郝万山讲伤寒论10～19-第6章
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我们综合17条、19条，提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。所以《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，它说：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃，阴盛以亡”是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。
因此我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。我们临床上，桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。
上面我们谈到了桂枝汤的使用禁忌证。桂枝汤的适应证是讲它可用，桂枝汤的禁忌证是讲它不可用。
同样在《伤寒论》中也谈到了桂枝汤的加减应用，底下的兼证就是桂枝汤的加减应用。
我们加减应用先看第一张方子，讲义的第21页，第14条，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”我想我们同学过去读《伤寒论》的时候，按照传统的读法，应当是读为项背强｛shushu｝，而且这个字呢是没有勾，把这个字写成没勾的字，把它读｛shushu｝，这是怎么来的，它对不对？
应当说在汉字里，不存在没有勾的这个字。大家看经、史、子、集的各个门类的文献，从来没有出现过没勾的这个字。把它读｛shu｝是怎么来的呢？主要是成无已在写《注解伤寒论》的时候，他引用了《说文解字》中的一段话，《说文解字》有这样一个字，类似于“几”，他写的是篆字，这个字读｛shu｝，《说文解字》说“短尾鸟也。”是个短尾巴的鸟，然后成无已就根据《说文解字》这个说法加以附会了，他说这个短尾巴的鸟，并不是指品种，而是小鸟羽毛未丰。小鸟羽毛未丰，鸟有什么特性啊，鸟总是想飞的，所以它要练习飞，练习飞呢，就摇着翅膀，晃着脖子，他说，太阳病颈项拘紧不舒服的这个人总是愿意晃着脖子，就像那羽毛未丰的小鸟，练习飞又飞不起来的那种，展着翅膀，晃着脖子的那种样子，所以成无已就用来解释这个字。
到了清代有一个医学家姓程的，说有勾的是“几”，没有勾的是“shu”。从这个医家说完这句话之后，一直到今天，我们在写《金匮要略》里的“身体强几几然”和《伤寒论》的“项背强几几”，都把勾给去掉了。过去出版社都是用铅字来排版，没有这个字啊，就把几字的勾拿小刀去掉了，然后排字。现在在电脑里造这个字也很难。实际上汉字没有这个字，这个字读｛shu｝，改成楷书，它也是有勾的，因为尽管它是短尾巴鸟，它也有尾巴。
在《说文解字》里，这个字“∩”读什么啊？这就是茶几的“几”，改成楷书以后呢，茶几的“几”也是有勾的。所以清代的那位程先生，说没有勾的是“shu”字，是不对的。我刚才说过，不管尾巴长尾巴短，都还是有尾巴的，要改成楷书呢，它也应当是有勾的，所以几也有勾，它也有勾，只是在汉字中，这个｛shu｝字没有当作一个单独的字存在，它只是作为一个字的部件，没有作为一个单独的字来存在。因此这句话的“项背强几几”，这个字应当写作什么呢？
应当写成有勾的这个“几”字。你怎么知道的啊？我亲自看了赵开美的《翻刻宋版伤寒论》。《翻刻宋版伤寒论》是模拟的宋版原貌，每页几行，每行几个字，每个字的字形特征，他都是照着原样临摹的，那个字就是明明有勾的，是有勾的字。《金匮要略》的“身体强几几然”也是有勾的。所以这个字应当改成有勾的这个“几”字。
这是我们先正字形，而不应当出现没勾的、在汉字里不存在的这个字。这是正字形，然后我们就要正字音了，它不应当读｛shushu｝，不应当做短尾巴鸟来讲，因为这个字是通假字，通什么呢？通“掔掔”。这两个字在古代读｛jinjin｝，我们今天读它是｛qianqian｝，一声之转，读｛jinjin｝，它和这个“紧”字读音是一样的。
你凭什么说“几几”通“掔掔”呢？我们的依据主要是《说文解字》。
《说文解字》引用了《诗经》的一句话，“赤舄（xi）几几”，这句话是在《说文解字》的一处引的，在另一处引这句话的时候它就写成“赤舄掔掔”。在同一本书城，引用《诗经》的同一句话，一处写成“几几”，一处写成“掔掔”。这个“舄”是什么呢？复底鞋，就是那个双层底的鞋，是贵族的鞋，那个鞋的前面有一个装饰品，拿个带子系上，在我们舞台上可能还看得到这种东西。红色的复层底的鞋前面系的那个装饰品，是系的非常紧的，也就是说有一处《说文解字》在引《诗经》的话写成“几几”，另一处引《诗经》的同一句话写成“掔掔”，所以我们说“几几”通“掔掔”。
既然相通的话，我们这里就要读项背强掔掔。如果我们把这两个字改成今天的“紧”字的话，就是项背拘紧不柔和，这不是一个非常通俗的话嘛？所以按照成无已的注解，再加上清代那位程先生的注解，把勾去掉弄得这个字简直是谁都不懂，所以我们正本清源，给它恢复原来的样子，就是写成“几几”，读“紧紧”。
“项背强几几”就是项背部肌肉拘紧不柔和，项背部肌肉拘紧、疼痛、不柔和的一种感觉。所以在《金匮要略》的“身体强几几然”就是全身的肌肉都紧张，都拘紧不柔和。
太阳病本身有头项强痛，头痛、后项部拘紧不柔和，“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和，这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛。什么样的邪气使项背部的肌肉拘紧呢？寒邪。如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的，所以他用了个“反”。就是说和通常见到的寒邪不一样，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风。
当风则恶，无风则缓，是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上只用桂枝汤的话，只能解肌袪风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根。
这就是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的，这是它的治法。
葛根这味药在这张方子里有三个作用。
第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量。我们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大，所以要想用桂枝汤发汗，必须喝热粥盖被子来助药力。现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，我们就不用再喝热粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。
葛根的第二个作用是疏通经脉，袪除经脉中的邪气，葛根这个药，它的地面部分就是葛藤，可以爬得很远，它是藤本植物。我们一看到藤本植物，我们就想到人体的经络，所有的藤本植物几乎都有疏通经络的作用。一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到疏通经络的效果。
有一天我在家，有一个西医搞营养的大夫上我家玩，我正在那儿咂核桃吃，他说郝老师这个核桃有什么作用？我信口一说，补脑益肾。他说你凭什么说它是补脑啊？我说你看看表面多像大脑啊，所以它就补脑。他说你凭什么说它是益肾呢？我说你看砸开以后成两半，这边一块像左肾，这边一块像右肾，所以它补肾。我本来是说着玩的，他就觉得这更可笑了，他说你们中医的理论就这样吗。
我说就这样，你说它有什么功效？他说这个它的营养成分是含有大量的脑磷脂和卵磷脂。我说卵磷脂和脑磷脂是干什么用的？他说是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物质。我说那它有什么作用？对啊，补脑益肾。可是我们西医大夫通过很复杂的实验和研究才得出的一个结论，你们中医大夫怎么一看外观就知道啊？我说这就是大自然的造化，外观的雷同和内存的素质就有相关联的地方。那天他正好带着他儿子，我说这孩子，一看就是你的孩子，不用做DNA的检测，他长得像啊，这就是大自然的造化。所以我们一旦看到这类的藤本植物，我们就会想到就有疏通经络的作用。
就此又想到了另外一个事情，1996年，我们学校派我去韩国暻圆大学做交换教授，学校同时还给我派一个翻译。翻译比我大十岁，我站着讲课，他也站起来，我坐下，他也坐下。我特别不好意思。
翻译比咱小一点，有时候就心安理得，比我大十岁，我的老前辈，是不好意思。我们在那里合作了一个星期，他说郝老师，我想回北京。我说你怎么在这里呆不住了？他说我在这里一宿一宿睡不着觉。
我心想，我也不好意思说出来，想家？这么大年龄想家？我说为什么睡不着啊，他说我夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一个小时才睡着，刚睡着，又有尿，又去撒，所以我就一宿一宿睡不着觉，照这样下去，我可不能在这工作了。我说怎么来这儿刚一个礼拜，你就肾阳虚，阳不摄阴。后来我转念一想，不可能是这个样子。第二天我就观察他吃饭，早晨，韩国呀，我们在那个医院的食堂吃饭，一大碗米饭，没有多少菜，就是那个辣白菜，早晨，那个老师饭量比我大多了，一大碗米饭，中午又是一大碗米饭，晚上又是一大碗米饭。我呢，不习惯这么吃，早上，面包、牛奶在宿舍吃；中午到食堂吃点米饭，但是我尽可能多吃菜；晚上在宿舍里煮面条，煮方便饺子。我说我明白了，为什么你夜尿频，你一天三大碗米饭，你知道吗，吃稻米尿（sui）多，烧稻草灰多。他说吃稻米怎么会尿多呢。我说稻米在水田里长着，它不腐烂，天生的抗水，所以你一天吃三大碗米饭，就得利尿。你看中药的利尿药，哪个不是生长在沼泽潮湿的地方啊，因为它天生的练就了抗水的能力，当我们人体不能抗水，水多余的时候，你就吃那些长在水里能够耐水的植物，它就有利水的作用。鲫鱼汤为什么是治疗肝硬化腹水的一个偏方，煮鲫鱼汤喝呀，鲫鱼在水里头，抗水，它不烂掉，它活得好好的，它就抗水，它就能利尿。
所以我常常说，大自然化育千姿百态的生命世界，也化育了我们最高等的生物人类，给我们人类，给动物提供了生命延续的必须条件，饮食、阳光、雨露、空气，同时也给我们健康的失调提供了植物、动物，矿物这种药物。这些天然的动物、植物和矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同，它们就各有偏性。我们人类健康失调以后，正是利用大自然给我们提供的这些具有偏性的植物、动物和矿物来纠正身体的健康的失调，这种偏性，这就是大自然的恩赐。而我们中医学就是研究和利用大自然的恩赐来调整我们健康失调的一种学问。这就是我们怎么利用大自然给我们的恩赐。
所以当我们看到葛根这个药在地面长着长的藤本的时候，我们知道葛根一定是疏通经络的。
葛根在桂枝加葛根汤中还有一个作用，那就是升津液，起阴气，滋润经脉。升津液，它把津液提起来；起阴气，你看这葛根在山上长着，山上多旱啊，下的雨也都流走了，它可以穿山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养它长的枝条，所以说它升津液、起阴气，来滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的这种病证，都有津液不能滋润的因素，所以在治疗经脉拘挛这种证候的时候，要特别注意保护津液，当然能够用滋润经脉的药就更好了，所以葛根在这个方子里头还有滋润经脉的作用。对缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候，它有特殊的作用。
桂枝加葛根汤中，葛根这个药是非常重要的。离开这个药，没有任何一个药能代替它的作用。
好，我们这节课就讲到这，至于桂枝加葛根汤的临床应用，我们休息一会儿再讲。
第13讲桂枝汤的加减应用（2）
我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例。我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证。桂枝加葛根汤的适应证主要是治疗风邪在经，太阳经气不利，它的临床表现是太阳病项背强几几，反汗出、恶风这样一个证候。由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼，项强，一直连及后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三，一是助桂枝汤解肌袪风，解表，这样就增强了桂枝汤的发汗力量，所以服桂枝加葛根汤的时候就不用喝热稀粥了，当然还要盖被子保温；葛根的第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；葛根的第三个作用是升津液、起阴气来滋润经脉，因为凡是经脉拘挛的证候，都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛这种证候的时候，一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。
这张方子，我们看它的药物组成和煎服方法。
打开讲义第22页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄。原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物，这个方子是没有麻黄的。“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，为什么先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫？因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性，当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。在今天也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有严重，所以今天和其它的药一块儿煮。“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量，“温服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗，“不需啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量，由于加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。“余如桂枝法将息及禁忌”，剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样，你看，桂枝汤法，余如桂枝法，就是像桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的、服药的方法，一般具有普遍的意义。在这里可以体现到，喝桂枝加葛根汤的时候，药后的护理方法，就像桂枝汤方后那样。“将息”是什么意思？将者养也，将就是养的意思，息就是休息，“将息”就是养息，就是调养，像桂枝汤方后那样进行调养，还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当�
