中医诊断学-第3章
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咬牙主胃热、痉病；牙关不开见于风痰阻闭或热极动风、睡中齘齿，多属食积内热。
牙齿松动，多属肾阴不足。牙床糜烂为牙疳病。牙齿腐洞，为龋齿病。
9、望咽喉
＇临床表现＇红肿、溃烂是其临床常见症状。
＇临床意义＇对肺、胃、肾诊断意义较大。
红肿疼痛，甚则溃烂脓点，属乳蛾病。
嫩红微肿，属肾阴虚之征。
生长伪膜，拭去不复生者，为胃热；剥离出血者，见于白喉。
溃烂成脓，多属实证。
10、望下窍
＇临床表现＇下窍指前、后二阴部位。
前阴：一般多见肿胀痒痛，阴缩、阴挺及疮疡等症。
后阴：痔漏、脱肛等为多见。
＇临床意义＇前阴症多属肝、胆、肾、膀胱及少阳、阳明、三阴经病。后阴症一般属肺、脾胃病。此外任、督二脉病证与二阴均有关。
阴肿：多因水湿肿胀所致，一般肿而不痛，痛者因血分劳伤。阴囊肿大，属疝病，多因肝郁、寒、湿、热邪下侵，或气虚所致。
阴缩：见于寒凝，热盛伤津证。
阴挺：属脾虚气陷证。
前阴生疮：见于梅毒或房事不洁引起。
后朗肛裂、痔疮：多由大肠热结，或湿热风燥发病。
脱肛：一般见于小儿、老人，多由中气不足、久泄久痢病证引起。
五、望皮肤
（一）望皮肤内容
主要观察皮肤色泽和形态改变
（二）皮肤临床表现及意义
1、色泽
＇临床表现＇以赤、黄、黑之色为多见，其色明润或晦暗。
＇临床意义＇皮肤色赤如涂丹，属“丹毒”病。
皮色发黄：是黄疸病。其色鲜明如橘者，为阳黄证；其色晦暗如烟熏者，属阴黄证；其色黄较黑，为黄疸病中“黑疸”病。
2、润枯
＇临床表现＇皮肤润泽，枯槁甚毛脱，肌肤甲错，或状如蛇皮。
＇临床意义＇皮肤润泽，为太阴气盛；枯槁属太阴气衰，肺绝则毛折脱落；皮肤甲错、内有干血，或内痈证；蛇皮或溃烂，属疠风皮病。
3、肿胀
＇临床表现＇头面、胸腹、腰背、四肢浮肿者曰肿；仅腹部膨胀鼓起者曰胀（鼓胀）。
＇临床意义＇肿或因气滞（气肿），或由水溃（水肿）；胀因复杂，气、血、痰、食、虫皆可引起。
4、痘疮
＇临床表现＇有天花、水痘两种。
＇临床意义＇天花早已绝迹。水痘为外感时邪，脾肺二经发病，多见于儿童。
5、斑疹
＇临床表现＇斑色红，点大成片，平摊皮肤之下，摸不棘手；疹形如粟，色红高突皮肤，摸之碍手，有麻疹、风疹、隐疹等不同表现。
＇临床意义＇斑为温病邪入营、血，热郁肺胃所致。
麻疹，是外感温热疹毒的一种传染病；风疹由感受风热时邪引起；隐疹由营血不足复感风邪中络。
斑、疹临床需辩顺与逆以区别病证之善恶。
6、白 与水疱
＇临床表现＇白 ，表现高出皮肤的细小丘泡疹；水疱则泛指大小不一的一类疱疹。临床常见白 、痱子、热气疮、缠腰火丹、湿疹等。
＇临床意义＇白 ，多由湿郁，汗出不彻所致。须辩“晶 ”和“枯 ”，以定证之顺逆。
痱子：见于肥胖小儿，夏季湿热郁蒸所致。
热气疮：多由风热毒邪阻于肺、胃二经，湿热交蒸皮肤而发。
缠腰火丹：肝火旺动，湿热熏蒸而发。
湿疹：因风、湿、热久留皮肤，或久病血虚生风化操，皮肤失养所致。
7、痈、疽、疔、疖
＇临床表现＇均员外科疮疡病证。
痈：具有红、肿、热、痛四个特点。
疽：漫肿无头，皮色不变，不热少痛。
疔：初起如粟，根脚坚硬而深，麻木发痒，顶白而痛。
疖：疖起浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，易化脓而愈。
＇临床意义＇痈证多由湿热火毒内蕴所致；疽证，多由气血不足，寒痰凝滞，或五脏风毒炽热引起；疔，因火热毒邪流窜经脉发病；疖，多由暑湿阻遏肌肤，或湿热蕴积脏腑，气血壅滞肌肤而发。
六、望络脉
（一）望络脉内容
望小儿食指络脉，鱼际络脉和指甲形色改变。
（二）脉脉临床表现及意义
1、小儿食指络脉
小儿指纹部位系指食指内例脉络分风、气、命三关。
风关，食指第一节；气关，食指第二节；命关，食指第三节（见图4）。
＇临床表现＇主要观察指纹形态（包括动态）和色泽改变。
正常指纹，浅红，红黄相兼，隐显于风关之内，斜形、单枝、粗细适中。随气候、年龄而变化。
色泽改变有淡、红、紫、青、黑等。
形态有浮、沉、长、短及粗细走行多种变化。
＇临床意义＇小儿指纹对三周岁以内小儿临床诊断意义较大，可代替成人诊寸口脉。
长短辨轻重：指纹长短与病情重轻成相应关系。由风关直达指端叫“透关射甲”，主病危。
浮沉分表里：指纹浮现，主病在表；深陷主里证。
色泽深浅定虚实：色深多实，色浅多虚。紫红主内热；鲜红属外感；色青主风、主痛；紫黑为邪气闭阻危候。
形态辨虚实寒热：增粗多属实热，变细为虚寒；单枝、斜形，病证较轻，弯曲、环形、多枝主病重、实证。
2、鱼际络脉
＇临床表现＇主要观察其色变化。可见有赤、青、黑三色表现。
＇临床意义＇与诊寸口脉意义相同，主要用以候胃气。
赤色主热；青色主痛，主寒，主气虚；色黑为久痹。
3、指甲
＇临床表现＇正常指甲红润含蓄，坚韧光泽而呈弧形，血运顺畅。其病变可表现为五色异常和形态改变。
＇临床意义＇色深红，热在气分；色黄为黄疽病；淡白主血虚、气虚；苍白主虚寒；紫黑是血瘀；色青属寒证。
按压指甲，血行缓慢者，为血瘀气滞，或血虚不足；指甲反凹不平（反甲），主肝血不足；爪甲干枯，为痹病骨痛；色苍而枯，是肝热。
七、望排泄物与分泌物
（一）望排泄物与分泌物内容
1、排泄物：系指人体排出体外的代谢废物。
2、分泌物，系指官窍分泌的液体。
以上统称排出物，包括呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便、经带、泪、汗、脓液答。
望排出物，以观察形、色、质、量为主。
（二）排泄物与分泌物的临床表现及意义
1、痰涕
＇临床表现＇痰涎色有黄、白之分；质有粘稠、稀薄不同；量多、量少，或带鲜血。
涕主要以黄、清（白）和质稠、薄区分。
＇临床意义＇色黄，质稠者属热证；色清白、质稀者属寒证。量少，难咯，属燥痰，量多，易咯，属湿痰；痰中多泡沫，属风痰；痰中带鲜血，属热伤肺络；咳吐涎沫，为肺痿证。
2、涎唾
＇临床表现＇涎、唾主要视其量之多少，质之厚薄及分泌情况。
＇临床意义＇涎的分泌主要反映脾胃病证，唾主要反映肾的病证。
涎多、清稀，属虚寒；涎粘稠，属湿热。
涎不能控制，为脾失统摄、或小儿胃热虫积。
多唾，可见于胃寒、肾寒或肾气不足、湿热、宿食等病证。
3、呕吐物
＇临床表现＇以形、色、质、量为主要表现，同时参照气味变化。
质地可有清稀（多无臭）、秽浊（多酸臭）或夹杂不消化食物。
色或清或呈黄绿，若吐血则色鲜红或紫暗有块。
＇临床意义＇呕吐物可反映胃气降浊异常。
质地清稀，属寒呕、或中焦停饮证；秽浊者，属热证；呕吐物中杂不化食物，若味酸腐，属食积；无味，为气滞、肝冒不和证。
呕吐血液，色鲜红者属热证；色紫暗有块，为瘀血；脓血物，属胃痛。
呕吐色黄绿，味苦者为肝胆有湿热郁蒸。
八、望 舌
（一）舌的生理
1、舌质：舌的肌肉组织，为舌质，由血液充养。
2、舌苔：舌表面的白色半透明粘膜，为舌苔，由胃气上熏生成。
（二）舌与脏腑的关系
1、生理的联系：舌与五脏六腑均有直接或间接联系，特别是与心、脾、胃关系尤为密切。
2、舌面的脏腑部位划分有两种方法：
（1）以胃经划分法，舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。
（2）以五脏划分法：舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾（见图5）。
（三）舌诊原理
1、舌可以反映心的功能：心主血，舌质受血润养；舌调节语声，而心主神志，“言为心声”。
2、舌可以反映脏腑气血变化：除脏腑直接或间接与舌均有联系之外，心又为五脏六腑之大主，主宰全身脏腑气血功能。
3、舌味觉影响脾胃功能：脾胃为后天之本，气血生化之源；又肾经脉系于舌，五脏六腑之精又都藏于肾，故全身之精气通过脾胃与肾与舌均产生密切关系，因此，望舌可观察五脏六腑病变。
（四）望舌方法及注意事项
1、光线：充足柔和的自然光线。
2、姿势：患者正坐位，张口自然将舌伸出口外。
3、顺序：先察舌苔，后看舌质，以舌尖向舌根依次观察。
4、其他：饮食、季节、时间、年龄、体质及刮舌、揩舌的影响。
（五）舌诊的临床意义
1、判断正气盛衰：验舌可察知日气存亡。
2、分辨病位深浅：薄苔，主表，病邪轻浅，初病；厚苔，主里，病邪深重；舌质绛，为热入营血，病位深在，属病危重。
3、区别病邪性质：黄苔主热，白滑苔主寒，腐腻苔为食积痰浊，黄厚腻苔主湿热。舌偏歪斜为风邪，舌有瘀斑瘀点属瘀血。
4、推断病情进退：舌苔由白转黄，进而变灰黑，为病邪由表入里，病情由轻转重，邪气由寒化热；苔由润转燥，为热渐盛而津渐亏；苔由燥转润，主邪退，津复之佳兆。
（六）望舌的主要内容
1、舌质：神、色、形、态。
2、舌苔：苔质、苔色。
（七）正常舌象
淡红舌，薄白苔。
（八）病理舌象的临床表现及意义
1、舌质
＇临床表现＇有舌神、
（1）舌神：分有神、无神二种。确定神之有无主要根据色、光泽和舌动态三点。
有神舌质其色红，光泽荣润，动态富有生气（即灵活柔软）。
无神舌质其色晦滞，干枯少津，无生气（即舌体僵板不灵活）。
（2）舌色：主病舌色分五种，即淡白舌、红舌、绛舌、紫舌和青舌。
（3）舌形：包括胖瘦、老嫩、胀瘪及一些特殊病态形状。
老嫩，以舌质的质地变化为准。老是舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老；嫩是舌质纹理细腻，形色浮肿娇嫩。
胖大：舌体明显大于正常舌，伸舌满口。
胀肿，舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回。
瘦薄：较正常舌体明显瘦小而薄。
点刺：点是指鼓起于舌面的红、白或黑色星点（红星舌）；刺是指舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐形成尖峰，高起如刺，摸之刺手（芒刺舌）；瘀斑形虽似点，但不高出舌面，且色呈青紫或紫黑色。
裂纹：舌面上有多少不等，深浅不一，各种形态的明显裂沟，称裂纹舌。
光滑：舌面无苔，其光洁如镜，称光滑舌，也叫“镜面舌”、“光莹舌”。
齿痕：舌体边缘见牙齿痕迹，称齿痕舌，也叫“齿印舌”，常与胖大舌同见。
重舌：舌下血络肿起，好似又生一层小舌，故称重舌。若多处连贯肿起，又称“莲花舌”。
舌衄：舌上出血，为舌衄。
舌痈：舌上生痈，红肿硬痛，常波及下颏。
舌疔，舌上生出豆粒大的紫色血疱，根脚坚硬，伴有剧痛，称舌疔。
舌疮：舌生疮疡，如粟米大，散在舌四周上下，疼痛，称舌疮。
舌菌：舌生恶肉，初起如豆大，渐头大蒂小，形似“泛莲”、“莱花”或“鸡冠”，表皮红烂，流涎极臭，剧痛不能进食。
舌下络脉：正常舌下络脉隐约可见，在舌系带两侧，当金津、玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。病理舌下络脉，体粗胀，或有分枝，有青紫或紫黑色瘀点小疱。
（4）舌态：舌态是指舌质的动态，包括软、硬、颤、纵；歪、缩、吐弄等。
强硬：舌体板硬强直，运动不灵，以致语言審涩，称为“舌强”。
痿软：舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为“痿软舌”。
颤动：舌体震颤抖动，不能自主，称为“颤动舌”，亦称“颤抖”或“舌战”。
歪斜：舌体偏于一例，称“歪斜舌”。
吐弄：舌伸出口外者，为“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或舔口唇上下左右，
调动不停，叫做“弄舌”。
短缩：舌体紧缩不能伸长，称为“短缩舌”。
舌纵：舌伸长于口外，内收因难，或不能收缩者，称为“舌纵”。
舌麻痹：舌有麻木感而运动不灵，为“舌麻痹”。
＇临床意义＇望舌质对诊断脏腑精气盛衰存亡，判断疾病预后转归都具有重要意义。
（1）舌神：有神者；虽病亦属善候；无神主病恶。
（2）舌色：舌色的临床意义要密切结合光泽来判断。
淡白舌：主虚证、寒证、气血两舌证，淡白而质嫩湿润，临床以阳虚为多见，若舌体瘦油、色淡白光莹，多用气血两亏证。
红舌：主热证。有虚、实之分。若红而生芒刺，或兼黄厚苔，多属实热证；苔红而少苔，或布裂纹或光红无苔，则属虚热证。
绛舌：主病有外感与内伤之分。外感病舌绛，为温病热入营血证，多舌生红点、芒刺；内伤病舌色绎红，主阴虚火旺，必少苔而干；若绰红而润，属血瘀证。
紫舌：主病有寒热之分。热证，紫而绛，干枯少津；寒证，紫色浅淡或青紫，湿润。
青舌：主寒凝阳郁、瘀血证。全舌青属寒中肝肾，阳郁寒凝；舌边青为内有瘀血。
（3）舌形，舌形主病比较复杂，须视具体情况而定。
老嫩：老主实证，嫩主虚证。
胖大：总因水湿痰饮阻滞所致，但有邪实、正虚之不同。邪实者，病在脾胃湿热痰浊相搏，舌红而胖大；正虚，病在脾肾阳虚，舌淡白胖大。
肿胀：其色鲜红者，主心脾郁热；其色紫者，主邪热夹酒毒上壅，或先天舌血管瘤。
瘦薄：主气血两虚，其色必淡白；主阴虚火旺，其色必红绛而干。
点刺：红点、黑点、白点均主血分热毒炽盛。但红点多见于热毒、湿热蕴积血分，或热毒攻心。白点多由中气不足而热毒攻冲。黑点多为血热搏结，气血壅滞所致。
瘀斑，在外感热病中，为热入营血，欲将发斑。在内伤中，主瘀血证。
芒刺，主邪热亢盛。若兼焦黄苔，热在气分；无苔色绛，热入营血。舌尖生芒刺，主心火亢盛；舌中生芒刺，为胃肠热极。
裂纹：主病有三，一是热盛伤阴（其色红绛），二是血虚失其濡养（其色淡白）：三是脾虚湿浸（其色谈白，质胖嫩，有齿痕）。
光滑，主胃气将绝危候。若淡白光莹，为气血亏极，脾胃大伤；若红绛光莹，是火盛水涸，胃肾阴液枯竭。
齿痕：主脾虚湿盛。若淡白湿润，为寒湿内盛，色淡红者，主脾虚、气虚。
重舌：主心火证，多见于小儿。
舌衄，主心火、胃热、肝火、脾虚。
舌痈：主心火、脾肾积热。
舌疔：主心脾火毒。
舌疮，主心经热毒或阴虚火旺�
