中医诊断学-第5章
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呼吸不足：为内伤正气不足，属虚证、寒证。
呼吸微弱困难，不足以息，为元气大伤，阴阳离决之危证。
实喘：多属肺有实热或痰饮内停。
虚喘，是肺肾虚损，气失摄纳所致。
哮症：多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。也有感受外邪，失手表散，束于肺经所致。或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷，都可诱发。
咳逆上气，是痰饮内停胸膈；火逆上气，是阴虚火旺；上气多兼水肿为外邪束于皮毛，肺气壅塞，水津不布。
短气：当辨虚实，虚证多由肺气不足；实证常因饮停胸中。
少气：主诸虚不足，是身休虚弱的表现。
（4）咳嗽
＇临床表现＇
主要辨咳声质地及痰液情况．
咳声紧闷。
咳声重浊，痰清稀。
咳声清脆，干咳少痰或无痰。
咳声不畅。
咳而声低，痰多而易咳出。
咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出。
干咳无痰，或咳出少许粘液。
咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕恶咳血，终止时作“鸳鸯叫声”名曰顿咳。
咳声如犬吠样。
＇临床意义＇
咳声紧闷，多属寒湿。
咳声重浊，多是外感风寒。
咳声清脆，多属燥热。
咳声不畅，多是肺气不宣。
咳而声低，痰多而易咳出，是寒咳或湿咳或痰饮。
咳声不场，痰稠色黄，不易咳出，属于肺热。
干咳，无痰或咳出少许粘液，是燥咳或火热咳嗽。
顿咳，常见于小儿，是属肺实，多由风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。
白喉，咳声如犬吠样，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。
（5）呕吐
＇临床表现＇有声有物，为呕；有物无声，为吐；有声无物，为于呕。
＇临床意义＇
吐势徐缓，声音微弱，吐物呈清水痰涎，多属虚寒呕吐。
吐势较猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，多为实热呕吐。
呕吐呈喷射状，为热扰神明。
反胃，朝食暮吐，或暮食朝吐，多因胃阳虚，或脾肾俱虚，不能消谷。
呕吐脓汁，为胃痈。
（6）呃逆
＇临床表现＇胃气上逆，从咽部冲出，发出一种不由自主的“呃呃”冲击声。其声音可有长短，高低和间歇时间不同的临床表现。
＇临床意义＇
新病呃逆：其声有力，多属寒、热之邪客胃。
久病呃逆：声低气祛，为胃气将绝之兆。
呃声频频：连续有力，高亢而短，多属实热。呃声低沉而长，音弱无力，良久一声，多属虚寒。
呃逆上冲，其声低祛而不能上达咽喉或时郑声，为脾胃气衰，虚气上逆，属虚寒证。
呃声不高不低，持续时间短暂，呃后神清气爽，为进食仓促，或偶感风寒，一时气逆所致，可自愈。
（7）嗳气
＇临床表现＇气从胃中上逆，出于咽喉的一种声音。其声有高低，发作有快慢，并且布不同气味。
＇临床意义＇
嗳气酸腐，为宿食不消，胃脘气滞。
嗳声响亮，频频发作，得嗳与矢气则脘腹宽舒，属肝气犯胃。
嗳气低沉，无酸腐气味，为脾胃虚弱，多见久病或老人。
（8）太息
＇临床表现＇ 在情绪抑郁时，因胸闷不畅，引一声长吁或短叹后，则自觉舒适。
＇临床意义＇ 太息为情志病之声，属肝气郁结之象。
（9）喷嚏
＇临床表现＇气从肺上冲于鼻发出的一种声音。
＇临床意义＇新病喷嚏，多因外感风寒。外邪郁表日久不愈，忽有喷嚏者，为病愈之佳兆。
（10）肠鸣
＇临床表现＇腹中漉漉作响，为肠呜。注意声响的不同部位和性质不同变化。
＇临床意义＇
其声在脘部，振动有声，为痰饮留聚于胃。
其声在脘腹，漉漉如饥肠，得温、得食则减，受寒、饥饿时加重，属中虚肠胃不实之病。
腹中肠呜如雷，则属风、寒、湿邪盛。
二、嗅气味
（一）嗅气味内容
1、病体的气味：口气、汗气、鼻臭、身臭。
2、病室的气味。
（二）临床表现及意义
1、病体气味
（1）口气
＇临床表现＇正常口中不会发出异常气味。临床异常口气有口臭，酸臭、臭秽、腐臭等。
＇临床意义＇口臭，多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁。
口出酸臭气，是内有宿食。
口出臭秽气，是胃热。
口出腐臭气，多是内有溃腐疮疡。
（2）汗气
汗有腥膻气，是风湿热久蕴于皮肤，熏蒸津液之故。
（3）鼻臭
鼻出臭气，流浊涕经常不止，是鼻渊。
（4）身臭
应考虑有无溃腐疮疡。
2、病室的气味
病室有腐臭或尸臭气味，是脏腑败坏，病属危重。
病室有血腥臭，病人多患失血证。
尿臊味：多见于水肿病晚期患者，属危证。
烂苹果样气味，多见于消渴病患者，属危证。
复 习 思 考 题
1、试述病变的声音有哪些方面？
2、试述谵语、郑声、狂言、独语、错语、夺气的临床表现及意义。
3、上气、短气、少气怎样鉴别？其临床意义如何？
4、何谓呕吐？临床意义是什么？
5、呃逆与嗳气有何异同？临床意义如何？
6、说明咳嗽声音改变及其临床意义。
7、试述哮、喘的临床表现及意义。
8、嗅气味包括哪些方面？临床意义是什么？
第三节 问 诊
目 的 要 的
1、熟悉问诊的目的和重要意义。
2、掌握问诊的方法，主要内容及注意事项。
主 要 内 容
l、问诊的概念：问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生，发展，治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。
2、问诊包括问一般内容和现症状两部分。
问诊的一般内容：
问一般情况，包括病人的姓名，年龄，性别，婚否，民族，职业，籍贯，现住址，过敏史等。
问主诉。
问现病史。
问既住史。
问个人生活史。
问家族史。
问现在症状是问诊重点。
3、问诊方法及注意事项：
（1）重点突出：问诊重点，即病人的主要病痛，围绕重点有目的、有步骤的全面了解，不使遗漏。
（2）语言通俗、客观：不用患者不懂的医学术语，不主观套问或暗示，必要时可提示和启发。
（3）态度和善：对病人寄于同情，避免不良刺激，取得病人信任，帮助建立起战胜疾病的信心。
（4）询问危重病人：扼要询问，重点检查，及时抢救，不详之处再作补充。
一、问寒热
（一）问寒热内容
l、发作时间。
2、寒热程度及性质，
3、伴随症状。
（二）寒热临床表现及意义
1、恶寒发热
＇临床表现＇恶寒与发热同时并见。
＇临床意义＇主表证。恶寒重，发热轻，为表寒证；发热重，恶寒轻，为表热证；发热轻，恶风自汗，为太阳中风证。
2、但寒不热
＇临床表现＇病人只觉怕冷而不发热，加衣被或近火取暖，可以缓解。
＇临床意义＇久病畏寒，属虚寒证，新病腹脘或其他局部冷痛剧烈，属实寒证。
3、但热不寒
＇临床表现＇病人但感发热而无怕冷感觉。
（1）按症状有三种热型：
①壮热，病人高热不退（体温超过39℃以上）。
②潮热：病人定时发热或定时热甚，有一定规律如潮汐之有定时。临床常见的有以下三种类型：
阳明潮热：热势较高，日晡热甚。
湿温潮热：身热不扬，午后热甚。
阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外透发的感觉。
③微热，轻度发热，其热势较他多在37～38℃之间。
（2）按病机有以下三种：
①阴虚发热：见阴虚潮热。
②气虚发热：长期微热，烦劳则甚，或高热不退，兼见少气自汗，倦怠乏力等症。
③小儿夏季热：小儿在夏季气候炎热时长期发热不已，至秋凉时不治自愈。
＇临床意义＇壮热，主里实热证；阳明潮热，属阳明腑实证；湿温潮热，见于湿温病；阴虚期潮（阴虚发热），属阳虚证；微热，见于某些内伤病和湿热病的后期，气虚发热，属脾气虚；小儿夏季热，是小儿气阴不足之征。
4、寒热往来
＇临床表现＇恶寒与发热定时或无定时交替而作。
＇临床意义＇寒热往来定时发作者，见于疟疾病；无定时者，属少阳病证。
二、问 汗
（一）问汗内容
1、汗的有无。
2、汗出时间。
3、汗出部位。
4、汗量多少。
（二）汗的临床表现及意义
1、表证辨汗
＇临床表现＇表证无汗或有汗。有汗或兼发热恶风，脉浮缓；或兼发热重，恶寒轻，脉浮数。
＇临床意义＇无汗属表寒证；有汗前者为太阳中风表虚证，后者主表热证。
2、里证辨汗
＇临床表现＇有以下五种情况：
（1）自汗：病人日间汗出，活动尤甚。
（2）盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止。
（3）大汗：汗出量多，或为大汗蒸蒸或为冷汗淋漓。
（4）冷汗：汗凉，四肢不温。
（5）战汗：病人先恶寒战栗，而后汗出。
＇临床意义＇自汗，属阳虚证；盗开，属阴虚证；大汗蒸蒸，为里实热证；冷汗淋漓，见于亡阳证，战汗，出汗热退，脉静身凉，是邪去正安之佳象；若汗出后仍烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰危候。
3、局部辨汗
＇临床表现＇有以下三种情况：
（1）头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。
（2）半身汗，病人仅半切身体有汗，或为左侧，或为右侧，或为下半身，或为上半身。
（3）手足心汗，病人手足心出汗较多。
＇临床意义＇头汗见于上焦邪热或中焦湿热循阳明经上蒸头面病证；若头汗如油，为虚阳上越危候。
半身汗，无扦一侧为患侧，由经络闭阻，气血运行不畅所致。
手足心汗多，属脾胃气虚证。
三、问头身
（一）问头身内容
1、自觉症状。
2、症状休作时间。
3、症状发生部位。
4、症状性质。
5、其他兼症情况。
（二）临床表现及意义
1、头痛
＇临床表现＇头痛可表现于不同部位，其发作时间和性质也不尽相同。
＇临床意义＇
（1）根据头痛部位不同，以确定其所在的经络病位：前额部连眉按骨痛，属阳明经头痛；后头部连项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，属阙阴经头痛；头侧痛，属少阳经。
（2）根据头痛性质不同，辨识外感内伤和病性的寒热虚实：外感头痛，发病急，病程短，头痛较剧，病无休止，系感受风，寒，暑，湿等邪所引起，属实证；内伤头痛，发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止，系气血精髓亏少，不能上荣于头，使脑海空虚所致，属虚证。
2、头晕
＇临床表现＇病人自感头部眩晕，轻者闭目自止，重者视物旋转，不能站立，常伴有恶心呕吐，甚则晕倒。
＇临床意义＇根据头晕的不同情况，可以鉴别疾病的不同性质：病人头晕胀痛，为肝阳上亢；头晕昏沉，属痰湿内阻所致；头晕眼花，为气血两亏；头晕耳鸣，腰膝酸软，为肾精亏虚所致。
3、身痛
＇临床表现＇全身肌肉关节疼痛，发病新久不一。
＇临床意义＇新病身痛多由感受外邪所致者，常见于风寒，风湿表证；或感受署湿疫毒，称“阳毒”。久病身痛，卧床不起，多属营气不足，气血不和。
4、身重
＇临床表现＇身体有沉重酸困的感觉。
＇临床意义＇头身困重，兼见脘闷纳呆、便溏、苔腻为感受湿邪所致；身重嗜卧，少气懒言，倦怠乏力为脾气亏虚所致。
5、四肢痛
＇临床表现＇四肢关节肌肉疼痛，或为游走不定，或为重着不移，或局部红肿结节。
＇临床意义＇关节游走性疼痛，由感受风邪所致行痹证；疼痛剧烈不移，属感受寒邪的痛痹；四肢疼痛重着，是湿邪引起的著痹；四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节红斑，为湿郁化热的热痹。
6、腰痛
＇临床表现＇腰痛绵绵酸软，或冷痛重着，或刺痛不移。
＇临床意义＇肾虚腰痛，腰部绵绵作痛，酸软无力；寒湿腰痛，腰部冷痛沉重，阴雨天加剧；瘀血腰痛，腰部痛如针刺，痛处固定不移拒按，活动受限。
四、问胸胁皖腹
（一） 问胸胁皖腹内容
1、症状部位。
2、症状性质。
3、兼症。
（二） 胸胁皖腹临床表现及意义
1、问胸部
＇临床表现＇主要表现为不同性质的疼痛，如憋闷，绞痛，窜痛，刺痛等，同时还会有痰浊或其他各种兼症出现。
＇临床意义＇胸部疼痛，多属心肺病证的反映
（1）胸痹：胸痛憋闷，痛引肩臂。
（2）真心痛：胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节，因心脉急骤闭塞不通所致。
（3）肺痈，胸痛而咳吐脓血腥臭痰。
（4）气滞疼痛：胸胀痛走窜，太息易怒。
（5）血瘀疼痛：胸部刺痛，固定不移。
（6）肺实热证：胸痛，壮热面赤，喘促鼻煽。
（7）肺阴虚证：胸痛，潮热，盗汗，咳痰带血。
（8）痰湿犯肺：胸闷咳喘，痰白量多。
2、问胁部
＇临床表现＇胁部以疼痛症为主，胀、灼、刺、窜痛等。
＇临床意义＇肝胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位。询问胁部的异常变化，主要可以了解肝胆及其经脉的病变。
（1）胁胀痛，太息易怒，多为肝气郁结。
（2）胁肋灼痛，面红目赤，多为肝火郁滞。
（3）胁肋胀痛，身目发黄，为肝胆湿热。
（4）胁部刺痛，固定不移，为瘀血阻滞。
3、问胃腕部
＇临床表现＇胃脘主要症状是疼痛，如胀，灼，冷，隐，刺痛等，同时常表现与饮食、寒热有密切关系。
＇临床意义＇主要可以诊察胃腑病变情况。
（1）胃脘冷痛剧烈，得热痛减，属寒邪犯胃。
（2）胃脘灼热疼痛，口臭便秘，属胃火炽盛。
（3）胃脘胀痛、嗳气，部怒则痛甚，为胃腑气滞。
（4）胃脘隐痛，喜暖喜按，呕吐清水，属胃阳虚。
（5）胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚。
（6）胃脘刺痛，痛有定处，属胃腑血瘀。
4、问腹部
＇临床表现＇腹部以各种性质的疼痛为主与寒热、饮食等因素多相关。
腹部的范围较广，脐以上为大腹；脐以下为小腹，小腹两例为少腹。
＇临床意义＇询问腹部变化，可以察知所在脏腑病证的寒热虚实。
（1）大腹隐痛，喜暖喜按，便溏，为脾胃虚寒。
（2）绕脐痛，起包块，按之可移，为虫积。
（3）凡腹痛暴急剧烈，胀痛，拒按，得食痛甚，多属实证。
（4）凡腹痛徐缓，隐痛，喜按，得食痛减多属虚证。
（5）几腹痛得热痛减，多为寒证。
（6）凡腹痛，痛而喜冷，多属热证。
（7）小腹胀痛，小便不利，为癃闭。
（8）小腹刺痛，小便自利，为蓄血。
（9）少腹冷痛，牵引阴部，是寒凝肝脉。
五、问耳目
（一） 问耳目内容
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