫做太阳中篇；把和大青龙相关的这些方证，归纳为一篇叫做太阳下篇，所以方有执不仅把风伤卫、寒伤营，风寒同病大青龙这种学术观点明确地提出来，而且用这种观点重新整理，划分太阳病三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学说。方有执倡导于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群学者跟着支持这种学派。

可是我们今天来看，这种说法和临床实际，是不是相符合。

我们在讲太阳中风证的时候，我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也伤营。

对太阳伤寒来说，我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，怎么能不伤卫阳呢？寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫阳导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使气血涩滞，经脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒既伤卫阳，也伤营阴，因此我们今天不再提倡“风伤卫，寒伤营”的这个学说了。

那我们怎么解释38条、39条的伤寒脉浮缓，中风脉浮紧的呢？我们刘老师是这么说的，说第38条太阳中风，你把这中风看成是伤寒的互词。我们也不说是张仲景写错了，或者是别人抄错了，它就是这样子，你就不要去纠缠它是中风还是伤寒了，看成是伤寒的互词就可以了。互词，中风是伤寒，伤寒是中风，这就是互词，你就把它看成是伤寒就行了，重点是看它的症状表现，“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出”，这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，所以它就是伤寒。下面一个最关键的症状，“不汗出而烦躁”，不汗出是寒邪闭表的特征，烦躁是寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心。所以“不汗出而烦躁”的，这个“而”是表因果的，和麻黄汤证的那个“无汗而喘”的而意思是一样的，因为不汗出才导致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心，才出现了烦躁。

所以，大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热在什么地方？如果热在胃的话会出现口渴，现在它没有提口渴的事情，热不在胃；热在肺的话它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。

应该说热弥散在体内，还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话，主要是郁热扰心，所以热弥散在体内。

这正像一个房间，把门窗紧闭着，房间有许多人，甚至还开头暖气，温度就会逐渐逐渐升高，你说人个热在什么地方？整个房间都是热的，这种情况怎么降温呢？开窗户通风。所以不汗出而烦躁，阳气郁在体内化热，热邪弥散周身，所以治疗这种热只能是发汗，用大青龙汤来治疗。

大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，麻黄用了六两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候，寒邪闭郁比较严重，不重用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热，所以要加石膏。

我在这里顺便要说，汉代一两等于多少克？等于15。625克，汉代的一两等于现在的15。625克，汉代的一斤等于现在的250克，怎么知道的，看文物啊。我们北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权，那是张仲景在世的时候，当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权，按照当时的权的系列，它应当是重12斤，我们今天拿了一约，除以12，等于250克，所以汉代的一斤就是250克，汉代的斤和两的进位是16进制，16两等于斤，所以它的一两等于15。625克，我们为了换算方便，就是汉代的一两是15克。

对大青龙汤来说，它的剂量是几次的治疗量呢？我们看服法，“煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗”，是三次治疗量，吃了一次以后，出了汗，后面的药就不要吃了，这样的话，麻黄用了六两，一次的量是多少呢？30克，麻黄一次的量是30克，桂枝用了二两，一次的量是10克，甘草二两，一次的量是10克，杏仁40枚，我上午说了10枚杏仁大约是4克，现在40枚大约是16克，16除以3，5克的杏仁，生姜3两，一次15克，一次治疗量是15克，大枣10枚，这是三次量，一次量大概是枚吧，“石膏如鸡子大”。

我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大，有的大的鸡蛋有60克左右，汉代没有杂交鸡，鸡蛋都是那小小的笨蛋，苯鸡的蛋，土鸡的蛋，在台湾叫土鸡，在我们大陆叫笨鸡，笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小，一个也就30克左右，所以这里的石膏用的量并不大，大一块儿石膏，也就是三四十克吧，分三次来吃，那一次就10克左右，石膏用的量不多，麻黄的量远远大于石膏的量，所以它是以寒邪闭郁肌表为主，寒大于热，加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗；轻用石膏，兼清里热，这是它的特点，治疗不汗出而烦躁。

我们看大青龙汤方后这段话，“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，内诸药，去滓，取微似汗。”即使这样大剂量的麻黄，也还是要求“取微似汗”，是发汗的一个基本要求。“汗出多者，温粉扑之。”如果出的汗太多的话，用温粉扑在身上止汗。

温粉是什么东西？首先我们谈“粉”是什么东西。

西汉刘熙有一本书叫《释名》，他怎么解释这个粉字呢？“粉，分也，研米使分散也”。这个粉字，本身就是米字多了一个分字，本身就是米字多了一个分字，就是把米研散了，分开了，这就叫粉，这就是粉字的意义。所以明朝的梅膺祚，著有一个《字汇》，他说，“粉，米细末”。但是我研究《伤寒论》文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代的著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》里的字怎么讲，我去查《新华字典》，那绝对是不准确的。所以我们，你看我过去引过《说文》，就是《说文解字》，是东汉许慎的，我引过《方言》，《方言》是西汉杨雄的，我这里引《释名》，是西汉刘熙的，都是引汉代或以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字汇》，虽然解释得很好，“粉，米细末”，这是明代梅膺祚的《字汇》，但是我不以它为据，我以西汉刘熙的《释名》为依据，所以这个粉字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说的，《说文解字》是东汉许慎的，他说“粉，所以傅面者也。”他写完这句话之后，我们确实感到了莫名其妙，“傅”和“敷”是一个意思，就是外敷的“敷”。粉，用之来敷面，往脸上抹，很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注，“小俆曰古敷面亦用米粉”，这就清楚了用的是米粉。古代没有什么化妆品，为了漂亮拿米面往脸上抹，我们看完许慎的这句话，很容易这么理解，接着段玉裁引了小俆，就是宋朝初年的俆铉校《说文》，俆锴作传中的俆锴，叫小俆，段玉裁引的是小俆的话，说古敷面亦用米粉，这是小俆的话，段玉裁接着说了，“许所云面者”，许慎所说的面，“凡外曰面”，这我们就明白了，许慎说的敷面不是指的敷脸，面是指体表，就是说古代有这样的习惯，用米粉抹在体表起爽身止汗的作用，有这样的习惯，还有没有书证呢？有，《后汉书》和《三国志》都有“华佗传”，“华佗传”就有这样的话，说“体有不适”，身体有不舒服的时候，“起作一禽之戏”，华佗不是倡导“五禽戏”吗，身体不舒服，起作一禽之戏，“怡而汗出”，心情非常轻松的，非常愉快的出了汗，“因以着粉”，然后呢在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢？炒热的米粉。你想想，这是一个寒邪闭表，阳郁化热的证候，用了辛温发汗的药以后，出了大量的汗，你这时候怕出汗太多，古代又没有输液的技术，出汗太多，或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊，那个时候怎么办呢，得止汗呢，汗出不止，古人就想到了用炒热的米粉敷在体表，把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉，冰凉的米粉，本来是寒邪闭表，刚出了一身的热汗，冰凉的米粉一抹，冰凉的米粉就把余寒给闭住了，所以他用炒热的米粉，想的非常周到。

接着往下看，“一服汗者，停后服”，只要吃了一次药就出了汗了，后面一定不要再吃了。“若复服”，如果要再吃的话，“汗多亡阳”，出汗太多就会亡阳，《伤寒论》的“亡”字就是伤的意思，和我们现在所说的在中医基础中学的“亡阳”的含义不一样。《伤寒论》中的“亡”，就是失的意思，亡羊补牢，就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是指阳气的丢失，阳气的损失。所以阳气损伤以后，“遂虚”“恶风”，是表阳不足，温煦失司的表现。“烦躁不得眠”不是热扰心神所造成的，而是真阳虚衰，弱阳和盛阴勉强相争，争而不胜的一种表现。严格的说，这里的烦躁指的是肢体躁动不宁，这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争，因为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，它战胜不阴寒邪气，争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的那个休克前期的躁动，我们在座的有的在临床上干了好多年，休克前期，血压下降，人就会躁动不安，像肝昏迷早期的躁动，像肺心脑病昏迷的躁动，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，多属于阴盛则躁的范畴，甚至发展到撮空理线，循衣摸床。你问他在找什么，他不自知，不能回答你的问话。

大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说，“阴盛则躁，阳胜则烦”，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热盛就烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了这种肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚。

大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，在临床上应用的时候，一定要得汗后止服，如果说出了一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间以后呢，又出现了发热、烦躁，即使这样，你也不要再用。如果再用，就会有不良的后果。

不良的后果是什么？

我们休息以后接着讲。

第17讲伤寒兼证（2）

我们上次课的最后，谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方子，一旦吃了第一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的反复也不要再用。

我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。

他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那时候个体行医总是要出诊嘛，出诊