中医诊断学-第2章
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1、得神（有神）：
＇临床表现＇两目精彩，鉴识精明，神清色荣，体态自如，反应灵敏，动作灵活，呼吸平稳，语言清晰，肌肉不削。
＇临床意义＇表示精气充盛，脏腑未衰，正气未伤，病情轻浅，预后良好。
2、失神（无神）：
＇临床表现＇目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，动作失灵，呼吸异常，形体瘦削，甚至出现不同的意识障碍，神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，或卒倒目合口开，遗尿等。
轻度失神又称少神，表现精神不振，嗜卧懒言，身疲乏力，动作迟缓。
＇临床意义＇精神衰竭，正气已伤，病情严重，预后不良。
3、假神：
＇临床表现＇久病重病原已失神，突然转为“有神”，面目光彩，言语清亮不休，精神旺盛，思见亲人，两额泛红如妆，食欲旺盛。
＇临床意义＇精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳浮越，病情危笃。
4、神志异常：
＇临床表现＇ 包括烦躁不安，神昏谵语以及癫、狂、痫等不同异常表现。
烦躁：胸中热郁不宁为烦；手足扰动不宁为燥。
癫病：精神痴呆，表情淡漠，抑郁寡言，喃喃自语，哭笑无常。
狂病：狂躁不宁，妄自尊大，打人毁物，不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走。
痈病，突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后一如常人。
＇临床意义＇神昏谵妄，多为实热内扰心神。
烦躁，可见于邪热客于心肺，或阴虚火旺，内扰心肾。
癫病，因痰气凝结，阻蔽心神所致。
狂病，多由气郁化火，痰火扰心。
痫病，属痰迷心窍，肝风内动。
二、望 色
以面部色诊为主
（一）面部与脏腑相关部位
1、《灵抠？五色篇》分法：
面部分部名称：
鼻——明堂；眉间——阙
额——庭（颜）；
颊侧——藩；耳门——蔽（见图1）。
面部分属脏腑名称：
庭——面首；阙上——咽喉；阙中（印堂）
——肺；阙下（下极，山根）——心；
下极之下（年寿）——肝：肝部左右
——胆；肝下（准头）——脾；
方上（脾两旁）——胃；中央（颧下）——
大肠；挟大肠——肾；明堂（鼻端）以上——
小肠；
明堂以下——膀胱子处（见图2）。
2、《责问？刺热篇》分法：左颊
——肝；右颊——肺；额——心，颈一
鼻一一脾。
（二）面部色诊原理
1、面色是脏腑气血之外华：《灵枢？邪气脏腑病形篇》。“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空（孔）窍。”所以，不仅心之华于面，其他脏腑之精气也通过经脉面上荣于面。
2、五脏应五色：青——肝；赤——心；黄——脾；白——肺；黑——肾。
3、色随气华：气属阳，色属阴，气为生机，色为血色才能彰然予皮肤之表，所以，凡五色具有光明润泽，为气至；气不至，不论何色，都为病重。
4、望色可以察神：五色光泽为有神气，神旺色旺，神衰色衰。
（三） 望色十法：
十法：浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭。
十法具有辨表里、阴阳、虚实、久近、成败的临床意义。
（四）望色的内容：
1、望色调，即青、赤、黄、白、黑五色诊。
2、望光泽，即明亮度变化，如晦暗、润泽等。
（五）色的临床表现及意义
望五色变化可知邪之所在，察色泽明暗可知脏腑气血盛衰。
1、常色
＇临床表现＇有神气，即光明润泽，有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。
病色由于时间、气候、环境及其遗传等因素，又有主色与客色之分。
主色：面色和肤色一生不变。
即隐约微黄，含蓄不露．
又有主色与客色之分。
窖色。面色和肤色随自然界的时间、环境等相应改变。
＇临床意义＇常色无论主色、客色都是生理现象。
2、病色
患病期间，除常色之外一切面部色泽变化，均属病色。
＇临床表现＇病色有善恶和五色之分：
善色：五色光明润泽为善色。
恶色，五色晦暗枯槁为恶色。
五色，即青、赤、黄、白、黑。
＇临床意义＇病色显露既可反映赃腑病变，也可推断病证性质。
善色：说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，为“气至”之征，
恶色，说明脏腑或有败坏，或胃气已竭，不能荣润，为“气不至”之征，预后多不良。
善恶转化：色由善转恶，是病情加重，色由恶转善，是病有向愈之机。
病色交错：病色交错是以五行生克为理论基础的。若某脏病相应见其脏色，为正病正色，属病色相应，见于疾病的正常发展规律中。若某脏病反见他色，病与色不相应，称病色交锗。根据病色交错的相生、相克变化可判断病之顺逆吉凶。
以肝病为例，说明病色相应，病色交错（相生、相克）规律如下：
病色相应：肝病，见青色，属病之常变。
病色相生：肝病，见黑色，为色生病（水生木）；肝病，见赤色，为病生色（木生火）。
病色相生
色生病，吉中大顺
为吉、顺征。
病生色，吉中小逆
病色相克：肝病，见黄色，为病克色（木克土）；肝病，见白色，为色克病（金克木）。
病色相克
病克色，凶中顺
为凶、逆征。
色克病，凶中逆
表l 病色交错规律
五 脏 正 病 正 色 病 色 交 错
色生病 病生色 病克色 色克病
肝 青（木） 黑（水） 赤（火） 黄（土） 白（金）
心 赤（火） 青（木） 黄（土） 白（金） 黑（水）
脾 黄（土） 赤（火） 白（金） 黑（水） 青（木）
肺 白（金） 黄（土） 黑（水） 青（木） 赤（火）
肾 黑（水） 白（金） 青（木） 赤（火） 黄（土）
五色主病：
青色，主寒证、痛证、瘀血和惊风。
赤色，主热证、赤甚属实热，微赤属虚热。
黄色，主虚证、湿证。
白色，主虚证、寒证、脱血、夺气。
黑色，主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血。
三、望形态
（一）望形态的内容
望形体：形体强弱、胖瘦、肢体、体型。
望姿态：观察动静姿态变化。
（二）形态的临床表现及意义
1、形体
＇临床表现＇可有强壮、瘦弱、肥胖、鸡胸、龟背、罗圈腿、体型瘦长、矮胖、适中等。
＇临床意义＇身体强壮：为内脏坚实，气血旺盛，虽病预后良好。
形体衰弱：为气血不足，体弱多病，预后较差。
形体肥胖：胖而能食，为形盛有余；肥而食少，是形盛气虚，多属脾虚有痰，多发中风。形瘦多食，属胃热，食少为中气虚弱，瘦而肉削若骨，此为津液枯涸，脏腑精气衰竭，无神之恶候。瘦人阴虚血少，多劳嗽。
畸形：多属先天禀赋不足，肾精亏损，或后天脾胃虚弱。
体型瘦长，阴虚阳盛，属脏阳人；矮胖，阳虚阴盛，属阴脏人；体型适中，气血调匀，属阴阳和平之人。
2、姿态
＇临床表现＇有动态和静态不同表现，
（1）动态
运动障碍，颤动，抽搐，战栗，手足痿弱，关节活动因难，偏瘫或口眼歪斜。
运动障碍体神志异常：撮空理线或循衣摸床，卒然昏倒，或伴有肢体运动随碍。
特殊姿态，行动前倾，以手护腹；行动弯腰曲背以手护腰；行进间突然以手护心胸不敢行动，蹙额捧头。
（2）静态
坐位：喜伏、喜仰、不得卧、坐而欲起不安、但卧不得坐。
卧位：向外喜仰面伸足，向内喜蜷卧不动。
＇临床意义＇
（1）动态
运动障碍：
颤动，以头、胎、面、唇、指（趾）、手、足等部位多见，证主外感热病发痉先兆，或内伤气血不足，园津亏损等内风证。
抽搐，多见于因热极、温病热入营血及小儿惊风等肝风内动证。
战栗，见于疟疾或战汗将发。
手足痿弱，属痿证。
关节活动因难，因疼痛而致属痹证。
偏瘫、口服歪斜，属中风证。
运动障碍伴神志异常：
无意识动作，如撮空理线，循衣摸床，病属失神危证。
突然昏倒，如伴肢体运动障碍、面瘫，属中风证，若无上症，可见于阙证，夏季中暑证。
特殊姿态，手扶护部位多见局部不适疼痛症。
（2）静态
坐位：
喜伏而坐，属肺气虚。
坐而喜仰，为气逆肺实证。
坐而不得卧，见于肺胀咳哨、水饮内停胸腹。
坐卧不宁，属烦躁证，水饮内停，腹胀疼痛。
卧位：
喜卧，属气血虚损证。向外不安为阳热证；向内蜷卧不欲转侧，为阴寒证。
四、望头颈五官九窍
（一）望头颈五官九窍的内容
1、望头面颈项与头发：包括形态、色泽等变化。
2、望目：色泽、形态和眼神。
3、望耳：色泽、形态和耳内分泌物。
4、望鼻：色泽、形态。
5、望口唇、齿和齿龈、咽喉：观察这些部位的色泽、形态以及其他异常改变。
（二）头颈五官九窍的临床表现及意义
1、头面
＇临床表现＇头形过大或过小，囱门下陷、高突或迟闭，头摇不能自主，面肿，腮肿，口眼歪斜。
＇临床意义＇头部大小畸形，见于小儿先天不足或大脑积水症。
囱门变化亦为小儿病证：下陷见于先天不足或后天虚损不足；高突见于实热证；小囱门迟闭见于佝偻病。
头摇不能自主，无论成人或小儿均属风病。
面肿，可见于水肿病，抱头火丹，大头瘟等病。
腮肿，见于痄腮、发颐。
口眼歪斜，属风邪中络成风痰痹阻阳明经脉。
2、颈项
＇临床表现＇颈前颌下生长瘘瘤，颈侧颌下生长瘰疬，颈项强直或软弱无力，颈动脉动甚。
＇临床意义＇ 瘘瘤病，多由肝郁气结痰凝所致。
瘰疬病，可由痰核凝结或风火时毒致气血壅滞引起。
项强，属邪热上攻实证，颈软属肾气不足。
颈动脉动甚，多见水肿病。
3、头发
＇临床表现＇发黑浓密润泽，发黄稀疏干枯或脱发，发疏易落，小儿发结如穗。
＇临床意义＇发黑浓密润泽，为肾精气充盛表现。
头发疏落，为精血不足，若大片脱落（斑秃），属血虚受风，青壮年发疏易落多属肾虚或血热证，小儿发结如穗为小儿疳积之征。
4、望目
＇临床表现＇主要观察眼神、目色和目的形态变化。
目的脏腑相应部位：
内保⑼獗｛的血络属心，称为“血轮”；黑珠属肝，称为“风轮”，白珠属肺，称为“气轮”，瞳仁属肾称为“水轮”，眼胞属脾，称为“肉轮”（见图3）。
眼神：眼睛有神，黑白睛分明，精彩内含，神光充沛，虽有眵有泪，但视物清晰。
目色：有白睛和全目色诊。白睛有五色青、赤、黄、白、黑变化，全目色诊除有赤、黄、白等改变外，尚有目睛和眼胞光泽不同表现。
目的形态：目形主要是目窠肿、陷，睛球突出，或生云翳、胬肉，目态主要是眼球动态异常，或瞳仁改变。
＇临床意义＇望目可诊察相应脏腑病变，所谓“五轮”学说，即内、外保难缡粜模啤把帧保缓谥槭舾危莆胺缏帧保煌适羯龀莆八帧保谎郯羝ⅲ莆叭饴帧薄�
目光有神，虽病易治。
目光少神、无神，属病重。
白睛色诊意义即五色诊五脏病证。
全目色诊，红赤肿胀甚湿烂，视所病部位诊相应脏腑。光泽变化，清澈属寒，暗浊属热，淡白血虚；鲜明胞肿为痰饮，暗晦属肾虚。
目窠肿，见于水肿病初起，脾虚或脾热，老人肾虚。
目窠内陷，是脏腑精气衰竭，病危之征。
眼球突出，见于肺胀、瘘瘤病。
眼生翳膜，属外障眼病。内障眼仅有视力障碍，外观多为正常，或仅瞳仁变色变形。
服生胬肉，多由心肺风热、脾胃湿热、肾阴不足，心火上攻所致。
眼生针眼、眼丹，由风热相搏或脾胃蕴热上攻于目所致。
目态变化：目视物不正，属肝风，或病危之征；睡中露睛，为脾虚，限脸下垂，属脾肾气虚，开目喜明，为阳证，闭目喜暗，属阴证；目赤流泪，属外感风热。
瞳仁扩大，为病危征兆，瞳仁缩小属肝胆火炽或肝肾劳损、中毒等病证。
5、望耳
＇临床表现＇主要有耳壳色泽、形态及分泌物的变化。
色泽变化：润泽、干枯；色有白、黑、红等。
形态变化：厚大、薄小；耳肿、瘦削，甲错、耳内生出小肉等。
耳道分泌物：耵聍液、脓汁。
＇临床意义＇耳的病变一般与肝胆肾三脏病理关系密切。
色红润，形厚而大，属肾气充盛。
色瘦薄干枯为肾阴不足。
色白，属寒证；甚者肾气已败。
色黑，主痛、主肾水不足。
色红而肿，少阳相火上攻所致。
耳轮甲错，见于血瘀、肠痈病。
耳内生小肉（耳痔、耳革、耳挺），均因肝、肾、胃火热炽盛，郁结而成。
耳内分泌耵聍，属正常。
耳内流脓，为脓耳（聤耳、缠耳、耳风毒、耳疳、震耳），皆由足少阴、手少阳二经风热上壅，肝胆湿热，肾虚相火上攻所致。
6、望鼻
＇临床表现＇主要观察鼻的色泽、形态变化。
色泽变化：鼻色明润、枯槁，色有五色不同表现。
形态变化：鼻外形可见红肿、生疮，鼻柱溃陷或崩塌，鼻翼扇动。鼻腔内可有瘪肉，窒塞等症。
＇临床意义＇鼻的望诊多反映肺、碑、胃等脏腑病证。
五色主病，青主腹瘤；黄主湿热；白主亡血；赤属脾肺蕴热，黑主水气为病。
鼻色明润，虽病亦轻。其色黑枯，主脾火津涸恶候。鼻孔干燥，主热证。冷滑色黑，主阴毒冷极。
鼻红肿、生粉刺，属火热内盛。
鼻溃，多见于梅毒。
鼻柱崩塌，主麻风危候。
鼻生瘪肉，多由风湿或肺热所致。
鼻塞，多由阳明热盛或风寒凝滞气道。
7、望口唇
＇临床表现＇以形、色、润燥变化为主。
唇色：干裂，流脓水，流涎，口开不闭，口禁不开，唇翻，小儿撮口。
＇临床意义＇脾胃病证可反映于唇。
五色主病：唇色淡白，主血虚；淡红，主虚寒；深红，主实热证，色如樱桃红是煤气中毒；青黑，主寒极、血瘀、内热，重症属肾绝危候。
唇裂，主津亏；糜烂流脓水，可见于心脾郁热，内热熏蒸，虚火内生或胃热上熏等原因；口角流涎，脾湿或胃热，多见于小儿；口开不合主脾，肺气绝；口禁不开，主风证和噤口痢；唇翻为脾绝；小儿撮口主脐风病。
8、望齿、龈
＇临床表现＇主要有润枯、色泽、形态变化。
齿：其色可有洁白润泽、黄而干燥、光燥如石、燥如枯骨。齿形态改变，可见有咬牙、啮齿、松动稀疏、腐洞。
龈：其色淡白、齿际有蓝迹、出血、生长胬肉、腐烂。
＇临床意义＇望齿对肾、胃、大肠有一定诊断意义，特别是对温病更有重要意义。
牙齿洁白润泽，表示肾气充足，津液末伤；黄而干燥是温病极期热盛津亏征象；光燥如石，主阳明热盛；齿如枯骨主肾阴枯涸。
咬牙主胃热、痉病；牙关不开见于风痰阻闭或热极动风、睡中齘
