中医诊断学-第12章
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2、痰饮：分痰证和饮证两类。
＇临床表现＇痰证，咳喘咯痰胸闷，脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩；喉中痰鸣，甚者神昏癫狂；肢体麻木，半身不遂，瘰疬气痿，痰核乳癖，喉中异物感；舌苔白腻或黄腻，脉滑等。
饮证；则见咳嗽气喘，胸闷，痰液清稀色白量多，喉中痰鸣，倚息不得平卧。甚则心悸，下肢浮肿，或脘痞腹胀，水声漉漉，食少纳呆；或胸胁胀闷作痛，咳喘引痛，舌苔白滑，脉弦。
＇证候分析＇痰饮表现多端，“诸般怪证皆属于痰”。临床有风痰，热痰，寒痰，湿痰，燥痰之分。痰阻于肺，宣降失常，肺气上逆，则咳喘，咯痰；气为痰阻，肺气不利则胸闷不舒。痰滞于胃，胃失和降，则脘痞纳呆；胃气上逆则恶心呕吐痰涎；痰阻清阳，则头晕目眩。若痰迷心窍，心神受蒙，则神昏癫狂；痰随气逆，则喉中痰鸣。痰阻经络，则肢体麻木，甚则半身不遂：痰结皮下肌肉，凝聚成块；在颈可见瘰疬；在肢体可见痰核；在乳房可见乳癖；在咽多发梅核气。苔腻多主痰，白腻为湿痰，黄腻为热痰，脉滑为痰之征。
饮证多停于肺、胃肠、胸胁等部位，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮之分。饮停于肺，肺气上逆，则咳喘胸闷；饮为阴邪，质地稀薄，故痰液清稀色白量多；饮阻气逆而不降，故喉中痰鸣，喘息不能平卧。本病多反复，病久心阳亦伤，水饮凌心而见心悸；阴虚水湿下注，则下肢浮肢；饮停胃肠，气机不畅，故脘痞腹胀，胃中有振水声；水饮在肠，肠间有漉漉水鸣声。水饮内停，胃气上逆则泛吐清水，饮停胸胁，气机受阻，故胸胁胀闷不舒作痛；饮邪阻肺，肺气上逆，故咳嗽气喘，并有牵引疼痛感。饮为阴邪，故苔白滑；脉弦主饮，为水饮病常见的脉象。
复 习 思 考 题
1、气虚证、气陷证、气滞证及气逆证各有何临床表现？如何来分析这些证候？
2、血虚证、血瘀证、血热证的概念是什么？各有何临床表现？这些证候是怎样产生的？
3、什么叫气血同病？有哪些类型？
4、气滞血瘀证、气血两虚证、气虚血瘀证、气不摄血证的临床表现是什么？并阐述各证的病因病机。
5、气不摄血与血热妄行所引起的出血有何不同？
6、气随血脱证的概念是什么？有何特点？为什么说它是危重证候？
7、津液不足的临床特点是什么？如何分析这些证候？
8、阳水与阴水有什么不同的临床表现？其各自证候产生的机理是什么？
9、痰和饮可以引起那些临床表现？怎样分析这些证候？
第三节 脏腑辨证
目 的 要 的
1、熟悉脏腑辨证的概念和临床意义，并能运用这一方法进行辨证。
2、掌握各脏腑证候的临床特点及基本病理分析。
3、注态各相似证候的鉴别。
4、熟悉脏腑兼证的临床表现和病理分析。
主 要 内 容
1、脏腑辨证的概念：根据脏腑的生理功能、病理变化，对疾病证候进行分析归纳，借以推究病机，判断病位，疾病性质以及正邪盛衰的辨证方法。
2、临床意义：是辩证体系的核心，各科临证的诊断基础。
3、脏腑辨证证候：三个部分，有脏病辩证，腑病辨证，脏腑兼病辨证。其中以脏病辨证为最重要。总共涉及证候58个。
一、心与小肠病辨证
心病证候：虚证有气、血、阴、阳不足；实证有气火痰郁、寒凝、瘀血等。
心病症状：以神志症、精神异常、心悸、失眠、多梦、健忘、烦躁、谵语及面色、舌象和血脉表现为常见。
小肠证候：虚证有小肠虚寒（脾阳虚）；实证有小肠实热，小肠气痈（寒滞肝脉）证。
小肠病症状；以小肠的分清泌浊失常为主，表现为二便异常。
（一） 心气虚、心阳虚与心阳暴脱
＇临床表现＇其三证既有相同的特点，又有不同表现应注意鉴别。
相同点：有二点，一是神志症的心悸怔忡；二是气虚症的胸闷气短、自汗，活动后加重。
不同点：三证分述如下：
心气虚：以气虚症状为主，主要表现面色、舌象和脉象变化。面、舌色淡，脉虚。
心阳虚：气虚症状明显加重，同时出现虚寒表现。有畏寒肢冷、心痛，面色 白或晦暗，舌质淡苔白滑，脉微细。
心阳暴脱：气虚症状极重，虚寒象突出，且神志异常亦重。突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷，舌淡紫青滑，脉微欲绝。
＇证候分桥＇盖心气虚、心阳虚和心阳暴脱证以心气虚、心脏全身机能衰退为病理基础；进一步发展为心阳虚，出现虚寒象；进而虚脱亡阳则为暴脱证，为审证要点。
气虚，宗气不足，神无所主，则表现一派心气虚症，如心悸、气短、胸闷，动则尤盛等。
气虚血运无力，濡养不足，则有血虚不荣症，面、舌色淡，脉虚无力。
气虚及阳，失却温煦功能，故现虚寒象，如畏寒肢冷等；阳虚寒凝，气血郁滞，心脉痹阻，故有心痛证，脉道不充，则微细。
阳气暴脱，阴津无依，则冷汗肢厥；宗气大泄，血脉瘀滞，心神失养，是以亡阳诸证具在。
总之，其病理可概括为气虚阳衰，血运不足，神失所养基本过程。
（二） 心血虚与心阴虚
＇临床表现＇上二证以心悸怔忡、失眠多梦为其共症。
不同症状：心血虚有血虚症，如眩晕健忘，面、唇、舌色淡，脉细弱等。心阴虚必兼有虚热象，如五心烦热、潮热盗汗、两颜红赤、舌红少津、脉细数。
＇证候分析＇其阴血不足病因，一是先天或后天生成不足；一是损伤太过，如失血、热病、七情等因。
血属阴，心阴心血不足，心神失养，故有神动不宁诸症，见心悸怔忡，失眠多梦等。
心血虚证，重在血的濡养不足，不能上荣，故见血虚症。
心阴虚证，重在滋润减弱，阴虚阳亢，内生虚热，故有一派阴虚内热象。
在病理关系上，血虚渐进致阴虚，所以二证鉴别要点，是有无虚热证。虚而无热象，为心血虚；虚而有热象，为心阴虚。
（三） 心火亢盛
＇临床表现＇此证三个特点，一是热扰心神症，心胸烦热，夜不能寐，甚狂躁谵语；二是火热津亏症，面赤口渴，溲赤便干，舌尖红绛，或口舌生疮，腐烂疼痛，脉数有力；三是热迫血妄行，致各种出血或气滞血壅，肌肤疮疡等。
＇证候分析＇心火生成其因有三，或为外感，六气化火；或为内伤七情所致；或为肥甘厚味饮食所伤。
心火亢盛，重点在舌、脉、神志之方面审证，其性质属实热证。
火热内炽，上炎扰及心神，是有心神不宁等症；热能伤津，故有一派热盛津亏里热象。心主血脉，热壅血络，或迫血妄行而吐血、衄血；或血热壅滞脉络，肌肤疮疡，红肿热痛。
＇证候鉴别＇心火亢盛与心阴虚证。
二证均有心神不宁一般心病症状，并有热象。其鉴别要点，心火亢盛属实证，心阴虚属虚证。
（四） 心脉痹阻
＇临床表现＇主症为“痛”和“悸”，即心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。又因病因不同，而有以下四个分证，
瘀血内阻：典型针刺痛，舌有瘀血征，其色紫暗，瘀点，瘀斑，脉细涩。
痰浊停聚：以闷痛为特点，全身症状重浊体胖身重困倦，痰多，苔白腻，脉沉滑。
阴寒凝滞：以寒痛为主，突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。
气机郁滞：胀痛，发作与情志密切相关，舌淡红，苔薄白，脉弦。
＇证候分析＇本证多在正虚基础上，由瘀血、痰凝、寒滞、气郁而发病，故性质属本虚标实的虚实挟杂证。
正气已虚，阳气不足，血运失常，故心神失养，则心悸怔忡。因虚致实，可使血瘀不行、痰浊内聚、阴寒凝滞、气郁不畅等病理变化，以致心脉痹阻，不通作痛。其疼痛沿心经循行部位发作，是诊断要点。
心脉痹阻的四个分证病理常相互影响，混杂出现，表现为，气滞血瘀、气郁痰凝，气滞血瘀痰阻、寒凝气滞血瘀等，其中以痰瘀交阻为多见。
（五） 痰迷心窍
＇临床表现＇具有二个特点：一是心神失常症，意识模糊，语言不清，甚则昏不识人，二是浊痰内阻症，面色晦滞，脘闷呕恶，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉滑，上述表现属痰厥证。此外，常见痰迷心窍，特殊可表现为癫、痈发作：
癫症：精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，举止失常。
痫证：突然仆地，不省人事，口吐痰涎、喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐，口中如作猪羊叫声，醒后一如常人。
＇证候分析＇本证病因多由湿浊酿痰，或气滞肝郁，生痰为病。
辨证要点：神志失常，喉间痰鸣，苔白腻。主要病理为湿浊、肝郁生痰，痰涎闭阻心窍。
痰厥证，为痰湿中阻，清阳不升，浊阴上泛．胃气和降失常，上蒙清窍所致。
癫证，为肝失疏泄，气郁生痰，痰随气升，上蒙心窍所致。
痫证，为痰浊内忧心经，适逢肝风内盛，风挟痰浊上升，蒙闭心窍所致。风盛则动，故有明显肝风内动症。
（六） 痰火扰心
外感痰火扰心证：以高热、痰盛、神志不清为特点。具体症，见有发热气阻，面红目赤，淡黄稠，喉间痰鸣，狂燥谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。
内伤痰火扰心，轻证以心烦失阳为主，痰多胸闷，头晕目眩；重证，语言错乱，哭笑无常，打人毁物，狂躁妄动，不避亲疏，此为狂病。
＇证候分析＇本证重在心神失常，面以痰、火轻重分外感和内伤两型。
外感火热邪气，入里灼炼津液面为痰，痰火内扰，故见本证。火势内盛，则为发热，面红目赤，机能亢奋而见呼吸气粗；热盛伤津，则痰黄稠；痰火交结，上忧心神，则神失所主而失常。
内伤气郁，久致生痰，痰郁化火，痰火内扰心神，则可发病。轻者心烦失眠，清阳受阻，头晕目眩，胸闷多痰，重者痰火互结，气机逆乱，心神失常，故为狂病。
＇证候鉴别＇痰火扰心与心火亢盛证、痰迷心窍证，三者均以神志症为主证。具体表现：
心火亢盛证，以火热痰为主，痰症轻浅，故神志症轻而以热症突出。
痰火忧心与痰迷心窍二证，均有痰闭心窍，有明显心神错乱表现，但前者其性属阳，临床多“动”；后者其性属阴，临床多“静”。
（七） 小肠实热
＇临床表现＇本证以心火上炎和下移小肠，使津亏小便异常为特点。
心火上炎症：心烦口渴，口舌生疮，舌红苔黄，脉数。
小肠热症：小便赤涩，尿道灼痛，或尿血。
＇证候分析＇本证由心与小肠邪热上下移熏所致。
心火下移小肠，失于分清泌浊，故小便短赤热痛，甚灼伤血络而尿血。
心火上炎，伤津扰神，故心烦口渴，口舌生疮，舌红苔黄，脉数。
二、肺与大肠病辨证
肺病证候：有虚、实不同。虚证为气、阴不足；实证多为风寒燥热侵袭，痰浊内积犯肺。
肺病症状：以呼吸系症的咳嗽、声音、气息及痰浊之症为主，症状多表现于口、鼻、咽喉皮毛等部位。
大肠病证候：虚证有阳虚、津亏；实证有湿热下注。
大肠病症状：大便异常。
（一） 肺气虚
＇临床表现＇以呼吸系症和气虚（含阳虚）症为主。呼吸系症，咳喘无力，气短声怯；气虚症，神疲乏力，面色 白，畏寒自汗，易患感冒；舌淡苔白，脉虚无力。诸症动则尤甚。
＇证候分析＇本证辨证要点是以一般全身气虚不足为基础症，以咳喘无力为特点。
气虚原因一为久病耗气，二是生化不足。肺主气，司呼吸。肺虚则一身之气衰，神失所养，音不能彰，汗不能固，身不得温，鼓脉无力，故见诸症。动则气耗，故益甚。气不卫外，故易反复感冒。
（二） 肺阴虚
＇临床表现＇本证以津亏内燥和虚热症为主。具体表现为呼吸系症，干咳痰少而粘，或痰中带血，津亏症，形体消瘦，口燥咽干，声音嘶哑，虚热症，五心烦热，盗汗，颧红，舌红少津，脉细数。
＇证候分析＇肺阴不足证，多由劳损，久咳及热病后期发展而成。
临床以肺阴虚内燥症及阴虚内热症为要点。其病机可概括为，肺阴津不足，肺失清肃滋润，使气机上逆，故为干咳，痰少而粘特点；津亏不能上承，濡润不足，故有官窍干燥诸症；阴虚不能制阳，虚热内生，则见一派虚火内扰症，若热伤肺络，则咳痰带血。
（三） 风寒束肺
＇临床表现＇本证以咳嗽，痰稀白为主证，兼见发热微恶风寒，无汗，苔薄白，脉浮紧等风寒表证症状。
＇证候分析＇风寒袭表，内舍犯肺为本证病因。风寒束肺，津液遇寒既而为痰，气道受阻，使肺失宣降，故咳嗽痰稀白；风寒束表，故兼风寒表证。
＇证候鉴别＇风寒束肺与风寒表证，两者病因相同，均由外感风寒邪气引起，但病理变化不尽相同，故临床表现症状有别。
风寒束肺：邪由表而入，病变重点在肺，故以咳嗽为主症，兼有轻微表证。
风寒表证，邪气在表为主，故以风寒表实为重点，以恶寒发热为主，兼有轻微或不兼风寒犯肺症状。
（四） 寒邪客肺
＇临床表现＇呼吸系主症为咳喘，痰稀白，伴见实寒象，形寒肢冷，舌淡苔白，脉迟缓。
＇证候分析＇本证多以突然发作咳喘气急，且寒象明显为要点。
寒邪客肺，阳气郁遏，气逆则咳喘；失于温煦则形寒；寒凝气血阻滞，则舌淡苔白，脉迟而缓。
＇证候鉴别＇寒邪客肺与风寒束肺。
寒邪客肺与风寒束肺共症，咳痰稀白。
不同点：寒邪客肺其症状较重，咳兼喘，伴实寒象；风寒束肺其症较轻，兼风寒表证。此外，前者病程长，后者病程短。
寒邪客肺与饮停于肺证鉴别：
共症，咳嗽，痰稀白。
不同点：寒邪客肺，痰少；病史呈急性发作；性质属实证。钦停于肺，痰多呈泡沫稀水样；呈慢性反复发作病史；性质属本虚标实证。
（五） 痰湿阻肺
＇临床表现＇以咳嗽、痰多质粘色白易咳为要点。胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑。
＇证候分析＇本证病理基础是素体脾肺气虚，湿聚痰盛，每因感受寒湿而引起急性发作。临床虽可见单独外感实证，急性发作，但以慢性病为多见。
急性病，以寒湿袭肺，肺不布津，水湿停聚为痰湿。邪阻气道，肺失宣降为主要病理机转。
慢性病，以脾肺气虚，湿聚生痰，痰湿上渍，阻塞肺系所致。
＇证候鉴别＇痰湿阻肺与饮停于肺证。
临床表现均有咳喘，痰色白，胸闷痰鸣症。不同点在于前者痰质稀，后者质稠粘。痰病性质均可表现本虚标实证，但痰湿阻肺尚可独见急性发作实证。
（六） 风热犯肺
＇临床表现＇以肺热咳嗽，痰黄稠和风热表证为要点。发热微恶风寒，鼻塞流黄稠浊涕，口干咽痛，舌尖红苔薄黄，脉浮数。
＇证候分析＇风热外袭，肺卫受病。风热灼伤，痰质稠黄，使肺失清肃，宣降失常，故为咳喘、鼻塞浊涕；邪犯肺卫，阳气郁遏，故见表
