郝万山讲伤寒论10～19-第4章
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实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况，你看那个肺结核的病人，在用结核药的时候，首次用药，要联合用药，加倍用，为什么？如果你用单味的一种抗结核药，用量又不够，常常能够激惹，使这个结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的，多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止结核的播散。
还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫，最常见的是蛔虫，过去家长一看孩子经常肚子痛，随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药，给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成了蛔虫团性肠梗阻；上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹证的发生，然后送到当地的医院治疗。
我大学毕业实习的时候，有几个月在河北的一个县医院，在外科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术，有一次在手术台上，我们都作为旁观者看手术，打开这个小肠之后，从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫，夹出来上百条，夹到那卵圆盆里，都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候，只听到后面咣当一声，我们一个同学看到这么多蛔虫，就晕过去摔倒了，所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象？多蛔虫，你用上这么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行，药轻病重，由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是什么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳胆经的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，用过针刺以后，调动了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤，这个时候，你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。
我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。我们今天治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人，我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后，我们经常用三棱针放血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？
足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，你既然和督脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24条，讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见，配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。
下面我们看第42条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病，没有具体说中风，也没有具体说伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证，只要表证没有解除。可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢？如果是完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42条。这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表的时候即使是无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而统统的用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的，表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒，为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂，它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
下面我们看第57条，“伤寒发汗已解”，这是个太阳伤寒表实证，发了汗以后，风寒表实证已经解除了，“半日许复烦”，过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事，又出现了烦热，又出现了发热，这显然是余邪未尽，又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除，这个时候怎么治疗？看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表，“可更发汗”，那就可以再发汗。这个时候的发汗，就不能够用麻黄汤了，只适合用桂枝汤，因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻黄汤了。所以第57条，符合我们这里所说的哪一个内容呢？第4个。
表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。
我们接着往下看原文，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病，可是为什么又提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当先解表后攻里。为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中，是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下走，你用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候，用泻下药的过程中正气趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，它一定要求先解表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”，“逆”者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就是错的。这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢，这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应证，就是我们这里所说的第3个，表证兼里实，先解表，宜桂枝汤，第44条。
下面我们看第56条，“伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。“若头痛者，必衄。”是另外一个自己作注的句子，是个自注句。伤寒是一个外感病，这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热，即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。阳明里实，燥热阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡所发潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热。阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。里气升降失调在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？
因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。
好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，我们接着讲。
第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44条以后就读到56条，中间有一条原文我们没有读，就是第45条，现在回头来看看45条。
讲义的第18页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”，这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复”当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”，这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45条，就属于我们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。
56条我们刚才谈过了，下面我们看第15条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。
第15条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。
以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前5条都概括了，这前5条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。至于第6条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要谈到的第53条和第54条。
先看53条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”53条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。
营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。
这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营卫的效果。
接着我们看54条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，也没有说中风，也没有�
