郝万山讲伤寒论10～19-第7章

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


竟也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当而把正气调向体内。你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足，降低了人体的抗邪能力。所以在患表证期间，要对这些饮食要进行禁忌。

桂枝加葛根汤，是由桂枝加葛根所组成的，我们今天在临床上用它治什么病呢？首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，当然这种病临床上不太多见。

我记得可能是1984年，我带着我们82级的同学在怀柔中医院实习。

一天晚上11点多，到病房实习的同学回到宿舍里，我已经睡觉了，把我叫起来，“老师，今天下午病房新收了个病人，现在病情很重，院长希望你去看看。”我把衣服穿好就又到病房去了，我大体了解了他的病情，这个病人从上午开始又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，把她送到医院，我们同学在门诊就给她做按摩。这一按摩呢，这边不痉挛了，又往这边歪，然后就把院长找去了，院长是神经内科的，是一个比较年轻的专家，做了神经系统的检查，怀疑她有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打一个问号，就收住院了。收住院以后，我们实习的同学对病人特别关心，一看她这么歪对脖子，又给她做按摩，一做按摩又往这边歪。反反复复歪来歪去的，后来医院在她入院以后，给她输上清开灵，没想到清开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛，项背部的肌肉也痉挛，然后同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了11点了，又发高烧，一试表到四十多度，这么痉挛着，眼睛也往上看。

院长年轻，也开始有点紧张。他说去叫郝老师吧，我不知道下午收了这么一个人。我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性。这个年龄得脑血栓的不多，她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、有怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，有头痛，但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，实际上是桂枝加葛根汤，把芍药的量给加重了，我主要是为了缓解肌肉痉挛，还有一些什么其它的药，当然桂枝汤的所有药我都用到了，其它的可能也加了什么鸡血藤呀，可能也用到了这些药，我现在记不太清楚。我说现在你就想办法把这药煮上，煮上就给她吃了，现在不是输的清开灵吗，我倒建议你把清开灵撤掉，因为她舌谈而不红，鼻流清涕，没有热像，清开灵就是安宫牛黄丸注射液而逐渐通过制剂的改造，改造而来的，它对于热证，痰热内阴的证候有效，它是安宫牛黄丸的一种注射液，所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，我觉得用药太凉了，我就建议把它撤掉。那院长一听，就把输液器给拔掉了。开完方子，我就回宿舍休息去了。第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了，这个病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就在那里呆着，脖子也不转，但是不抽了。我说你怎么样了？她看见我居然笑了，说大夫，吃了你的药，大概也就是30多分钟，40分钟左右，我那后背就像火烧的热，随后出了一身大汗，衬衣全湿了，背心都湿透了，脖子不抽筋了。我说脖子不抽筋了，你怎么还这样待着呀。她说我的脖子还疼。我说为什么疼呀。

她把那领子一打开，这一条皮下出血，这一条皮下出血，然后我从她那后领子一看，后面整个都是皮下出血。我说，这是怎么回事呀？她说您的学生昨天给我按摩按的。我们那个时候是二年级的学生，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，弄得皮下出血。

其实就这一付药，就吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解。后来又在医院住了三四天院，为什么再住这三四天？你得让她皮下出血消退、吸收几天，不能一退烧就让病人走。后来院长问我，郝老师，你看这病人出院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓，人家胳膊活动很好。我就说你就写病毒性感染性项肌痉挛吧。

所以它治疗病毒性感染性项肌痉挛可以说是立竿见影，效如桴鼓。

实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，也就见到了这么典型的一例，它很难遇到。我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑面前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。我们怎么用呢？我一般是这样，葛根30克，看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草6…10克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用，而且我们还观察到一个什么问题呢，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙加上10克，秦艽加上10克，气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又加上鸡血藤30克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。

桂枝汤加减举例的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。

原文第18条，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”这一条的断句，我的建议是“喘家”，逗点，而不是“喘家作”，逗点。“喘家作”那是喘病发作，喘病发作那不一定用桂枝汤。

“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢？

是医生给病人开的桂枝汤。“作”是一个谓语，这里把主语省掉了。

在《伤寒论》里经常说“作汤，作什么什么汤”，经常有这样的话，作桂枝汤是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤？因为病人新得了太阳中风。新得太阳中风叫“新感”，病人原来有多年的喘这叫“宿喘”，喘家就是平素有多年喘病的人，你看他哮喘都成专家了，这才叫做喘家，喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以这条讲的是新感引发宿喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘？这个老喘，喘了十几、二十年了，你能够立竿见影的有效吗？所以你必须治疗新感，治新感用桂枝汤。可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀，所以要加厚朴、杏子，比不加厚朴、杏子要好，为什么加厚朴、杏子佳呀？这样的一个新感引发宿喘的病人，你再给他用桂枝汤治疗的时候，加厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘，比不加厚朴、杏子要好，是这样一个意思。

这是加厚朴杏子汤的第一个适应证。

接着看第43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢，是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。肺气不利，你用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气，同时也能治这个新喘。所以它才说，“桂枝加厚朴杏子汤主之”。

所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的，主者，当也。主和当在古汉语音是接近的。我们现代汉语读起来，主和当声音完全没有关系，在古音里它的音是相近的，主就是当的意思，就是应当。这个证候，新感而导致新喘，风邪壅肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以它才说，最适当用桂枝加厚朴杏子汤，所以才说，桂枝加厚朴杏子汤主之。可见两条，第18条和第43条，它的症状不一样，新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子，比不加厚朴、杏子要好，所以说，加厚朴、杏子佳；而第43条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感，也可以治新喘，所以它说“主之”。可见仲景在用文字上是很严谨的。

应当说，桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用的不是太多。我们学校有个体育老师，这个体育老师的孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘。到了儿童医院后就说是肺炎，每一次去都说是肺炎，反复发作。儿童医院总是给清肺1号、清肺2号，那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来治。确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天她又发。

那个时候任应秋老师在世，我说请任老师看看吧。任老师一看，说你用的什么方子呢，我说用的儿童医院的清肺1号、清肺2号。他说清肺号、清肺2号由什么药物组成啊？我说麻杏石甘汤为基本方，加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。他说你看这孩子脸色这么淡白，舌像这么淡白，不能再用清热的药了，用桂枝加厚朴杏子汤。这个孩子就吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，说来也怪，从此，她的咳喘发烧没有再犯过了。这个给我很深刻的印象，所以当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征象，我们不一定就想到了那个麻杏石甘汤，我们要想到桂枝加厚朴杏子汤。

好，这是第二个加减方，桂枝加厚朴杏子汤。

在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤的适应证相鉴别。

下面看第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”。这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。有的同学可能会说，老师，出汗不是流出的水吗，造成伤阴、伤津我能理解，它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；如果这个病人平素是阳虚的话，汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”。什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。下面讲“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。

我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔来啊，把电话号码记一记。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人叫“冻拘挛儿”，有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊，所以这里的原文“四肢微急，难以屈伸”，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话，来阐述它的机理。后世有一句话说“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。

有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西桥，那些工人为了赶进度，真的是24小时施工啊，有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的工具把水泥杵实，那个东西很重的，我是拿不动的，这么一个工人他感冒了，那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。后来，这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动也出汗，那个东西拿不动了。施工队里的人说，你看都成这个样子了，真的是没劲了，你这个棒小伙子，那学校旁边有个中医学院国医堂，你到那里看看，正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活，现在别说拿那个东西，我连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的，我用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15克，让他煮的时间长一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克吧。这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。

下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。

“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”这是第21条。