中医诊断学-第22章
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不佳，苔白腻，脉濡滑。肝火犯肺咳感是气逆咳嗽，咳时引胁作痛，与情志有关，苔薄黄少津，脉弦数。脾虚型咳嗽是痰多色白，体倦怕冷，食欲不振，苔薄白，脉细缓。肾虚型咳嗽，咳时气短，动时加重，甚则伴有肢体浮肿，舌淡苔白，脉细。肺阴虚咳嗽具有久嗽不止，痰少而粘甚带血丝， 消瘦，盗汗，潮热，舌红少苔，脉细数。痰饮咳嗽，饮停胸胁则咳唾转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，舌苔白，脉沉弦。肺痿咳嗽具有咳嗽涎沫，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。肺痈咳嗽，咳脓痰味腥臭，伴有胸闷转侧不利，苔黄腻，脉滑数。肺痨咳嗽，干咳少痰或痰中带血，潮热盗汗，神疲等症。舌质光红，脉细数。外伤性咳嗽，具有外伤史。肺内肿物咳嗽，咳时常痰中带血，低烧胸痛。
（九） 哮 喘
哮喘是一种发作性或非发作性哮鸣，气喘疾患。哮是指喉中有哮鸣音，喘是呼吸困难，合称哮喘。但在临床上是应予区别的。
肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。肺肾受病，升降失常，呼吸不利，邪在肺者为实喘，气不归肾者为虚喘。受寒或当风或因饮食而发者为寒哮，因痰热紊盛肺气郁滞不宣，喉中哮鸣者为热哮。在临床上有喘症自发或哮喘同时而发的症。
鉴别要点，喘症鉴别一般以胸满气粗，邪在于肺者为实喘；呼长吸短，气不归肾者为虚喘，具体鉴别如下：
1、喘促声音的强弱，喘促声高气粗者多为风寒型喘症；喘促气粗痰涌者为痰浊型喘症；喘促声低语怯者为肺虚喘症；喘促气不得续者为肾虚型喘症。
2、喘促时的状态：喘促咳嗽突然发作者多为实喘，喘促短气语言无力为肺虚，喘促息微，动则喘甚者为肾虚。
3、喘的兼症：喘兼初起恶寒头痛，痰稀起沫，舌苔薄白，脉浮而紧者为风寒喘证。喘兼胸中满闷食减消瘦，痰多而粘稠，苔白腻，脉滑者为痰浊喘证。喘兼痰少不爽，自汗畏风，心悸肤冷，舌谈苔少，脉沉细为肺虚型喘证。喘兼痰白清稀动则喘甚，怕冷面青舌淡，脉沉弱为肾虚作喘。
4、哮症应从冷哮和热哮两方而来鉴别，具体如下：
（1）哮症的状态：喘息频作，喉中哮鸣者为冷哮；喘促气粗喉中痰鸣者为热哮。
（2）哮喘兼症：哮症兼痰白清稀，多泡沫，胸闷气憋，心悸肢冷，舌淡润，脉紧为冷哮。哮症痰黄稠粘，咳嗽阵作，口渴喜饮，尿黄便秘，脉滑数为热哮。
（十） 呕 吐
胃失和降，反而上逆，有声有物为呕；无声有物为吐，临床上呕与吐同时出现故称呕吐。
胃主受纳和腐熟水谷，其气主降，以下行为顺。若邪气扰胃，饮食不节，情志不和，脾胃虚弱均能导致胃失和降，气逆于上产生呕吐。临床上多见外邪犯胃，食积胃脘，寒饮停胃，痰瘀阻胃，肝胃不和的实证呕吐；又可见胃气虚弱，胃阴不足的虚证呕吐。
鉴别要点：呕吐一症原因较多，证型较为复杂，但不外虚实两类，现鉴别如下
1、病因鉴别
（1）温热之邪，侵犯胃腑，致使浊气上逆为外邪犯胃所致的呕吐。
（2）消化不良，饮食停积，胃气上逆者为食积胃脘呕吐。
（3）脾胃虚弱，寒饮内停，胃气不降者为寒饮停胃所致呕吐。
（4）由于情志内伤，痰聚血瘀，凝阻胃口，所致痰瘀阻胃呕吐。
（5）肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降为肝胃不和所致呕吐。
（6）胃病时久中气虚弱，饮食不化为胃气虚弱型呕吐。
（7）胃病时久，阴液耗伤，胃失濡养为胃阴不足所致呕吐。
2、呕吐物的区别
（1）外邪犯胃是突然呕吐，呕吐物为食物。
（2）食积胃脘是呕吐不消化食物，有酸腐味。
（3）寒饮停胃是呕吐清水痰涎。
（4）痰瘀阻胃是呕吐食物，粘液或有褐色痰血．
（5）肝胃不和呕吐酸苦黄水。
（6）胃气虚弱泛吐清水。
3、呕吐状态
（1）外邪犯胃为突然呕吐或呈喷射状。
（2）痰瘀阻胃多进食即吐。
（3）肝胃不和多因情志变化而呕吐。
（4）胃气虚弱呕吐是食多即吐。
（5）胃阴不足多呈干呕。
4、呕吐兼症
（1）外邪呕吐多伴有寒热，头痛。重症时起病急，有高热，神昏等症。
（2）食积胃脘呕吐多伴有嗳气厌食，脘腹胀痛，苔浊腻，脉滑实。
（3）寒饮停胃呕吐多伴有脘部痞满，有振水音，头眩，心悸，苔白腻，脉滑。
（4）痰瘀阻胃呕吐多伴有胸膈阻塞疼痛，逐渐不能进硬食，后期明显消瘦
（5）肝胃不和呕吐多伴有胸胁胀满疼痛，嗳气食少，苔薄，脉弦。
（6）胃气虚弱呕吐多伴有胃痛空腹则剧，得食则减，喜热喜按，苔薄白，脉细。
（7）胃阴不足呕吐多伴有病程长，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。
5、妊娠呕吐的区别：妊娠早期孕妇常有轻度恶心呕吐，多发生妊娠六周前后，症状逐渐加剧。孕妇不能进食甚至空腹时也有呕吐，如呕吐严重以致妨碍饮食而使孕妇发生营养不良，甚至危及生命，与上述呕吐从病史、病症上不难区别．
（十一） 泄 泻
排便次数增多，粪便稀薄，腹痛或不痛，但无里急后重或脓血的病变称为泄泻。又称“腹泻”。泄和泻的含义有所不同，大便稀薄，时作时止叫“泄”；大便直下如水倾注叫“泻”。但因二者病因病况相同，所以临床多合称为“泄泻”。《内经》称为“泄”又有“漏泄”，“洞泄”、“飱泄”、“注泄”等称。汉唐时代称为“下利”。宋代以后统称“泄泻”。
泄泻的主要病变部位在脾、胃、大、小肠，但以脾为主。病因主要是脾胃功能失调。胃主受纳水谷，脾主运化精微。若脾胃功能障碍则升降失常，不能正常消化和吸收，以致小肠清浊不分，水谷不别，并走大肪而致泄泻。
鉴别要点：泄泻的临床辨证，从病邪的性质归纳可分寒热两类；从邪正相争的不同反应可分为虚实两个类型；从发病的具体情况分析可分为急性和慢性两种。
1、寒热虚实的鉴别
（1）寒热的鉴别：寒与热是致病因素侵入机体后的病理反应，感受热邪则表现为热证；感受寒邪则表现为寒证。
①寒证：粪便清稀，全身有怕冷感。
②热证：粪便黄褐秽臭肛门有灼热感。
（2）虚实的鉴别，虚与实是邪正矛盾斗争的反应，邪盛而正气抗病力强则为实证。反之则为虚证。
①实证：病势急骤，腹部胀满拒按，泻后痛减。
②虚证：病程较长，腹痛隐隐，大便次数增多。
2、急性与慢性的鉴别：一股来说急性泄泻大多属实属热，慢性泄泻大多属虚属寒。
（1）急性泄泻：发病急骤，病起突然。
①外感六淫，临床上常出现表证，如恶寒，发热，头痛，四肢酸楚等兼症。以泄泻清稀、肠鸣为主症。
②内伤食积：可见脘腹痞闷，嗳气不食等兼症。以腹痛、肠鸣、粪便臭如败卵或完谷不化、泻后痛减为主症。
（2）慢性泄泻：病程较长、体质差，抗病力溺。
①脾胃虚弱：临床可见面色萎黄，神疲膝软，脉缓而弱等兼症。以大便时溏时泄，泄下不消化食物为主症。
②肝气乘脾：多因情志抑郁或恼怒而发，临床可见胸胁痞满、嗳气，脉弦等兼症。以腹痛而泻、便色有时带有青色为主症。
③命门火衰：泄泻多在黎明之前，脐下作痛、肠鸣即泄或完谷不化，泻后即安为主症故又称“黎明泻”、“鸡鸣泻”、“五更泻”。临床常兼有腹部畏寒，下肢觉冷，舌淡苔白，脉沉细或无力。
此外，如排粪次数虽有增加而粪便依然成形则称为假性腹泻。不属泄泻，应予其区别。泄泻与痢疾不同，痢疾有明显的里急后重且有粘随和粘液血便，这是两者的鉴别要点。
（十二） 便 秘
便秘是指粪便在肠内滞留过久，排便时间延长，排便次数减少，粪块坚硬干燥，或虽有便意而排出困难而言。
祖国医学认为饮食入胃，经过脾胃运化，吸收其精微之后，所剩糟粕由大便传送出去，若脾胃运化和大肠传导功能正常则大便通畅；若胃肠受纳或其他原因影响胃肠功能致使传导失职，糟粕内停，不得下行而形成便秘。便秘一症在临床中常见有热秘、气秘、虚秘、冷秘四种。
鉴别要点
1、病因鉴别：体质肥胖者，嗜食辛辣厚味，或饮酒过多胃肠积热，耗伤津液，不能下润大肠而致热性便秘。精神刺激、或思虑过度致使气机郁滞，通降失常而形成气滞性便秘。过度劳累，或病后及老年体虚之人，气血不足，气虚则传导无力，血虚则津枯而致虚性便秘。体弱年老，阳气不足寒自内生，凝滞肠胃面致寒性便秘。
2、便秘的特点：热秘是大便干燥，硬结如球。气秘则腹胀欲便，粪便不爽。冷秘则腹中攻痛，大便涩。虚秘，气虚便不干硬，无力排出，便后疲乏。血虚则见大便干燥努挣难下。
3、便秘的兼症：热秘面赤身热，口臭溲赤，苔黄燥，脉滑实。气秘胸胁满闷，噫气频作，甚则腹胀而痛，苔黄腻，脉弦。冷秘多见于老年，面青肢冷轻微腹痛，得温减轻，小便清长，舌淡润，脉沉迟。虚秘，神疲气怯，自汗短气，舌淡嫩胖，脉虚或沉细无力。血虚面色 白，唇甲色淡，眩晕，心悸，舌淡白，脉细涩。
此外，经常便秘患者，常因粪便燥结引起痔核和肛门燥裂，便时夹血，要与便血区别。产后多大便难，为产后血虚便秘。
（十三） 小便不利
小便涩滞，量少或点滴难出，小腹坠胀或尿道疼痛，称之为小便不利。
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”（《素问？灵兰秘典论》）可见膀胱气化不利，是导致本症的直接原因。然膀胱为藏溺之所，其气化之出，又有靠三焦资助，而尤以下焦最为重要。若三焦气化不及州都，则水道不得通利，于是出现排尿困难。由此，本症虽病位在膀胱，但与肺、脾、肾三脏关系又至为密切。其他如尿道机械阻塞引起的，亦是常见原因。排尿困难在临床除可单独出现外，又常为一些疾病的兼见症状。
鉴别要点
1、病因分类
（1）肺热：尿少，或点滴不爽，伴见咽干烦躁，呼吸短促。
（2）脾虚（中气下陷）：排尿无力，欲解不得，或量少不爽，时作时止，遇劳多发，病程较长。可兼见面色 白，气短神疲，小腹坠胀感。
（3）肾阳虚：小便排出无力，伴见神衰怯冷，腰膝酸软，手足欠温症。
（4）肾阴虚：排尿无力，但尿不甚赤涩。伴见五心烦热，舌质红，脉细数。
（5）膀胱湿热：排尿困难，色赤，或尿血，或混浊如米泔，以尿频、尿急、尿痛为其特点。伴小腹胀急，舌红苔黄，脉数。
（6）心热下移小肠：排尿困难，小便热赤，尿道涩痛。伴心烦口渴，舌红生疮，脉数。
（7）气滞：小便涩滞难出，少腹满痛，脉沉弦。
（8）膀胱尿路阻塞：可因瘀血、结石、肿瘤等引起。排尿点滴不畅，或如细线，时或突然中断不出，甚点滴全无。伴见尿道刺痛，小腹胀急，甚腰腹疼痛难当。
（9）外伤：意外的跌打损伤可引起排尿不同程度困难，因有明显外因，故不难鉴别。
2、病证分类
（1）癃闭证：小便点滴不爽为癃，小便不通为闭。凡小便闭止，或频数点滴难出，伴小腹胀满而痛的，统称为“癃闭”。本病临床分证大致有湿热、肺热、气虚、气滞，以及阳虚、尿路阻塞等，参阅病因分类有关内容。
