中医诊断学-第21章

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　　　　（4）有反复抽搐发作史，常为痫证。
　　　　（5）抽搐前有外伤史，狗咬伤史的是破伤风和狂犬病。
　　　　3、抽搐发病原因：抽搐作为一个临床症状可见于多种疾病中，所以发病原因比较复杂，现归纳如下：
　　　　（1）风寒湿邪外侵，阻滞经络。
　　　　（2）湿热之邪入络，经气不畅。
　　　　（3）热炽阳明，津伤燥热内结。
　　　　（4）温热邪气内传营血，风阳内动。
　　　　（5）慢性久病　重病或失血之后使气血两虚；或瘀血内停，血行不畅。
　　　　（6）伤口污染，疯狗咬伤以及一些外因性如农药、植物类、工业毒物类、药物中毒等。
　　　　4、抽搐时伴随的其他症状
　　　　（1）四肢抽搐，同时项强背直，角弓反张，是痉证。
　　　　①外感痉病，同时伴有发热恶寒，头痛无汗，苔白，脉浮紧的是刚痉，兼伴发热不恶寒，头痛汗出，苔薄白，脉沉细而迟，为柔痉；兼伴身热，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，为湿热致痉。
　　　　②热结痉病：同时伴有发热胸闷，口噤齘齿，腹胀便秘，甚角弓反张，头痛如劈，呕吐，神昏，苔黄腻，脉弦数。
　　　　③温热内传营血痉病，同时伴有壮热神昏，头晕眼痛，牙关紧急，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。
　　　　④气血双亏痉病，同时伴有头晕目眩，自汗短气，神疲乏力，舌质淡红，脉弦细。
　　　　⑥瘀血致痉，伴形体赢瘦，项背强直，舌质暗或紫斑，脉细涩。
　　　　⑥热病后期致痉：伴午后低热，舌绛苔少，脉细弱。
　　　　（2）四肢抽搐，又症见牙关紧急，项背强直，面呈苦笑貌，是破伤风。
　　　　（3）四肢抽搐，又口吐涎沫，商目上吊，昏不识人，或口中如作猪羊叫声，醒后一如常人，是痫证。
　　　　（4）四肢抽搐，伴厥冷，昏不识人，为阳气衰微。
　　　　（5）四肢抽搐，伴肢体偏废，语言不利，口眼歪斜后遗症的是中风证。
　　　　（6）四肢抽搐，但神志清楚，躁动不安，恐怖，高热，尤其恐水，恐风，是狂犬病。
　　　　（7）四肢抽搐，在小儿若伴高热不退，是急惊风。若伴见肢冷，脉细微者，为慢惊风证。
　　　　（七）　失　　血
　　　　失血，是指血不循经而妄行，溢出脉道，流泄体外的症状，即出血症。由于出血部位不同，临床上有吐血、咳血、便血、尿血、妇女崩漏下血等。
　　　　失血原因多由火、热、灼伤脉络而出血；气逆血随之，气虚不摄血，瘀血内停均可使血不循经而致失血。
　　　　1、咳血，凡是喉部及喉以下呼吸道任何部位出血，随咳嗽而出者称为咳血，不咳而咯出者称为咯血。咳血是肺络受伤所引起的病症。临床上以风热伤肺，肝火犯肺、阴虚火旺为多见。
　　　　鉴别要点：咯血常因肺阴素虚，复感风热燥邪，或木火刑金，肺失肃降而致。应从以下几点鉴别。
　　　　（1）咳血情况，咳嗽喉痒，痰中带血者为风热伤肺。咳嗽阵作，痰中带血，纯血鲜红为肝火犯肺。咳血反复量多，色鲜者为阴虚火旺型咳血。咳吐脓血，其味腥臭为肺痈。
　　　　（2）兼症，风热伤肺型咳血多伴有头痛发热，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数。
　　　　肝火犯肺咳血多伴有烦躁易怒，胸胁牵痛，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔薄黄脉弦数。
　　　　阴虚火旺咳血多伴有咳嗽无力或有白痰，自汗盗汗，五心烦热，额红潮热，食少消瘦，舌红而干，脉细数。
　　　　（3）咳血与呕血鉴别
　　　　①出血的状态，咳血是咳出的；呕血是呕出的。
　　　　②出血的色泽：咳血呈泡沫状，色鲜红；呕血无泡沫，呈暗红或棕色。
　　　　③出血的混合物：咳血常混有痰，呕血常有食物及胃液混杂。
　　　　④病史：咳血有肺和心病史；呕血有胃和肝病病史。
　　　　⑤出血前先兆：咳血前常有喉部瘙痒，并有呼呼声音；呕血前常有腹上部不适及恶心感觉。
　　　　⑥大便情况：咳血粪便无改变；呕血粪便带黑色，呈柏油状。
　　　　2、衄血：凡是不同外伤所致的某些外部出血的病症称为衄血。如，鼻衄、齿衄、肌衄、舌衄、耳衄、眼衄等。
　　　　衄血是血不循常道，上逆于口鼻诸窍，渗于肌肤所致。
　　　　鉴别要点，衄血一症以鼻衄、牙衄、肌衄为临床常见的病症，其鉴别如下。
　　　　（1）出血的部位：血从鼻出者为鼻衄。（又称红汗）血从齿缝或齿龈中出者为齿衄。血从肌肤出者为肌翅。
　　　　（2）出血的色泽：鼻衄血色多为鲜红。齿衄因胃火炽盛者血色鲜红，因阴虚火炎者血色淡红。肌衄多为紫红色，并成点状或瘀斑。
　　　　（3）出血原因
　　　　①鼻衄多为湿热病邪伤肺，或热蕴于胃，或肝火上扰，迫血妄行，上循其窍所致。
　　　　②齿衄多为胃火炽盛，或肾阴不足，虚火上炎，循经脉（阳明入下齿，少阴入上齿）迫血妄行而齿龈出血。
　　　　③肌衄多为气血亏虚，气虚不能摄血，血虚无所主而外溢或热邪炽盛，迫血妄行所致。
　　　　（4）兼症
　　　　①鼻衄因肺热所致者多伴有鼻燥，口干咽燥，咳嗽少痰，舌红脉数。因胃热所致者多伴有口渴引饮，鼻燥口臭，烦燥，舌红苔苔，脉洪数。因肝火上扰所致者多伴有头痛，眩晕口干善怒，目赤有眵，舌红，脉弦数。
　　　　②齿衄因胃火炽盛者多伴有齿龈红肿疼痛，头疼口臭，大便秘结，苔黄，脉洪数。因肾阴不足，虚火上炎者多伴有龈浮齿摇而微痛，舌红，脉弦数。
　　　　③肌跑多伴有面色　白，神疲乏力，头晕，心悸，舌淡，脉细无力。
　　　　3、吐血：吐血是血自胃面来，从口而出。呕血随呕吐面出，血色紫黯，夹有食物残渣，亦称“呕血”。
　　　　本症多因胃中积热，肝郁化火，脉络瘀滞，逆乘于胃，阳络受损或脾失统摄所致。
　　　　鉴别要点
　　　　（1）吐血的颜色：胃中积热，呕血的血色鲜红。肝火犯胃，血色红或暗。脾失统摄，血色黯淡。
