中医诊断学-第24章
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⑤胃痛呈阵发性加剧者为虫积胃痛。
（3）发病鉴别
①胃部突然作痛者多为寒型胃脘痛。
②胃痛多在空腹时疼痛，得食缓解者为气虚型胃脘痛。本型常因受寒、气恼等因素反复发作，并因运化能力薄弱出现食滞证。
③胃痛剧痛攻逆，时痛时止为虫积胃痛。
（4）兼症鉴别
①寒性胃脘痛多伴呕恶，清水痰涎，脉沉迟或沉弦，舌苔白腻。
②气痛多伴胸闷痞塞，得嗳气则舒，并见腹内胀，大便困难，脉弦滑。
③气滞胃痛多伴有胁满胀痛，郁闷太息，吞酸嘈杂，烦躁易怒，脉弦数。
④气虚胃痛多伴畏寒喜暖，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
⑤瘀血胃痛多伴有大便色黑，痛有定处，脉涩，重按有力。
⑥热型胃痛多伴有口渴，尿赤，便秘，舌苔黄腻，脉数大等症。
⑦虫积胃痛多疼痛较剧，呕吐食物或苦水，面黄择食，苔白腻或黄，脉弦细。
4、腹痛：腹痛是指患者腹部疼痛的一种自觉症状。
腹部有许多脏腑又是经络循行之处，当外邪侵袭，虫积，食滞，气血运行受阻致使经行不畅，不通则痛，而导致腹痛。临床上常见的腹痛分为寒实、虚寒、实热、食滞、气滞、血瘀、虫积等证型。
鉴别要点
（1）与年龄性别有关：儿童时期的腹痛多为虫积，青壮年时期的腹痛多为胃脘痛和肠痈，妇女腹痛多为异位妊娠或痛经等症。
（2）腹痛的性质：腹痛遇寒尤甚，得温则舒为寒实腹痛，腹痛绵绵时作时止，痛时喜按，喜热恶冷多为虚寒性腹痛。腹痛胀满，喜冷拒按为实热型腹痛。脘腹胀满，拒按，恶食为食积性腹痛。脘腹疼痛时发时止为虫积。腹部胀痛，矢气痛减为气滞型腹痛。腹部刺痛固定不移，按之有块者为瘀血型腹痛。
（3）腹痛的发作时间：寒实腹痛突然发作，来势较急，而无间断。饮食后腹痛者为实证。饥饿空腹时腹痛为虚证。腹痛时发时止为虫积。腹胀痛时聚时散，痛无定处者为气滞。
（4）腹痛部位：右上腹疼痛多属肝胆之病。脐以上疼痛多属脾胃之病。脐以下痛者多属厥阴肝经之病。虫积痛多见绕脐疼痛。右下腹疼痛多是肠痈。小腹疼痛多为膀胱、肾、胞宫疾病。痛有定处，痛如刀割多为血瘀。
（5）兼症
①全身症：寒实型腹痛口不渴，肠鸣泄泻，甚则恶寒肢冷。虚寒型腹痛疲劳时加重，大便溏泻。实热型腹痛身肤灼热，甚则烦躁不寐，口苦溲赤，大便燥结。食滞型腹痛噫气嗳腐吞酸或腹痛欲泻。气滞型腹痛胸腹胀痛，或噫气呕逆。大便间有黑色或月经有血块为瘀血型腹痛。
②舌苔脉象：寒实证苔白脉沉迟或紧。虚寒症舌淡白润脉沉弦。实热症舌红苔黄脉弦数。食滞型苔垢腻脉弦滑。气滞脉沉弦。瘀血型舌质紫暗脉弦涩。
5、腰痛：腰痛是指腰部疼痛为主的一种症状，可发生在一侧或两侧。
腰为肾之腑，所以腰痛与肾的关系密切。当寒湿、风湿、瘀血致使经脉受阻，气血运行不畅或肾虚不能荣养所致腰痛。因此，临床常见的腰痛多为风湿、寒湿、湿热、瘀血、肾虚等证型。
鉴别要点
（1）腰痛的部位：腰背痛牵连下胶为风湿性腰痛。腰髋弛痛者为湿热型腰痛。腰痛痛有定处为瘀血腰痛。
（2）腰痛的发病：风湿、寒湿、湿热所致的腰痛发病急。肾虚者起病缓但并反复发作。
（3）腰痛的性质：风湿腰痛为腰背重痛，遇冷加重，得热则痛减。湿热腰痛伴有热感。瘀血腰痛，痛如针刺，按之加重，转侧俯仰不便。肾虚腰痛，酸软绵绵不断，遇劳加重。
（4）兼症
①全身症：寒湿型腰痛伴有精神疲倦，周身发酸发困，四肢欠温。湿热型腰痛伴有烦热、自汗、尿频、尿急、尿痛等症。瘀血型腰痛伴有俯仰不便，重则转侧不利，便秘或大便色黑。肾阴虚型腰痛伴有心烦失眠，口燥咽干面色潮红，五心烦热。肾阳虚型腰痛兼有少腹拘急，面色 白，手足不温，遗精阳萎。
②舌苔脉象：舌苔薄白，脉濡缓。见于风湿腰痛。寒湿腰痛见舌苔白腻或滑，脉沉。湿热腰痛则见舌苔黄腻，脉滑数。瘀血腰痛则见舌紫暗，脉涩。肾阴虚腰痛则见舌红而干，脉细数。肾阳虚腰痛舌质淡白，脉沉细。
6、四肢关节痛：凡是四肢关节疼痛，局部肿胀或变形的称之为四肢关节痛。
本病的成因是在正气不足，风寒湿邪乘虚侵入，流窜经络，阻滞气血，不通则痛而形成此症。或素体肝肾亏虚，气血不足，邪气留滞经络，气滞则津液结聚而成痰，血行不畅而成瘀，痰瘀凝滞则可引起关节肿大、畸形、强直以及筋脉拘急等现象最后活动功能丧失而形成四肢关节痛。临床常见风湿热痹、大骨节病。《金匮要略》所讲历节风和行痹、热痹相似。
鉴别要点
（1）病史：风寒湿痹是受风寒湿三气杂至而形成。发病较慢，风湿热痹是感受风湿热邪或风寒湿邪郁而化热所形成，此型发病较急。
《金匮要略》所谓的历节风是因肝肾两虚和气血不足，汗出入水中，饮酒汗出当风和风血相搏面致。
大骨节病多发生在北方山区，是北方地区常见地方病。
（2）四肢关节疼痛的部位：关节疼痛游走不定的为行痹。关节疼痛，固定不移为痛痹。关节疼痛固定不移局部肿胀为着痹。关节红肿疼痛呈游走性为风湿热痹。关节局部疼痛肿大，强直，畸形活动不便为痰瘀痹阻证。
（3）四肢关节疼痛的性质：四肢关节疼痛较重，遇寒尤甚不可屈伸为痛痹。四肢关节疼痛重着或肿胀，手足沉重，肌肤麻木不仁为着痹。四肢关节局部灼热红肿遇冷则舒为热痹。
（4）舌苔脉象：行痹，舌苔薄白或腻，脉浮。痛痹，舌苔薄白，脉弦紧。着痹，舌苔白腻，脉濡缓。热痹，舌苔黄燥，脉滑数。痰瘀痹阻证，舌苔薄白或黄腻，脉细数。
复 习 思 考 题
1、症的含义是什么？
2、临床常见各症状的概念。
3、临床常见各症状产生的主要病机。
4、临床常见各症状的主要特点。
＇附4＇ 诊断学常用名词术语
1、四诊 2、望闻问切 3、辨证求因 4、四诊合参
5、得神 6、失神 7、假神 8、神气不足
9、明堂 10、厥 11、庭 12、首面
13、蔽 14、藩 15、望色十法 16、常色
17、主色 18、客色 19、五色 20、五色善恶
2l、病色交错 22、肌肤甲错 23、囟陷 24、胬肉攀眼
25、阴缩 26、阴挺 27、痔疮 28、丹毒
29、斑疹 30、白 31、小儿指纹三关 32、透关射甲
33、镜面舌 34、金实不鸣 35、金破不鸣 36、谵语
37、郑声 38、独语 39、狂言 40、哮喘
41、上气 42、短气 43、少气 44、呕吐
45、呃逆 46、嗳气 47、太息 48、发热恶寒
49、但寒不热 50、但热不寒 51、潮热 52、微热
53、寒热往来 54、自汗 55、盗汗 56、战汗
57、大汗 58、但头汗出 59、半身汗 60、头晕
6l、胃脘 62、大腹 63、小腹 64、少腹
65、耳鸣 66、耳聋 67、重听 68、目眩
69、雀目 70、纳呆 71、除中 72、饥不欲食
73、口淡乏味 74、不寐 75、嗜睡 76、便秘
77、泄泻 78、完谷不化 79、溏结不调 80、远血
81、近血 82、里急后重 83、滑泻失禁 84、肛门气坠
85、小便频数 86、小便失禁 87、遗尿 88、余沥不尽
89、癃闭 90、天癸 91、月经不调 92、经闭
93、崩漏 94、带下病 95、妊娠恶阻 95、寸口
97、遍诊法 98、三部诊法 99、寸口诊法 100、三部九候
101、一息 102、平脉 103、先天之本 l04、后天之本
105、胃、神、根 106、怪脉 107、十怪脉 108、七绝脉
109、一指定关法 110、相兼脉 111、脉症顺逆 112、脉症从舍
113、水肿 114、气肿 115、尺肤 116、虚里
117、痞满 118、臌胀 119、结胸 120、癥瘕积聚
121、五官 122、九窍 123、鼻窒 124、鼻痔
125、表里 126、八纲 127、表证 128、壮热
129、烦躁 130、神昏 131、七情 132、六淫
133、劳倦 134、半表半里证 125、表里同病 136、表里出入
137、表邪入里 138、里邪出表 139、寒证 140、热证
141、小便清长 142、寒热错杂 143、上热下寒 144、上寒下热
145、表寒里热 146、表热里寒 147、寒热转化 148、真寒假热
149、真热假寒 150、阳盛格阴 151、阴盛格寒 152、大实有赢状
153、至虚有盛候 154、虚证 155、实证 156、邪气盛则实
157、精气夺则虚 158、虚实错杂 159、表虚证 160、表实证
161、里虚证 162、里实证 163、虚寒证 164、虚热证
165、实寒证 166、实热证 167、阴证 168、阳证
169、真阴不足 170、真阳不足 171、亡阴 172、亡阳
173、辨证 174、八纲辩证 175、病因辨证 176、经络辨证
177、脏腑辨证 178、三焦辨证 179、六经辨证 180、卫气营血辨证
181、气血津液辨证 182、疫疠 183、膜原 184、房室
185、气虚证 186、气陷证 187、气滞证 188、气逆证
189、血虚证 190、血瘀证 191、血热证 192、血寒证
193、气滞血瘀证 194、气虚血瘀证 195、气血两虚证 196、气不摄血证
197、气随血逆证 198、津液不足证 199、阳水 200、阴水
201、痰证 202、饮证 203、心气虚 204、心阳虚
205、心阳暴脱 206、心血虚 207、心阴虚 208、心火亢盛
209、心脉痹阻 210、痰迷心窍 211、痰火扰心 212、小肠实热
213、肺气虚 214、肺阴虚 215、风寒束肺 216、寒邪客肺
217、痰湿阻肺 218、风热犯肺 219、热邪壅肺 220、燥邪犯肺
221、大肠湿热 223、大肠液亏 223、肠虚滑脱 224、脾气虚
225、脾阳虚 226、中气下陷 227、脾不统血 228、寒湿困脾
229、湿热蕴胸 230、胃阴虚 231、食滞胃脘 232、胃寒
233、胃热 234、肝气郁结 235、肝火上炎 236、肝血虚
237、肝阴虚 238、肝阳上亢 239、肝风内动 240、肝阳化风
241、热极生风 242、阴虚风动 243、血虚生风 244、寒滞肝脉
245、肝胆湿热 246、胆郁痰扰 247、肾阳虚 248、肾阴虚
249、水气凌心 250。肾精不足 251、肾气不固 252；肾不纳气
253、膀胱湿热 254、脏腑兼证 255、心肾不交 256、心脾两虚
257、心肝血虚 258、心肾阳虚 259、心肺气虚 260、脾肺气虚
261、脾肾阳虚 262、脾肾阴虚 263、肝肾阴虚 264、肝脾不调
265、肝胃不和 266、肝火犯肺 267、心悸怔忡 268、癫狂症
269、气少不足以息 270、五心烦热 271、本虚标实 272、凉燥
273、温燥 274、脾失健运 275、嗳腐吞酸 276、肝失疏泄
277、命门火衰 278、相火妄动 279、小便不利 280、五更泄泻
28l、合病 282、并病 283、直中 284、传经
285、证候 286、症状 287、主症 288、外感病
289、杂病 290、病案 291、主诉 292、现病史
293、既往史 294、家族史 295、个人史 296、病机
397、诊断
＇附5＇ 参考文献选录注释
＇原文＇
切脉、望色、听声、写形①、言病之所在。 （扁鹊）
＇注释＇
①写形：写，描述记载；形，形体姿态。
＇原文＇
几欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦①。 （《素问？疏五过论》）
＇注释＇
①暴乐暴苦，暴，突然的意思，乐，欢乐，苦，忧愁烦恼。
＇原文＇
破脑出血而不能言语，戴眼直视①，咽中沸声②，口急唾出③，两手妄举④，亦皆死候不可疗；若脑出血而无诸候者可疗。 （《肘后备急方》）
＇注释＇
①戴眼直视：戴眼指目睛上视而不能转动。
②咽中沸声：沸声，形容喉间痰鸣声响。
③口急唾出：口张气直，唾起自出状。
④两手妄举：妄，失去控制；举，动而不安之意。
＇原文＇
病有内同外异①，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚②，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察③，必先诊候以审之。 （《备急千金要方？大医精诚》）
＇注释＇
①病有内同外异：内、外，是指本与标的关系。病因在内为本，症状显外为标。
②盈虚，盈，充满、有余之意；虚，不足。这里通指脏腑虚、实证。
③固非：固，当根本解释，非，不是。耳目，指听觉——闻诊和视觉——望诊。
＇原文＇
夫欲理病①，先察其源②，候其病机。五脏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活。若病已成，可得半愈，病势已过③，命将难全。（《备急千金要方？诊候第四》）
＇注释＇
①夫敬理病：夫，虚词。欲，想。理，诊断之意。
②源：病因。
③病势已过：势，疾病发展情况；已过，指正邪斗争，正不能胜邪，无再恢复可能。
＇原文＇
夫为医者，虽善于脉候，而不知察于气色①者，终为未尽要妙也。（《千金翼方？色脉》）
＇注释＇
①气色：可理解泛指望诊。
＇原文＇
脉者气血之先也①，气血盛则脉盛②，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微③则脉弱④，气血平⑤则脉治⑥。 （《诊家枢要》）
＇注释＇
①先：不可能释为前后关系。
②