（2）淋证：小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹，为淋证。临床多习以“五淋”分证，即石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋。分别参阅病因分类的膀胱尿路阻塞、气滞、湿热、心火下移小肠，以及脾肾不足等内容。
（3）水肿：排尿困难是水肿病的常见症状。认证当以头面、目窠、四肢、腹部以及全身浮肿为主症，其小便不利为肺、脾、肾、膀胱等脏腑的失常所致。
（4）臌胀：臌胀是以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一种疾病。排尿困难多出现于本证末期。临床分证有虚实不同，气、血、水臌胀之分。
（5）积聚：积聚是指腹内结块，或胀或痛的一种病证。病至晚期多有排尿困难症状出现。
（6）妊娠排尿困难
①转胞：妊娠期间（多在七、八个月时）饮食如常，小便不通，甚小胺胀急，心烦不得卧。以湿热与胎气互结为多见。
⑨子淋：妊娠期小便频数，点滴而下，伴排尿疼痛，湿热下注多见。
②胎气下坠：常因饱食用力或忍尿持重引起，压迫膀胱，排尿困难。
以上病证出现排尿困难时，临床病因和表现的证候特点都较为复杂，因此需要参阅有关各病专著。
（十四） 黄 疸
以目黄，一身皮肤发黄，小便黄为主要症状的疾病为黄疸。本症为脾胃虚寒，内伤不足再感受时邪或饮食失节致使湿热郁蒸、影响肝胆疏机不利，发为黄疸。
鉴别要点，黄疸临床常分阳黄和阴黄两大类，其鉴别如下：
1、病史鉴别
（1）年龄：阳黄多发生三十岁以下的病人，阴黄多发生三十岁以上的病人。
（2）性别：阳黄多发生女性，阴黄多发生男性。
（3）发病：阳黄多为新病，病程较短，发病较急。阴黄多为久病，病程较长，发病多缓慢。
（4）腹痛：阳黄和阴黄均伴有腹痛。阳黄腹痛多不显著，但热重于湿型黄疸腹痛显著多呈绞痛。阴黄腹痛呈持续性。
2、黄疸的色泽鉴别：阳黄，身目黄染色泽鲜明如桔子色。阴黄，身目黄染晦暗如烟熏。
3、兼症鉴别
（1）阳黄：热重于湿多伴有腹满，胸闷，便干尿赤，身热烦渴，苔黄腻，脉数有力。湿重于热多伴有胸闷纳减，腹胀便溏，口不渴，身重乏力，苔白腻，脉濡缓。热毒内陷伴有高热神昏，烦躁谵语，发斑或吐衄便血，舌质红绛，脉弦实有力。
（2）阴黄：寒湿型多伴有神倦食少，腹胀如鼓，小便自利，大便不实，舌淡润或紫，脉沉细。瘀血凝滞型多伴有胁下痞积，按之硬痛，腹大有水，舌质紫或有紫斑，脉沉涩。
4、病因鉴别
（1）阳黄：湿热蕴脾，熏蒸肝胆，胆汁泛溢，所致黄疸。如湿邪热毒，内陷营血，胆汁泛溢则形成急黄。
（2）阴黄：寒湿困脾，一般是牌阳虚弱，寒湿内阻，胆汁泛溢所形成。瘀血凝滞是久病黄疸，瘀血凝滞，胆汁泛溢所致。
（十五） 眩 晕
眩是眼花，晕是头晕。眩与晕多同时并见，故统称为眩晕。轻者仅有头昏、头重脚轻感，重者如坐舟车，自觉周围景物或自身旋转不定，站立不稳，甚或伴有恶心，呕吐，汗出，昏倒等症状。
头为诸阳之会，耳目乃清空之窍。眩晕多由肝肾阴亏，虚阳化风上扰，或为精亏血少，髓海不足，所以虚者居多。亦有因痰浊上壅，蒙蔽清阳者，它如外伤、药物中毒以及痫证等也常有眩晕发生。
鉴别要点：辨别眩晕主要从引起眩晕的原因以及诱发因素入手，对眩晕症状又要注意其发作时的性质和继发症状，其次是舌象和脉诊。
1、眩晕的发病原因：眩晕的发病原因是多方面的，作为一种证候，以内伤虚证为多见；亦可表现于其他多种疾病过程中或别的因素引起，现归纳如下：
（1）肝阳上亢：素体阳盛