　　　　（2）吐血的性质：胃中积热，血中夹杂食物。肝火犯胃，吐血，暴吐如涌。脾失统血，吐血反复发作。
　　　　（3）病因：胃中积热，多因嗜酒和多食辛燥致使胃热损伤阳络所致。肝火犯胃，是由精神刺激，暴怒伤肝，肝火横逆伤胃，胃络受伤所致。脾失统血，思虑烦劳伤及脾阳，脾不统血所致吐血。
　　　　（4）兼症：胃中积热，多伴有脘腹胀满，甚则作痛，便秘或大便色黑，舌红苔黄腻，脉滑数。肝火犯胃，多伴有心烦急躁，口苦胁痛，躁扰不宁，舌质红绛，脉弦数。脾失统血，多伴有面白唇淡，消瘦乏力，心悸气短，腹胀便溏。肢冷脉细，舌谈少苔。
　　　　（5）吐血与咳血、咯血相鉴别
　　　　①病因鉴别：咳血是咳嗽损伤肺络，络伤血溢，血出于肺。呕血是固有积热，肝火犯胃，脾失统摄所致，血出于胃。咯血是肾虚火旺，灼伤络脉所致。血来自咽喉。
　　　　①出血的状态：咳血是每随咳嗽面出，痰中央血。呕血是随呕吐而出。咯血是不咳一咯而出小血块。
　　　　⑥兼症：风热犯肺咳血者，兼见鼻干口燥，脉浮数。肝火灼肺者，兼见胁痛易怒，脉弦数。阴虚内热者，兼见潮热，气短，脉虚数。呕血兼见胸闷作痛，嘈杂便秘，舌苔黄腻，脉滑数。咯血兼见潮热颊红，咽喉于燥。舌质绛。脉细数。
　　　　4、便血：血自肛门排出体外，粪便带血或单纯下血，色鲜红或暗红，统称为便血。
　　　　便血一症多因脾虚不能统摄或饮酒嗜辛，湿热蕴结。下注大肠，损伤阴络所致。
　　　　鉴别要点：大便下血，须分血色鲜、黯及血在便前、便后。先血后便称为“近血”。血色鲜红，也有血下如溅者为“肠风”。先便后血称为“远血”临床上需要鉴别。
　　　　（1）血与便的先后鉴别：先便后血为远血，先血后便为近血。
　　　　（2）便血的颜色鉴别：下血紫暗者为远血，下血色淡为脾胃虚寒，下血鲜红者为近血，下血色瘀晦为气滞血瘀，下血鲜红，血下如溅为肠风，血浊而色暗是湿热蕴毒，酒毒酿湿热下血为脏毒。
　　　　（3）与痢疾和痔血鉴别：痢病便血为新病，便中兼有脓血，有里急后重，腹痛等症。痔血是肛门血射如线，或点滴不止，肛门瘙痒疼痛。
　　　　（4）兼症鉴别
　　　　①远血，面色少华，神疲体倦懒言，或兼腹痛，舌淡，脉细。
　　　　②近血，大便不畅，口苦，舌苔黄腻，脉濡数。
　　　　⑨肠风，血下如溅，舌红，脉数。
　　　　④脏毒，血下污浊，舌红，苔黄腻，脉濡数。
　　　　5、尿血，小便中混有血液，或间杂有血丝、血块，但无明显排尿疼痛，或仅有轻微热胀感，称为尿血。又称“溺血”，“溲血”。
　　　　尿血症多由热蓄膀胱与肾引起，其他一些脏腑如心、肝、胆乃至小肠之火也常累及下迫肾与膀胱，损伤血络而发病。因劳伤脾肾，气虚不能摄血者也多有之。临床以虚实分证，可有：阴虚火动，心火亢盛，肝胆火旺，湿热下注，脾肾气虚等证型。
　　　　鉴别要点：除从尿色认症外，还常需仔细询问起病和兼症情况。
　　　　（1）辨尿血真假：由于月经、子宫、阴道出血，或痔出血污染尿液以及其他原因，如药物等常使尿液变红。如不经仔细检查每误以做真尿血症，所以应注意排除。
　　　　（2）辨尿血颜色深浅，
　　　　①尿血颜色鲜红：多属心经实热下移小肠，灼伤脉络所致。
　　　　②尿血颜色淡红：多属久病脾肾两亏，气虚不摄。
　　　　③尿白混浊如米泔，甚转为白色凝块：多是湿热之邪下注膀胱。
　　　　④尿色红紫或杂血丝血块：是内有瘀血或砂石久积，血不循经之故。
　　　　⑤外伤尿道出血：尿色鲜红，多有明显外伤史可查。
　　　　（3）询问病程久短及起病情况
　　　　①发病员急，病程短：多属火热实证。
　　　　②发病缓慢，病程长，缠绵不愈：多是阴亏虚火，或久病气虚证。
　　　　（4）辨尿血伴随症
　　　　①排尿时伴随症：排尿时尿道热痛，尿意急迫，是火热内结膀胱或湿热下注尿血。排尿时尿道热涩刺病，或尿来中断，小腹满急难当，是淋证尿血。小便频数，但不痛者，属脾虚不能统血，肾虚不能摄纳，血不归经尿血。如仅小便短少，多是虚火为患，灼伤脉络尿血。
　　　　②全身伴随症：面赤口渴，心烦不寐，舌尖红，脉数。为心经火热下移膀胱尿血。头痛，眩晕，口苦者，为肝胆火旺累及肾与膀胱，热蓄下焦之故。潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，舌红，脉细数。为肾阴亏损，脉络灼伤尿血。神疲纳呆，腰脊酸软，面色萎黄，舌淡，脉弱。为久病体虚，脾肾亏损，气少摄纳所致。
　　　　6、崩漏下血，行经期间，或不在行经期内，大量出血和持续不止者，称为崩漏。崩是言其势急，血流如注；漏是指势缓而淋漓不止。但漏不止可发展为崩，崩后又多为漏，故不能绝对区分，临床崩漏又常并称。
　　　　崩漏下血总由血热，冲任受损或气虚不摄所致。崩漏除上述原因外，又可由肝肾亏虚和血瘀造成。
　　　　鉴别要点
　　　　（1）月经情况
　　　　①月经量多，色深红，质稠粘或夹有血块，为血热妄行。
　　　　②月经量多，色淡，质稀无块，多延期不止，为气虚证。
　　　　③月经淋漓，色鲜红，为肝肾阴虚之崩漏证。
　　　　④经血淋漓，量多少不定，色紫黯有块，质稠，为血瘀崩漏。
　　　　（2）兼见症
　　　　①伴有心烦，口干渴，尿黄，舌红苔黄，脉滑数，为血热。
　　　　②伴心悸气短，小腹空坠，面色　白，神疲气弱，为气虚证。
　　　　③伴五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸较症，为肝肾阴虚。
　　　　④伴小腹疼痛拒按，血块下后疼痛缓解，为血瘀证。
　　　　（八）　咳　　嗽
　　　　咳嗽是临床常见症状，咳者有声无痰，嗽者有痰无声，临床上咳和嗽常同时出现，故称咳嗽。
　　　　肺主呼吸，呼出浊气，吸入清气，以肺气宣通和下降为正常，如外邪袭于肺，或其他脏腑病变累及于肺，影响肺气下降皆可发生咳嗽。所以咳嗽一症多因肺脏受病而发生。但也有因其他脏腑病变影响到肺而出现咳嗽。故常见的临床证型为，一是以咳嗽为主症的外感咳嗽，包括风寒咳嗽，风热咳嗽，燥热咳嗽。以咳嗽为主症的内伤咳嗽，包括痰湿犯肺咳嗽，肺虚咳嗽，脾虚咳嗽，肝火犯肺咳嗽，肾虚咳嗽。二是其他病证兼见咳嗽，有痰饮咳嗽，肺痈咳嗽，肺痨咳嗽，外伤咳嗽，产后咳嗽，小儿百日咳，肺内肿物咳嗽，小儿咳喘等证。
　　　　鉴别要点
　　　　1、发病情况：外感咳嗽起病急骤，病程较短，邪在肌表可见鼻塞流涕，头痛等症，多属实证。内伤咳嗽则起病缓慢，病程较长，邪已入里而无表证，多属虚证或虚中夹实之候。其他疾病兼见咳嗽者除外伤性咳嗽，小儿咳嗽发病急，病程可长可短外，其余发病缓慢，如肺病咳嗽，痰饮咳嗽，肺内肿物引起的咳嗽常绵绵不愈。
　　　　2、咳嗽情况
　　　　（1）咳嗽的时间：咳嗽的时间可分为咳嗽发作的时间和咳嗽的持续时间。
　　　　①咳嗽发作的时间：一般外感咳嗽日间咳嗽较剧，唯风痰咳嗽夜间较剧。内伤咳嗽的痰湿咳嗽，肾虚咳嗽夜间较剧。百日咳甚是胃气虚或宿疾留饮。午后咳甚是肺阴不足咳嗽。夜半咳甚是肺火不宁；肺痨咳嗽夜咳较剧。肺病咳嗽，痰饮咳嗽晨咳较剧而且多痰。
　　　　②咳嗽持续的时间：外感咳嗽持续时间短，内伤咳嗽则持续时间长，可达数日不愈。
　　　　（2）咳嗽的性质：外感咳嗽声高有力，声重浊而急。内伤咳嗽声低无力，时断时续。痰湿犯肺咳嗽声如瓮中出，燥火内燔咳嗽咳声高亢。肺内肿物咳嗽多属呛咳。百日咳多为痉挛性咳嗽。小儿咳嗽多伴喘症。
　　　　（3）痰
　　　　①痰量：痰且是指病人咳嗽痰的多少。脾虚咳嗽，肾虚咳嗽，痰湿犯肺咳嗽，痰饮咳嗽，肺病咳嗽咳痰多，甚至可听到痰鸣声。风寒咳，热咳及肺阴虚嗽感痰量较少，燥咳则无痰。
　　　　②痰的性质；痰的性质是指痰的稠度，颜色及气味而言。痰清稀属寒、属湿；泡沫样属脾肾虚；粘稠属热，肺痈则吐脓痰；痰色白的多属风、属寒、属湿性咳嗽；痰黄的多属热性咳嗽；痰中带血的多见热咳、肺痨，或肺内肿物引起的咳喘。病人咳痰无味的多见寒性、虚性咳嗽；咳痰苦臭味的多见热性咳嗽。咳嗽腥臭的是肺痈，脾虚上遏于肺则咳痰有甜味；肝火犯肺则咳痰酸辣味；肾虚咳痰咸味；咳而口苦是心火上炎。
　　　　（4）咳嗽的诱因：风痰咳嗽迎风或受气体刺激时常易引起咳嗽加剧。痰湿咳嗽在食入生冷和饮水过多时咳嗽加剧。肾虚咳嗽遇劳则加剧。饮食和寒湿为痰饮咳嗽的诱因。嗜酒不节，过食辛辣厚味是肺痈咳嗽的诱因。
　　　　3、兼见症状
　　　　（1）咽喉部症状：夹风咳嗽多见喉痒，风痰咳嗽喉痒最甚。风热咳、燥咳、肺阴虚咳多觉咽干、咽痛。
　　　　（2）咳血：肺阴虚咳嗽常见痰带血丝。大量痰带脓血有腥臭味是肺痈的特点。风热咳嗽、热咳、燥咳偶尔亦可见咳血，但多见于晨起之时。风温热邪困肺、痰可暗红色（铁锈色）。
　　　　（3）气喘：哮喘病以气喘为主症。风湿热邪困肺时喘甚于咳；肾不纳气时常因喘甚而引起咳嗽；脾虚咳嗽则仅有少气感。
　　　　（4）胸胁痛，风湿病热邪困肺，痰饮病，肺痈及肺痨在不咳嗽时也觉得胸胁隐痛。而燥咳、热咳、肝火犯肺咳在咳嗽时引起胸肋痛。
　　　　（5）其他兼症：风痰咳嗽具有喉痒、头重、头晕，咳嗽痰多，舌苔白腻，脉弦滑。燥热咳嗽具有鼻燥，咽干，恶风发热，甚或有痰中带血，舌尖红苔薄黄而干，脉细略数。痰湿犯肺咳嗽具有胸闷痰多，乏力，胃纳不佳，苔白