中医诊断学-第23章
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1、眩晕的发病原因：眩晕的发病原因是多方面的，作为一种证候，以内伤虚证为多见；亦可表现于其他多种疾病过程中或别的因素引起，现归纳如下：
（1）肝阳上亢：素体阳盛，肝气郁结化火，肾阴素亏。若妇女妊娠六个月以后出现，是子痫的先驱症状。
（2）气血亏虚：慢性久病、失血如外伤、产后等，脾胃虚弱。
（3）肾精不足：先天不足，发育迟缓，年老体弱，房劳过度。
（4）痰湿阻遏：恣食肥甘，劳倦太过，或痰郁化火。
（5）其他原因：药物中毒，头外伤，乘车坐船，近视以及痫证等疾病为其他原因眩晕。
2、眩晕诱因
（1）每因烦劳或郁怒等七情过极而眩晕，见于肝阳上亢。
（2）劳累后即发，活动后加剧见于气血不足眩晕。
3、眩晕轻重程度
（1）眩晕较剧的，见于肝阳上亢眩晕，特别偏肝风上扰者尤重。肝阴分大亏者，眩晕亦较甚。
（2）气血不足，肾精亏损，一般眩晕较轻。
（3）眩晕时轻时重，多为肝气郁结和痰湿中阻。
4、眩晕伴随症
（1）眩晕伴头胀头痛：肝阳上亢的伴头痛且胀，且随眩晕加重而增剧。因痰湿的多伴头重，如物裹缠一班。痫证头昏头痛一般在发作后持续一段时间。脑外伤头痛时重时轻。
（2）眩晕伴耳聋耳鸣：肝阳上亢眩晕多伴有不同程度耳聋耳鸣。肝火偏盛者，耳鸣如潮，严重能使耳聋失聪。肾精亏损一般耳鸣如蝉，多兼听力减退。
（3）其他伴随症：性情急躁，面时潮红，少寐多梦，口苦，见于肝阳上亢眩晕。泛泛欲吐，四肢麻木为肝阳上扰。若面色苍白，唇甲不华，心悸失眠，为血虚眩晕。气虚眩晕一般有神疲懒言，食欲不振等症。若神疲倦怠，食少便溏，为中气不足。腰膝酸软，遗精健忘，为肾精不足。伴五心烦热，偏肾阴虚。伴四肢欠温，为肾阳不足。胸闷呕恶，食少，多寐，是痰温中阻。伴目赤胀痛，心烦心悸是痰郁化火证。素体肥胖，时时眩晕，要防中风。药物中毒，如链霉素眩晕呈持续性或进行性，常有口唇舌麻木。病证眩晕多在发作前出现，发作时的典型表现不难辨认。
5、舌诊与脉象：舌质红，苔黄，脉弦的，为肝阳上亢。苔黄糙，脉弦数的，为肝火偏盛。舌质淡白，脉细弱的，是气虚。舌质淡红，脉细涩的，是血虚。舌红无苔，脉细数为肾阴不足。舌淡，脉沉细，是肾阳不足。若苔湿润，脉濡滑，是湿痰中阻。苔黄腻，脉弦滑，为痰湿郁而生热。总之，舌象与脉象常可较真实反应出不同眩晕症情。
（十六） 心 悸
心悸是自觉心跳异常，心慌不安，并有心前区不适的一种症状。
心悸因受惊而发的称为“惊悸”，病情校轻。严重的心悸称为“怔忡”，与受惊无关，病情较重，病程较长。心悸的形成常与精神因素，心血不足心阳衰弱，水饮内停，瘀血阻络等原因有关，致使心神被扰或心失所养，神不守舍而发病。
鉴别要点，心悸的形成原因复杂，临床表现是多方面的，现从以下几点进行鉴别。
1、心悸的特点
（1）心悸善惊，易恐者为心神不宁型心悸。
（2）心悸不安，头晕者为心血不足心悸。
（3）心中空虚，惕惕而动者为心阳不足所致。
（4）心悸不宁，心烦少寐者为阴虚火旺所致。
（5）心悸眩晕，胸脘痞满者为饮邪上犯所致。
（6）心悸不安，胸满不舒，心痛时作者为瘀血阻络所致心悸。
2、心悸的兼症
（1）心悸善惊易恐兼见坐卧不安，舌苔薄白，脉虚数或结代者为心神不宁型心悸。
（2）心悸头晕，面色少华，夜寐不宁，舌淡红，苔薄白，脉细弱者为心血不足型心悸。
（3）心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红、脉细数者为阴虚火旺所致心悸。
（4）心悸伴有面色苍白，胸闷气短，形寒肢冷、舌质淡红，脉虚弱或沉细而数者为心阳不足型心悸。
（5）心悸伴有胸闷不舒，心痛时作或唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或见结代者为瘀血阻络所致心悸。
（十七） 不 寐
经常不能就得正常睡眠，谓之不寐。又称“失眠”、“不得卧”、“不得眠”或“目不暝”。
正常成年人一般需8小时睡眠时间，老年人则少些。儿童年龄越幼，所需睡眠时间越长，7岁以上的需要9～10个小时。
睡眠是机体气机活动的一种表现，直接受阴阳二气盛衰影响。阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴。因此，阴阳的动态平衡失调是不寐症的基本病理过程，其损伤则在心、脾、肝、肾等脏。不寐临床分证以虚者居多，总与上述各脏的阴血不足有关，实证多由食积、痰浊、气火所致。
鉴别要点，不寐的临床表现症情不一，轻者入睡较难，或寐而不实，时寐时醒，醒后再不易入睡，严重者彻夜不眠。主要从以下几方面鉴别。
l、入睡情况
（1）不易入睡：轻易睡不着，甚至辗转反侧多时。可因不同原因引起：
①心肾不交，阴亏火旺。如素体虚弱，或久病之人。
②宿食痰火内停，胃气不和。多发于饮食失节，肠胃受损病人。
③肝气素盛，性情急躁，每因郁怒而发。
④心脾不足，多因忧愁思虑太过，劳伤心脾。
⑤痰火扰心，如癫狂病，甚彻夜不眠。
⑥小儿入睡困难，可能是饥饿、疼痛、届痒等原因。
（2）睡眠易醒：虽可较快入睡，但易再醒，严重者一夜反反复复。
①心脾两虚，睡中常自然醒来，稍时又可入睡。多因思虑劳倦，或妇人产后等原因发病。
②心胆气虚，睡中每突然惊醒，醒后还感余悸，较长时间不能入睡。如暴受惊骇、情绪过度紧张、小儿白日受惊思后尤易出现。
②气血不足，夜寐早醒，整个睡眠时间较短。如病后、老年体弱每多有之。
④小儿夜间啼哭，称为“夜啼”。多为心肝二经蕴热。
2、睡眠多梦，梦本是睡眠过程中的一种正常现象，据现代生理学研究，在睡眠过程中，一般90分钟就可有一次梦境。有一些梦对人的心理和精神还能起到调节和平衡作用，有益于身体健康。但过多的梦，恶梦则会影响睡眠效果。
（1）心胆气虚，多有恶梦，险梦。
（2）心脾不足，血虚证，睡中多梦，甚彻夜梦扰纷纷。
3、其他伴随症：不寐常使人感到头晕，头痛，心悸，健忘等，临床表现不一。
（1）肝郁气滞：性情多急躁易怒，胸胁胀闷。
（2）气郁化火：失眠且头晕，头胀，惊悸不安，目赤口苦。
（3）心肾不交：失眠又兼五心烦热，健忘，耳鸣，梦遗，腰膝酸软等阴亏不足症。
（4）心脾两虚：失眠，神疲乏力，健忘心悸，头晕目眩。
（5）心胆气虚：常感心悸胆怯，易惊善恐。
（6）胃气不和：因宿食内停，脘腹胀病，嗳腐吞酸而不得眠。
（7）痰湿内阻：胸脘痞闷，头重目眩，痰多呕恶。
（8）痰火扰心：见于癫狂证，精神亢奋，语无伦次。
（9）水气凌心：失眠，心悸咳川，水肿。
4、辨舌与脉象
（1）心脾两虚：舌淡，苔薄，脉细弱。以妇人产后，久病及老年体弱气血不足为多见。
（2）心胆气虚：舌淡、脉弦细。
（3）阴亏火旺：舌质红，脉细数。
（4）宿食内停：舌苔厚腻，脉滑。
（5）痰火扰心：舌苔厚腻而黄，甚燥裂起刺，脉弦滑而数。
（6）肝气郁结：舌红，苔黄，脉弦数。
（7）水饮内停：舌苔白腻，脉弦紧。
5、辨不寐的其他原因，不寐又常为许多疾病的伴随症状，如各种原因的疼痛、高烧、咳喘……等。应详察细辨。
（十八） 烦 躁
自觉胸中发热，心神不宁，谓之烦。手足时时欲动而不宁的，谓之躁。虽然烦与躁并不是一种相同的症状，但因二者常同时出现，故临床多习称为烦躁。
烦躁形成机理，大多数因热而致，且分外感与内伤两大类证候，亦有少数见阴寒者，其所损在肺肾两脏，临床表现亦较复杂。对此《类证治裁》有一段较好说明，节选如下：“内热为烦，外热为躁，烦出于肺，躁出于肾，热传肺肾，则烦躁俱作。”同时从阴阳属性又对烦与躁的治疗效果作了探讨“烦为阳，属有根之火，故但烦不躁，及先烦后躁者，皆易治；躁为阴，系无根之火，故但躁不烦，及先躁后烦者，皆难治。”
鉴别要点：烦躁要明辨外感与内伤，根据阴阳盛衰以辨烦躁的不同发病机理。
1、辩烦躁的不同病位
（1）邪热在表：烦躁，发热头痛，汗出恶风，脉浮缓，或发热身痛，无汗，脉浮紧。
（2）邪热在半表半里：烦躁，寒热往来，头晕目眩，口苦咽干，脉弦数。
（3）邪热在里：烦躁，潮热便秘，腹满硬痛，脉弦实有力。
（4）邪热在上：烦躁，身热不盛，胸脘痞闷，舌红苔微黄，脉数。
2、辩烦躁阴阳盛哀情况
（1）阴寒烦躁：烦躁，恶寒踡卧，吐利，四肢厥冷，或吐衄。
（2）阳虚烦躁：身无大热，昼间烦躁，入夜安静，脉沉微，又称“躁烦”
（3）阴中伏阳烦躁：头痛，身温指末清冷，胸满恶心，脉沉伏。
（4）阴盛格阳烦躁：不烦而躁，肢体厥冷，手足躁动，但神态安静，脉沉细而疾。
（5）阴虚烦躁：烦躁不得卧，潮热盗汗，舌红，脉细数，又称“虚烦”。
3、辨烦躁内伤原因
（1）病后余热未清：虚烦不安，胸闷欲吐，虚赢少气。
（2）痰热内蕴：虚烦不得眠，其人素体肥盛。
（3）血虚津亏：烦躁，口干渴，入夜燥热尤甚，舌淡红，脉细数无力。
（4）胃中虚热：烦躁，呕哕，舌嫩红，脉虚数。
（5）膀胱蓄水：烦渴欲饮，水入即吐，小便不利，脉浮。
（十九） 疼 痛
疼痛是患者的一种自觉症状。多因气机不畅，血脉瘀阻，寒邪凝滞，热邪蕴结，气血不足所致经行不畅，不通则痛所致。临床常见疼痛症为头痛、胸痛、腹痛、腰痛、四肢痛等。兹分述如下：
1、头痛：头痛是患者自觉头部疼痛的一种症状。头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为魄海所在，当外邪侵袭，上犯巅顶，清阳被阻或内伤诸疾导致气血逆乱，致使脑失所养而产生头痛。常见的头痛分证方法有：
外感内伤分类：风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、肝阳头痛、肾虚头痛、气虚头痛、血虚头痛、痰浊头痛、瘀血头痛。
六经分类：太阳经头痛、阳明经头痛、少阳经头痛、太阴经头痛、少阴经头痛、厥阴经头痛。
鉴别要点
（1）头痛的情况
①头痛的部位：后头痛牵引顶部为太阳经头痛；前额头痛为阳明经头痛；两侧头痛为少阳经头痛；巅顶头痛为厥阴经头痛；痛有定处为血瘀头痛；偏头痛为肝阳上亢头痛。
②头痛的时间：风寒头痛多持续而明显，起病急、病程短。内伤头痛多时作时止，起病缓慢，病程较长。气虚头痛上午重，血虚头痛下午重。
③头痛的性质：头痛项强，遇风寒加重，得热稍缓为风寒头痛。头目胀痛，遇热加重，得寒稍缓为风热头痛。头痛如裹而重为风湿头痛。偏头痛、胀痛攻逆为主与情志有关是肝阳上亢头痛。头痛昏蒙为痰浊头痛。头痛绵绵，遇劳则甚为气虚头痛。头痛如细筋牵引为血虚头痛。头空痛重者，脑鸣为肾虚头痛。头痛加针刺，固定不移者为血瘀头痛。
（2）病史：有发热恶寒感冒病史者，头痛无先兆，突然发作为外感头痛。头痛有先兆，缓慢出现头痛者，无发热恶寒表证者多为内伤头痛。有外伤病史，出现头痛者多为血瘀头痛。平时情绪易于激动者多为肝阳上亢头痛。
（3）兼症
①全身症：具有发热恶寒，全身不适者为风寒头痛。发热重，恶风轻为风热头痛。体倦乏力，畏寒少气者多为气虚头痛。
②头部症：风寒头痛兼有鼻塞流涕，口不作渴。风热头痛兼有口渴咽痛。肝阳上亢头痛兼有舌红口苦。痰浊头痛兼有眩晕烦乱。血虚头痛兼有面色苍白，目眩症。肾虚头痛兼有眩晕，耳鸣，耳聋症。
③胸部症：风湿头痛兼有纳呆胸闷。痰浊头痛兼有胸脘满闷，呕恶痰涎。血虚头痛兼有心悸，怔忡，易惊。
④二便情况：风热头痛则尿黄。风湿头痛则大便溏，小便不利。肾虚头痛则遗精带下。
⑤舌苔脉象：风寒头痛苔薄白，脉浮紧。风热头痛苔薄黄，脉浮数。风湿头痛苔白腻，脉濡。肝阳上亢头痈脉弦有力。痰浊头痛舌苔白腻，脉弦滑。气虚头痛舌胖质淡白，脉细无力。血虚头痛舌质淡，脉虚涩。肾虚头痛舌红或淡，脉细无力。血瘀头痛舌质紫暗，有瘀点，脉涩。
2、胸痛：胸痛是胸部疼痛的一种自觉症状。
胸部为清阳所聚，诸阳受气于胸中，常由肺痈、肺痨、胸痹、悬饮、外伤、咳嗽等原因闭塞气机所引起。
鉴别要点
（1）胸痛部位：许多病变发生疼痛常有一定的部位。心窝部及左肩背疼痛为胸痹。前胸和两侧疼痛多为悬饮。胸局部疼痛按之加重多为外伤所致的瘀血症。
（2）疼痛时间：胸痹疼痛常发生于用力和兴奋之后。悬饮胸痛多发生在深呼吸和咳嗽之时。肺痈、肺痨多在咳嗽时牵引胸痛，咳嗽胸痛加重。
（3）疼痛性质：胸痹疼痛伴有压榨及窒息感。外伤性胸痛常呈锥痛或击痛。肺痨的胸痛常绵绵作痛。
（4）兼症
①咳嗽：肺痈初期干咳无痰或痰黄而粘不易咯出。肺痈成脓期咳吐脓痰呈臭味。肺痈气阴双虚时干咳少痰，咳血时作。胸痹寒气凝滞时喘息短气，咳吐稀痰。胸痹痰湿内郁时胸憋喘促，咳吐痰涎。外伤性胸痛咳嗽时加重。
②全身症：肺痈初期，鼻燥咽干伴寒热症。肺痈成脓期，壮热，胸痛，口干咽燥。肺痨为五心烦热，颧红，盗汗。胸痹寒气凝滞时，形寒肢厥，痰湿内阻则心悸，食减，不能平卧。
②舌苔脉象：肺痈初期舌尖红苔黄燥，脉小数。成脓期舌红苔黄，脉滑数。肺痨舌淡少苔脉细数。胸痹寒气滞油舌淡白而润，脉沉、迟或紧。若痰湿内阻，则见舌淡苔滑，脉濡。外伤性胸痛则舌暗脉涩。
3、胃脘痛：上腹部疼痛，一般称为胃脘痛，简称胃痛，古人称“心痛”。
本病发生原因甚多，其病变部位在胃，但与肝脾有密切关系。饮食损伤脾胃，郁怒伤肝，气滞血瘀，胃阴不足，均能使胃失和降或胃络失养或气滞血瘀作病。在临床上以寒痛、热痛、虚痛、瘀痛、食痛、虫痛较为常见。
鉴别要点
（1）病因、病史鉴别
①因饮食生冷和吸受冷气直接引发的胃痛为胃寒疼痛。
②因精神刺激或有情志不遂的病人多发气滞型胃痛。
③有便虫或吐蛔病史者多为虫积胃痛。
（2）从胃病的性质上鉴别
①胃部喜手按及饮热汤缓解，畏寒，手足不温者为胃寒型胃脘痛。
②胃脘胀痛攻冲者为气滞型胃脘痛。
③胃脘痛如针刺，且有定处，或有积块者为瘀血所致胃脘痛。
④胃痛，痛时不喜按，遇热加重，得寒则缓者为热型胃脘痛。
⑤胃痛呈阵发性加剧者为虫积胃痛。
（3）发病鉴别
①胃部突然作痛者多为寒型胃脘痛。
②胃痛多在空腹时疼痛，得食缓解者为�
