中医诊断学-第17章
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取决于病邪性质和正气强弱。
阴虚体质，正气偏盛，或邪气偏盛，则病多从燥化，为阳明燥化证，入下焦则为肝肾阴虚证。
阳虚体质，正气不足，邪气偏寒，则病入中焦多寒湿，为太阴湿化证，入下焦，既可伤阴，又可伤阳。
（三） 传变意义
1、表示为三个不同病程：上焦证为湿病初期；中焦证为温病极期，下焦证为温病末期。
2、预示病情轻重，顺传多佳，逆传多属病证较重。
复 习 思 考 题
1、三焦证候各有何特点？病机如何？
2、中焦证为何有燥化和湿化不同？
3、三焦辨证与六经辨证有何联系？
4、三焦传变规律如何？为什么？临床有什么意义？
＇附2＇ 辩证的思维与分析
辨证，是中医学的基本理论——解剖、生理、病理等和临床治疗学的有机结合体。如果说，现代医学非有明确诊断（即确定病名）不能正确治疗，那么，中医学则是不明辨证（即确定证候），就无从施治。因此，辨证犹如轴心，是理论和实践相结合的枢纽。
为了能正确掌握和熟练运用辨证学，现仅就辨证的思维与分析方法介绍如下。
一、辨证的一般认识
辨，是辨别区分；证，是论证确认。就是运用中医的基本理论，对临床四诊所获得的一系列尚未系统的症状、体征以及其他有关资料，加以归纳、分析、总结，从中找出它们之间的内在必然联系性，即所谓“证候”或称“证型”。证侯是对临床四诊资料的高度理性概括，因此，具有指导论治（也是唯一的）的重要意义。
由于中医学的漫长发展道路，历代医家创建了许多辩证方法。目前，应用较为普通的有“八纲辨证”，这是最基本的辨证方法。“脏腑辨证”，是诸般辨证的核心，应用最广泛的一种辨证方法，因此，是最重要的辨证方法。“气血津液辨证”，是一种主要做为辅助其他辨证的一种辨证方法。“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”，是主要针对外感寒邪和温热邪气所引起的一类疾病的辨证方法。再有“病因辨证”、“经络辨证”等。这些辨证方法各有其不同特点，运用中常常相互补充完善，不能截然分开。如何运用好这些辨证方法，还有一个临床思维与分析的艺术。
二、辨证的几种思维与分析方法
临床上，疾病表现并不象书本理论那样条理，常是错综复杂的。面对若多的临床资料有时却无从下手，不知从哪个症状分析才好，也不知该怎样使用各种辨证方法。实际，辩证也和处理其他一切事物一样，都有一个如何入门的问题。既然入了门，也就不难发现其疾病发生和发展变化的规律了。
（一）正证法
首先叙述与症状表现有联系的脏腑、气血津液、邪气性质等相关的生理，从中引出病理异常应出现的临床变化，最后总结证候。
正证法，适用于症状产生于直接或间接病理结果，临床表现症状虽多，但病证比较单一，病理变化并不太复杂的病症。
正证法公式：
①生理阐述＋②病理分析＝③证候结论
举例：头痛
临床表现：头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，遗精早泄，舌红，脉沉细无力。
辨证：①脑为髓海，其主在肾，②肾虚则髓不上荣，故头脑空痛，眩晕耳鸣。①腰为肾府，②肾虚不能主骨，故腰膝无力。②肾虚则精关不固，改造精早泄。舌红，脉细无力，③均属肾阴虚之证头痛（标有圆圈的数字与公式中一致，以便对照，下同）。
从上面的辩证分析来看，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，都是产生于肾主骨髓和肾主骨失常的病理结果；而遗精早泄，则是肾虚不固的直接病理影响，再结合舌、脉情况，就不难确定本证头痛为肾阴亏损了。
这种辨证分析方法论理层次清楚，对每一个具体临床表现都有透彻分析，是临床应用较为普遍的一种方法。
（二）反证法（假设法）
对临床表现中的某个（或几个）只用正证法难以圆满解释的症状（疑似症状），提出有鉴别意义的证候假设，故又称“假设法”。并罗列出这一假设证候的必要症状、体征作为依据，如果四诊所得资料难以提供使假设证候成立的必要依据，那么，这种假设证候肯定是错误的。经过这样一次、二次对错误证候结论的筛选剔除，最后便可确定出能对临床表现做出恰当地病理解释的正确证候。
反证法，适用于大多数症状可用正证法，但少数（一个或几个）症状因常见于其他证候之中，以致病情复杂干扰难辩的病证。
反证法公式：
①假设证候＋②假设证候依据及否定＝③正确证候结论。
举例：虚劳
临床表现：面色萎黄，形体消瘦，四肢倦怠，少气懒言，食后脘腹胀满，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。
辨证：据上症分析，脘腹胀满，时便溏，虽属脾虚之症，但每又多见于肝脾不调证候之中。①设本证确系肝病及脾，②必有肝气郁结症状同见，诸如胸胁胀满，烦躁易怒，叹息等。今虽有胀满，时便溏，但余症缺如，兼观它症及舌脉，可知非肝脾不调，而是③脾气虚弱证无疑。脾虚不运，故食后胀满，大便溏薄。脾为后天之本，气血生化不足，故有少气懒盲，倦怠，消瘦，面色萎黄，舌淡，脉缓弱。
上病例，脘腹胀满，时便溏薄，既可见于脾气不足证，又可见于肝脾不调证候中，而且脾病又多从肝病而传，故是辨证中首先要认准的疑似症，辨别清楚后，余下症状病理单纯，而随之可解。
可见，这种辨证方法的关键是“疑似症”的分析，而要做到认证准确，则必须四诊合参，才不致一叶障目，判断片面。
直入法公式：
①病理分析＋②病理分析＋③……＝④证候结论
举例：水肿
临床表现，身肿，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。
辩证：①由于中阳不足，气不化水，致水邪泛滥，故身肿，按之凹陷而不起。②脾阳不振，运化无力，故脘腹胀满，纳呆使溏。②脾虚则气不华色，阳不卫外，故面色萎黄，神倦肢冷。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌淡，苔白滑，脉沉缓。④是脾虚水聚，阳气不运之征。
上面的辨证分析，虽然几处提到脾的功能失常，但均未阐述脾气的生理作用，而对病理变化却解释明了。这种辨证方法虽然主要用以较为简单的病证，但在各种辨证方法中，直入法常作为基本形式被广泛地应用。
（四）突破主症法
主症，一般来说都是患者就诊的主要原因，是疾病表现于外的主要症状或体征。因此，在辨证时能抓住主症，往往可辨一明二，达到事半功倍的效果，不必一一去辨，避免眉毛胡子一把抓，主次不分，难以归结出证候。突破主症法如能运用恰到好处，辨证既能简明扼要，又能主宾分明。
这种方法适用于主症明显，兼症不多，在病理变化中从属于主症，既使不加考究也无损整个疾病论治的病证。
突破主证法公式：
①辨主症为主＋②辨兼症为辅＝②证候
举例：肝昏迷
临床表现：晚期肝硬变，腹水严重，昏迷不醒，脉虚大无根或沉微欲绝。
辩证，肝病日久，消耗阴液，以致虚火上越，肝失滋养，肝阳上亢，消窍不利；血分瘀热，殃之心神，以致昏迷。脉虚大无根或沉微欲绝，皆为虚脱危象。
肝昏迷病的临床表现是较复杂的，但在上病例中，并未罗列更多症状，而是重在对昏迷症的辨证，实际对一些兼症，如腹水等并未加辨证。然而，观整个辨证过程，虽简而明，重点突出。
（五）先入为主法（倒叙法）
辨证一开始就归结证候，然后逐一加以分析症状，为先入为主法。因为结论在前，分析在后，所以也称“倒叙法”。
病情复杂，涉及脏腑较多的病证，不容易很快归结出正确证候，所以不宜用先入为主法。
先入为主法公式：
①证候＋②分析症状＝③证候
举例：风温
临床表现，身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聋，脉象虚大。
辨证：①此为下焦真阴欲遏，邪少虚多之候。②温病易损阴液，热邪久羁，每多深入下焦，劫炼肝肾之阴，故温病后期多易出现本证。
身热面赤，乃阴精亏损，虚热内扰的表现，应与热邪亢盛所致者区别。手足心热甚于手足背，乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥、神倦、耳聋等，③亦系阴液亏虚的见证。
这种辨证方法，特点是证候明朗，但分析必须层层深入，才能笼而不统。因此，需统观四诊，有较强的极括能力，不易为初学者掌握。
（六）概括法
对临床表现的症状，不作逐个分析，面是用病机概括之，同时证候亦寓其中。由于辨证语言简练，所以门诊记载病案和杂志报道中常运用这种方法。
概括法公式：
①概括病机＋②概括病机＋……＝③证候
举例：黄疽
临床表现：两胁刺痛，胃脘闷胀，泛恶，厌油，食欲不振，口苦，头晕，皮肤瘙痒，夜寐不安，小便短赤，大便不爽。一身面目皆黄，黄如桔皮色，神倦形瘦，舌苔薄白，语言有力，寸口不热，脉象沉滑。
辨证：湿热中阻，瘀血发黄，久病自虚。
上病例中，临床表现很复杂，但辨证只用了三言两语，便概括无遗，证在其中了。这种方法难度较大，要有一定的辨证基本功才能总结得好。
三、结 语
要善于整理临床资料。通过四诊所搜集到的各种资料，对于辨证来说都是宝贵的，但并非一切都能有用于辨证，更不是一切都必须于辨证。关健是从中挑选出有用于辨证的依据，井将它们归纳，去伪存真，加以分门别类，这样就会使思维有所头绪。比如症见乏力，面色萎黄，又见腹胀，便溏，心悸，健忘。可归纳为：
心血虚症：心悸，健忘。
脾气虚症
失于健运：腹胀，便溏。
生化不足：乏力，面色萎黄。
辨证所需资料如已足够，其他均可舍弃。
确定主要辨证方法。辩证方法有多种，如八纲辨证、脏腑辨证……等等。但具体到每一个病证，一般只需一二个就够了，而且应有一个是为主的。这就需要根据对全病证的大体分析和辨证方法的不同适用范围、特点，选用某一辨证为主，某一辩证为辅了。
先辨主症，后辨兼症，这是一般规律。本文所举的六种思维方法在实际运用时又常掺杂补充。
还要强调一点，四诊合参是辨证必不可少的原则，既使脉症有所从舍，也必须在其前提下才能运用得恰当。一个好的辨证，需要有扎实的基本理论为指导，通过反复熟练才能做到。只求字句斟酌，忽视理论研究，或只求一般认证，不做细致的辨析，势必漂浮不实，即或取得一些疗效，也恐怕要知其然不知其所以然，很难进一步总结提高。
第五章 诊断与病案
目 的 要 的
1、熟悉四诊的综合运用和辨证的灵活运用。
2、了解病案书写的重要意义。
3、掌握病案书写的内容和要求，以及病案书写的格式。
主 要 内 容
1、四诊、八纲等辨证的结合运用及辨证要点。
2、病案书写的重要意义。
3、中医病案的特点、内容和要求。
4、病案整理方法及书写格式。
第一节 四诊与辨证的运用
目 的 要 的
1、了解辨证要点。
2、熟悉四诊、八纲等辨证的结合运用。
主 要 内 容
1、辨证要点。
2、八纲与其他辨证方法的运用。
3、外感病与杂病的辨证。
一、辨证要点
（一） 四诊详细而准确，是辨证的基础
辨证是以症状为依据的，而症状则来源于四诊。所以，熟练而正确地运用好四诊，才能得到详细而准确的疾病症状，使辨证具有科学性。
（二） 围绕主要症状进行辨证
主症，即能反映疾病本质的主要症状，可能是一个症状，也可能是几个症状。如果能抓住主症，便可以主症为中心，结合其他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，立法处方，从而获得显著的疗效。
（三） 从病变发展过程中辨证
疾病的过程，是一个不断变化的过程，虽然同是一种疾病，根据人体的差异和条件的不同而有不同的变化。辨证必须善于从变化中去识别。应细查起病原因，治疗经过，效果如何，审察目前疾病的病机如何？推断今后疾病的趋势如何？总之，在辨证过程中，必须把疾病看成是动的，而不是静止的过程，只有这样，辨证才能准确。
总之，辨证必须灵活。病还未变，则辨证的结果不变；病证已变，则辨证的结果自应随之而改变。
（四） 个别的症状，有时是辨证的关键
一般地来说，四诊检查所得，都是比较统一的，可以得到一个比较一致的辨证结果。但是，也有一些病人，四诊所得，各有其主，望诊、问诊是虚证，闻诊、切诊又似实证，甚至每一诊所得也有错杂征象。辨证互有抵触，得不出一个统一的结论，那么应该怎么办呢？可以按照八纲辨证的方法，从复杂的病证中，根据个别能反映整个病机的症或舌脉，而断然给予辨证的结果。
（五） 辨证与辨病的关系
证和病，两者有密切的关系，有是病便有是证。但是，不同的病，也常有相同的证。因此在临床上，既要辨证，还要辨病。
辨证，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾。辨病，则是按照病证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似疾病的特征都加以考虑。因而要求对病人的证候进行逐一查对，查对的过程中进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的衍变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料疾病的顺逆吉凶。而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高洽疗效果，少走弯路之目的。
总之，“病”是从辨证而得的。一种病有一种病的变化规律，这个病的规律，又反过来指导辨证。
从辨证—→辨病—→辨证，这是一个诊断疾病的不断深化的过程。临床上必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证。
二、八纲与其他辨证方法的运用
八纲是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性。八纲辨证是其他各种辨证的总纲。也就是说，任何疾病，从其部位上讲，不是表就是里；从其性质上讲，不是寒就是热；从其邪正相争的情况看，不是虚就是实；从其疾病的类型讲，不是阴就是阳。八纲辨证是通过人体与疾病这一生理与病理，正气与邪气，平衡与失调的相互关系，找出其一般规律，并作高度的概括与提炼而总结出来的。因此，它必然贯穿其他辨证之中，是病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证的基石与指针，可以起到执简驭繁，提纲挈领的作用。
八纲辨证的概括性强，但是比较笼统。辨别其哪一脏，哪一腑的病变�
