中医诊断学-第16章
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一、六经病证
（一） 太阳病证
＇临床表现＇主脉主症，脉浮、头项强痛而恶寒。证型有二种：
太阳中风证：发热恶风，有汗，脉浮缓。
太阳伤寒证：发热恶寒，无汗，脉浮紧。
＇证候分析＇太阳病为正邪亢奋，交争肌表所致。
太阳中风主要病机，风邪伤卫，营卫失调所致。阳气浮越，则发热，营阴失守；则汗出，汗出肌腠疏松，故恶风。此属表虚证（与太阳伤寒表实相对而言）。
太阳伤寒主要病机：寒邪袭表，卫阳被束，营阴郁滞所致。寒邪伤阳则恶寒，阳气被郁则发热；寒为阴邪，凝涩营卫，故见诸痛；寒主收引，闭塞皮毛，故无汗；外寒内舍于肺，肺气失宣，故作喘；寒邪盛实，故脉紧。此证属太阳伤寒表实证。
（二） 阳明病证
＇临床表现＇阳明经证：身大热、汗大出、大渴引饮、面赤心烦、舌苔黄燥、脉洪大。
阳明腑证：日晡潮热、手足濈然汗出，脐腹部胀满疼痛、大便秘结，或腹中矢气频转，甚者谵语，狂乱，不得眠，舌苔黄厚干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。脉沉迟而实或滑数。
＇证候分析＇阳明经证主要病机，邪热弥漫全身，充斥阳明经脉，但尚未与肠中糟粕互结成燥屎，腑气尚通之证。
邪热内盛，则发热面赤；热盛津伤，故汗出口渴；热扰神志不宁，故心烦。舌、脉均为里实热之证。
阳明腑证主要病机，邪热传里，与肠中糟粕相搏，形成燥屎内结，腑气不行之证。
邪热传里，津液大伤，里热炽盛，故燥屎阻结于内而变生诸症；阳明经气旺于日晡，腑中实热，弥漫于经，则日晡潮热，手足濈然汗出，邪热与糟粕结而不通，充斥肠间，则脐腹部胀满疼痛，大便秘结；燥矢内结，结而不通，气从下失，故腹中矢气频转；邪热炽盛上蒸而熏灼心宫，则谵语，狂乱，不得眠；热盛而津劫故舌苔干燥，起芒刺，甚或焦黑燥裂；燥热内结于肠，脉道壅滞而邪热迫急，故脉沉迟而实，或滑数。
（三） 少阳病证
＇临床表现＇口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，苔白或薄黄，脉弦。
＇证候分析＇少阳位居半表半里，以口苦、咽干、目眩为提纲。少阳受病，邪热熏蒸，胆热上腾则口苦，津为热灼则咽干，少阳风火上腾则目眩；邪正相争，正胜则发热，邪胜则恶寒。正邪相争于表里之间则寒热往来，为少阳病特点之一。热郁少阳，经气不行，则胸胁苦满。胆病及肝，肝病气机不利而伤胃，胃失受纳与和降而嘿嘿不欲饮食，火热内郁，神志不安则心烦。肝胆受病，气机郁滞，其脉弦；津气凝聚故舌苔薄白，郁久化热则薄黄苔。
（四） 太阴病证
＇临床表现＇腹满而吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛，喜温喜按。舌苔腻，脉沉缓而弱。
＇证候分析＇寒邪伤之则阳虚气衰，脾胃升降失和，胃气不降则腹满呕吐；食不下，脾阳不振，脾湿失运，故腹痛，自利，喜温喜按。寒温不伤津液，则口不渴。苔白腻，脉象沉缓而弱为中焦虚寒，阳气衰弱，不能上荣于舌，不能内充于脉所致。
（五） 少阴病证
＇临床表现＇少阴病属全身虚寒证，可从阴化寒，也可从阳化热，因而临床有少阴寒化与少阴热化证之分。
少阴寒化证：无热恶寒，脉微细，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐；或脉微欲绝，反不恶寒，甚至面赤。
少阴热化证：心烦不得卧，口燥咽干，舌尖红赤，脉象细数。
＇证候分析＇少阴寒化证：多为阳气不足，病邪入内，从阴化寒，呈现全身性的虚寒征象。少阴阳气衰微，阴寒独盛，故无热恶寒。阳气虚衰则脉微细。阳虚不能温养四肢则四肢厥冷。阳气衰微，神气失养则但欲寐。阳虚内不能温运脾胃，故下利清谷，呕不能食，或食入即吐。阴寒极盛于下，将残阳格拒于上，表现为阳浮于上的面赤等“戴阳”假象。
少阴热化证：少阴病热化证是阴虚阳亢，从阳化热，阴液受灼，不能上承则口燥咽干；水亏不能上济，心火独亢则心烦不寐。舌红尖赤，脉细数为阴虚阳亢之征。
（六） 厥阴病证
＇临床表现＇消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。
＇证候分析＇厥阴病的主症，表现为上热下寒，厥阴为阴之尽，阳并于上则上热，阴并于下则下寒。上焦则津伤热扰，故见消渴，气上冲心，心中疼热；下郁肠间虚寒，故饥不欲食，食则吐蛔。
总之，凡是抗病力强，病势亢盛的为三阳病证；抗病力弱，病势虚弱的为三阴证。三阳病中太阳病在表，阳明病属里热实证，而少阳属半表半里证。三阴病中太阳病里虚寒证，少阴病属全身虚寒证，又有少阴寒化证与少阴热化证之分，而厥阴病又有上热下寒和厥热胜复的不同转机。
二、六经病证发病与传变规律
（一） 合 病
两经和两经以上的同时发病叫合病，如太阳伤寒病与阳明病同时出现，为“太阳阳明合病”，三阳经同病叫“三阳合病”等。
（二） 并 病
凡一经病末罢，又见它经证候的，称为并病。如太阳病，发汗不彻而见阳明病证，
叫太阳阳明并病，达与两经或两经以上同时发病者显然是不同的。
（三） 传变规律
1、传经：病邪从外侵入，逐渐向里传变，由一经证候转变为另一经证候，为“传经”。
影响传经因素，决定受邪轻重，正气强弱及治疗情况。
传经规律：
（1）循经传：按六经次序相传，太阳—→少阳—→阳明—→太阴—→少阴—→厥阴。
（2）越经传：不按循经传规律，膈一经或阴二经相传。如太阳—→阳明，越少阳：太阳—→太阴，越少阳、阳明。
（3）表里传：相为表里两经相传，太阳—→少阴，阳明—→太阴，少阳—→厥阴。
2、直中：凡病邪初起不从阳经传入，而径中阴经，表现出三阴经证候的为直中。
3、病转阳：里邪出表，由阴转阳的阴病转阳证，即三阴病转变为三阳证，为病转阳。
病转阳，预示正气末复，有向食之机。
复 习 思 考 题
1、六经与六经辨证的概念是什么？
2、太阳中风与太阳伤寒证临证如何鉴别？试述其机理。
3、阳明经、腑证病机有何不同？
4、少阳病证临床表现及病机如何？
5、太阴病脉证分析。
6、少阴病有几种证型？怎样鉴别？
7、厥阴病证特点是什么？
8、合病、并病、直中的概念？
9、何为传经？有几种方式？
10、何为病转阳？临床有何意义？
第六节 卫气营血辨证
目 的 要 的
1、了解卫气营血辩证的概念。
2、了解卫分证、气分证、营分证、血分证为主要脉证和证候分析。
3、了解卫气营血辨证的传变规律。
主 要 内 容
1、卫气营血辨证的概念：对温热性病邪侵袭人体，损伤卫、气、营、血所产生的病理过程的辨证方法，叫卫气营血辨证。
2、卫气营血辨证的意义：完善了对外感病的辩证方法，从而形成了对温病辨证的纲领。通过卫气营血辨证可以确定温病的病程、病位和传变的规律。
3、卫气营血辨证的证候：卫分证、气分证、营分证和血分证。
一、卫气营血病证
（一） 卫分病证
＇临床表现＇ 卫分证同温热病早期，病位在皮毛与肺，故为表证阶段。
主症：微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。以其症状不同，有邪在皮毛和邪在肺两种类型：
邪在皮毛：发热，微恶风寒，脉浮数或有咳嗽，咽痛，口渴等。
邪在肺：咳嗽少痰，或咯痰不爽，咽痛，微恶风寒，微发热。
＇证侯分析＇ 卫分证是外感温热邪气的表证阶段。温热为阳邪，故卫分证以伤津液为主，重点症状见有微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。
邪在皮毛病机，温热致病，故以发热为主。邪在皮毛，卫气受损，故见微恶风寒。邪在表故脉浮数。肺合皮毛，故同时见有咳嗽，咽痛等肺系症状。津伤则口褐。
邪在肺病机，温热伤肺，肺失清肃，故咳嗽咽痛明显。津伤，故少痰不爽。邪已重在肺，故发热恶风寒，表证不显。
（二） 气分病证
＇临床表现＇气分证是温热病里证阶段。
主症：不恶寒，但发热，舌红苔黄，脉数。
由于里热病位不同，可分以下五种类型：
温热在肺：兼见咳喘，胸病，咯吐黄稠痰。
热郁胸膈：兼见心烦懊憹，坐卧不安。
热入于胃：大热，大汗，大渴，脉洪大，心烦，舌苔黄燥。
热郁肝胆：干呕，口苦而渴，心烦少寐，胁痛，苔黄，脉弦数。
热追大肠：兼见胸痞，烦渴，下利，谵语。
＇证候分析＇气分证是邪已内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛，故见一派里实热证表现。但发热而不恶寒，舌红苔黄，脉洪。
（三） 营分病证
＇临床表现＇营分证是温热病邪内陷的深重阶段，以营阴受损和心神被扰病变为特点。
主症：舌质红绛，身热夜甚。
临床分以下两种类型：
热伤营阴：舌质红绛，身热夜甚，心烦不寐，口渴不甚，甚者斑疹隐隐，脉细数。
热入心包：神昏谵语。
＇证候分析＇营行脉中，内通于心，温热入营，故以营阴受损，心神被扰为特点。
热伤营阴病机：邪热入营，灼伤营阴，真阴被灼，故身热夜甚，口反不渴，舌质红绛，脉细数。若热窜血络，故见斑疹隐隐。
热入心包病机：营气通于心，心神被扰，轻者心烦不寐，重则神昏谵语。
（四） 血分病证
＇临床表现＇血分证候，是卫气营血病变的最后阶段，以耗血，动血，阴伤，动风为共症。临床有实热和虚热之分。
血分实热证：多由营分证候不解传来，亦有以气分移热直中血分而致的。病变偏重心、肝两经。临床症状以营分证加重，更见烦热躁扰、昏狂、谵语等。另见斑疹透露，色紫或黑，出血症见吐、衄、便、尿血等。舌质紫或深绛，脉细数，或兼有动风症状、抽搐、颈项强直、角弓反张、两目窜视、牙关紧急、脉弦数。
血分虚热证：多由实热证演变而来，或由营分证迁延而成。病变偏重于肝、肾两经。临床以肝肾水亏、阴津竭枯、虚风内动为重要表现，症状为持续低热、暮热早凉、五心烦热、热退无汗、口燥咽干、神倦耳聋、肢体干瘪、舌煤少津、脉虚细，或手足蠕动、瘈疭等。
＇证候分析＇血分证是温热病发展的最深重阶段。心主血，肝藏血，故邪热入于血分势必影响心肝两经；而移热久羁，以致耗伤真阴，病又累及于肾，所以血分证以心、肝、肾病变为主。临床表现除营分证候加重外，更以耗血动血、阴伤、动风和失水为突出特征。
血分实热证：热邪久羁血分，灼伤肝肾之阴，阴虚内热，故低热持续，或暮热朝凉，五心烦热，阴津被灼，不能上承，则口燥咽干、舌干少津；精亏不能上充，则耳聋失聪，神失所养故神倦；精血不足，肢体失养，故干瘦；脉道不充，故脉虚细，血虚筋脉失养，虚风内动，则手足蠕动、瘈疭。
血分虚热证：邪热入血，血热扰心，故躁扰发狂；血分热极，迫血妄行，故现出血诸症；热炽极甚，则昏谵、斑疹紫黑；血中热炽，故舌质深绛或紫；热伤阴血，故脉细数；热灼肝阴，肝风内动，故现诸风动之症。
二、卫气营血的传变规律
（一） 一般规律
卫，气，营，血依次相传。
（二） 特殊传变规律
1、起病无卫分证，而即出现气分证、营分证或血分证。
2、卫分证暂短，立即传入气分、营分或血分。
3、卫分证未解，而气分证已出现。
4、气分证未罢，营分证、血分证同时出现。
5、卫分证不经气分证，直入营血。
复 习 思 考 题
1、什么叫卫气营血辨证？
2、卫气营血各证候的临床表现及病机。
3、血分证分几个证型？临床如何认证和分析病机？
4、卫气管血证的传变规律。
5、怎样鉴别气分证与阳明腑实证的神昏谵语？
6、卫气管血证所病脏腑都是哪些？
第七节 三焦辨证
目 的 要 的
1、了解三焦辨证的概念。
2、了解上焦证、中焦证、下焦证主要脉证和证候分析。
3、了解三焦病证的传变规律。
主 要 内 容
1、三焦辨证的概念：对外感温热邪气侵袭人体，三焦所属脏腑病理的概括一种辨证方法。
2、三焦辩证的意义，三焦辨证不仅把外感温热性疾病分为三个不同证候，而且可区分为三个阶段病程，确定病位和认识其传变规律。
3、三焦证候：上焦证、中焦证、下焦证。
一、三焦辨证
（一） 上焦病证
＇临床表现＇表热症状，微恶风寒，身热自汗，口渴；或火热伤阴，不渴而咳，午后热甚；邪陷心包症状，舌謇肢厥，神昏谵语。脉数或两寸独大。
＇证候分析＇上焦病证，是温邪自口鼻而入，病在肺卫的表现。正邪交争于表，则有风热表证；温热内舍于肺，肺气化不利，故多兼肺系症状；火热伤阴，或可见于午后热甚，温邪在上焦卫分，故脉浮，两寸独大。
若上焦温热之邪径直入心包，则使心阳气内阻，而肢厥；热扰神明，则神昏谵语。
（二） 中焦病证
＇临床表现＇邪入中焦，主要以脾胃病证为主。可分为以下两种证型：
阳明燥热证：面红目赤，呼吸气粗，腹满便秘，口燥咽干，唇裂舌焦，苔黄焦黑，脉沉涩。
太阴湿热证：面色淡黄，头胀身重，胸闷不饥，身热不畅，小便不利，大便不爽溏泻，舌苔黄腻，脉细而濡数。
＇证候分析＇脾胃相表里，同属中焦，五行为土。但胃喜润而恶燥，属阳，故病多从阳而燥化，表现为热盛津亏内燥特点。
脾喜燥而恶湿，属阴，故病多从阴而温化，表现为阳虚阴盛，湿热中阻，气机不畅等特点。
（三） 下焦病证
＇临床表现＇全身阴虚内热症状：身热面赤，手足心热甚于手足背，口干舌燥，神倦耳聋，脉虚大。虚风内动症状：手足蠕动，或瘈疭，心中憺憺大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。
＇证候分析＇温病后期，邪入下焦，重在伤肝肾之阴。温邪伤津，真阴亏损，虚火内热，故有一派阴虚内热之症。水亏火旺，筋脉失于濡润，故虚风内动，变生诸症。
二、三焦病证传变
（一） 传变规律
1、顺传：温热病邪从上焦证发病，依次为中焦证和下焦证。
2、逆传：温热病邪发于上焦，不入中焦，直陷心包。
3、其他传变：
（1）病自上焦而愈，不再下传。
（2）病自上焦，不经中焦而直入下焦。
（3）起病即为中焦太阴病证，或直接为厥阴病证。
（4）上焦转入中焦，经入肝肾。
（5）两焦互见或三焦弥漫。
（二） 传变因素
取决于病邪性质和正气强弱。
阴虚体质，正气偏盛，或邪气偏盛，则病多从燥化，为阳明燥化证，入下焦则为肝肾阴虚证。
阳虚体质�
