中医诊断学-第6章
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（9）少腹冷痛，牵引阴部，是寒凝肝脉。
五、问耳目
（一） 问耳目内容
1、问耳的听力及异常感觉
2、问目的视力及异常感觉
（二） 耳目的临床表现及意义
耳与目均为身体的感觉器官，又分别与脏腑经络有联系，故询问耳目的状况，不仅可以考察耳目局部的病变，并可了解全身的病变。
1、耳鸣
＇临床表现＇耳中有响声如潮水或蝉鸣，妨碍听觉。
＇临床意义＇暴鸣声大，以手按之更甚者，属实证，多由肝胆三焦之火循经上扰所致；鸣声渐小，以手按之可减轻者，属虚证，多由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成；脾湿过盛，清阳不升，清窍失养，亦可致耳鸣。
2、耳聋
＇临床表现＇病人有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失。
＇临床意义＇有虚实之分。
伤寒耳聋，多系邪在少阳，经气闭塞所致；温病耳聋，多为邪火蒙蔽清窍，阴精不能上达所致；外感风温，鼻塞头重也可致耳聋。以上属实证，较易治。
久病、重病出现耳聋，则为心气虚衰，肾惫精脱所致，病属危侯；老年耳虚精衰，以上属虚证，难治。
3、重听
＇临床表现＇听声音不够清楚。
＇临床意义＇多为风邪所致，或属肾经有热；或是下元已亏，上盛下虚。
4、目痛
＇临床表现＇单眼或双眼疼痛。
＇临床意义＇目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状为青风内障。
5、目眩
＇临床表现＇视物旋转动荡，如在舟车之上。
＇临床意义＇肾阴亏虚，肝阳上亢者，目眩兼头晕头胀，面赤耳鸣，腰膝酸软；痰湿内蕴，清阳不升者，目眩兼头晕，胸闷，体倦、肢麻，恶心，苔腻。
6、目昏
＇临床表现＇两目昏花，干涩，视物不清。
＇临床意义＇可见于久病、虚证及老年人。多由气虚肝血不足，肾精亏耗，目失所养而致。
7、雀目
＇临床表现＇一到黄昏视力明显减退，如雀之盲。
＇临床意义＇属肝虚为病。
六、问饮食、饮水与口味
（一） 问饮食、饮水与口味内容
l、饮食喜恶与多少。
2、口渴情况及水入情况。
3、口味异常情况。
（二） 饮食、饮水与口味临床表现及意义
根据口渴的特点，饮水的多少和有关兼症，可以了解病人津液的盛衰和输布降碍，以及分辨疾病的性质。
l、口不渴
＇临床表现＇虽病而不渴。
＇临床意义＇标志着津液末伤，多见于寒证或是没有明显的热邪。
2、口渴多饮
＇临床表现＇病人口渴明显，饮水量多。
＇临床意义＇是津液大伤的表现。临床常见有以下三种情况，
（1）口大渴喜冷饮，属实热证。是里热亢盛，津液大伤，饮水自救的表现。
（2）大渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦为消渴病。
（3）汗，吐，下，利后，团津液耗伤，亦可出现口渴多饮。
3、渴不多饮
＇临床表现＇病人虽有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多。
＇临床意义＇临床常见的有以下几种情况：
（1）口干但不欲饮，属阴虚证。因阴虚津液不足，不能上承于口则口干；体内无实热耗津，故不欲饮。
（2）口渴饮水不多，属湿热证。因湿热内困，津液气化障碍，不能上承于口，则口渴；因内有湿邪，则不能多饮。
（3）渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，属痰饮内停。因痰饮为阴邪，内停伤阳，津液不能气化上承则口渴喜热饮。因是津液输布障碍而非津液不足，故渴不多饮。饮停于胃，胃失和降，故水入即吐。
4、口干
＇临床表现＇口虽干渴，但水入口而嗽水不欲咽。
＇临床意义＇属内有瘀血。
5、食欲减退
＇临床表现＇病人不思进食或甚则厌食。
＇临床意义＇临床常见有以下四种：
（1）食少纳呆，兼见消瘦乏力，属脾胃气虚。
（2）脘闷纳呆，兼见头身困重，属湿邪困脾。
（3）纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，属肝胆湿热。
（4）厌食，兼见嗳气酸腐，属食滞内停。
此外，妊娠厌食呕吐为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致。不严重者属生理现象。
6、多食易饥
＇临床表现＇病人食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，身体反见消瘦。
＇临床意义＇临床常见有以下两种：
（1）多食易饥，兼见口渴心烦，口臭便秘，舌红苔黄，属胃火亢盛，腐熟太过所致。
（2）多食易饥，兼见大便溏泻，属胃强脾虚。
7、饥不欲食
＇临床表现＇病人有饥饿感，但不想进食或进食不多。
＇临床意义＇可见于胃阴不足的病人。症见饥不欲食，胃中有嘈杂，灼热感，舌红少苔，脉细数，是胃阴不足，虚火内扰所致。
8、偏嗜食物
＇临床表现＇病人嗜食某种食物或异物。
＇临床意义＇临床常见的有以下面种：
（1）嗜食生米、泥土等异物，多见于小儿，往往是虫积的征象。
（2）妇女妊娠期间，偏食某种食物，一般不属病态。
此外，询问病人在疾病过程中食欲和食量的变化，亦可以了解疾病的转归。
病人食欲好转，食量渐增，表示胃气渐复，预后较好；病人食欲减退，食量渐减，表示胃气衰退，预后较差；久病，重病本不能食，而突然暴食，称为“除中”，是脾胃之气将绝之象，属病危。
9、口淡乏味，属脾胃气虚。
10、口甜或粘腻，属脾胃湿热。
11、口中泛酸，属肝胃蕴热。
12、口中酸馊，属伤食。
13、口苦，属热证。可见于火邪为病和胆热之证。
14、口咸，多属肾病及寒证。
七、问睡眠
（一） 问睡眠内容
1、失眠或嗜睡情况。
2、睡眠的具体表现。
3、主要兼症。
（二） 问睡眠的临床表现及意义
《灵枢？口问》说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则痦矣”。故询问睡眠的异常变化，常可了解机体阴阳盛袁的情况。
1、失眠
＇临床表现＇是以经常不易入睡，或唾后易醒不能再睡，或时时惊醒而睡不安稳，甚至彻夜不眠为特征的病证，且常伴有多梦。
＇临床意义＇失眠，是阳盛四虚，阳不入阴，神不守舍，心神不安的病理表现。临床常见有以下四种类型：
（1）病人不易入睡，兼心烦，潮热，腰膝酸教，属心肾不交。
（2）睡后易醒，兼心悸，纳少乏力，属心脾两虚。
（3）失眠而时时惊醒，兼眩晕胸闷，胆怯，心烦，口苦恶心，属胆郁痰扰。
（4）失眠而夜卧不安，兼脘闷暖气，舌苔厚腻，食停胃脘之征。
2、嗜睡
＇临床表现＇神疲困倦，睡意很浓，经常不自主入睡为其临床特点。
＇临床意义＇临床常见有以下四种情况，
（1）困倦易睡，兼见头目昏沉，属痰湿困脾。
（2）饭后神疲困倦易睡，兼见形体衰弱，属脾气虚弱。
（3）病人极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微，属心肾阳衰。
（4）病人昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数者，属温病热入营血。邪陷心包，蒙蔽心神，热盛神昏而致昏睡。
八、问二便
（一） 问二便内容
1、排便次数及时间。
2、二便量，色，质及气味。
3、排便时伴随症状。
（二） 问二便临床表现及意义
二便临床表现可反映饮食物的消化及水液代谢情况。
1、问大便：健康人每日或隔日大便一次，排便通畅，成形不燥，内无脓血、粘液和未消化食物等。大便的便次、性状和排便感异常主要有下列情况：
（1）便次异常
＇临床表现＇
①便秘：大便燥结，排出困难，便次减少，甚则多日不便。
②泄泻，便次增多，便质稀薄。
＇临床意义＇大便异常是大肠传导失常结果。
①便秘：病人高热便秘，腹满胀痛，属实热证；病人大便秘结，面色苍白，喜热饮，属冷秘；病人便干，舌红少苔，脉细数，属阴虚；久病，老年或产后便秘，多属气液两亏。
②泄泻：病人纳少腹胀，腹部隐痛，大便溏泄，属脾虚；黎明前腹痛作泻，泻后则腰膝酸冷，属肾阳虚；病人脘闷嗳腐，腹痛泄泻，泻后痛减，属伤食；病人情志抑郁，腹痛外泻，泻后腹痛减，属肝郁乘脾。
（2）便质异常
＇临床表现＇
①完谷不化，大便质稀，含存未消化的食物残渣。
②溏结不调：大便时干时稀。
③脓血便：大便中央有脓血粘液。
④便黑如油是远血；便血鲜红是近血。
＇临床意义＇
①完谷不化多见于脾虚或肾虚泄泻。
②溏结不调，见于肝郁乘脾；若大便先干后溏，多属脾虚。
③脓血便，为痢疾。
④远血主脾胃虚寒或湿毒；近血主大肠湿热或为风热。
（3）排便感异常
＇临床表现＇
①肛门灼热：排便时肛门有灼热感。
②排便不爽：腹痛而排便不畅。
③里急后重：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。
④滑泻失禁：久泻不愈，大便不能控制，滑出不禁。
⑤肛门气坠：肛门有下坠感，甚则脱肛。
＇临床意义＇
①肛门灼热，属大肠湿热，见于暑泻。
②排便不爽，多属肝郁乘脾；便溏如黄糜揭下不爽，是湿热蕴结大肠，肠道气机传导不畅。
③里急后重，见于痢疾。是湿热内阻，肠道气滞所致。
④滑泻失禁，属脾肾阳虚，肛门失约。
⑤肛门气坠，属脾虚中气下陷。
2、问小便：健康成人在一般情况下，日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜排尿量约1000～1800毫升。小便的尿量，尿次和排尿感异常，主要有下列情况：
（1）尿量异常
＇临床表现＇
①尿量增多：病人小便清长量多，畏寒喜暖；口渴，多饮，消瘦。
②尿量减少，小便短赤量少；尿少浮肿。
＇临床意义＇
①尿量增多：多属虚寒证，亦见于消渴病。
②尿量减少：多属实热证，或汗，吐，下后伤津所致；亦可见水肿病，由肺脾肾脏功能失常，气化不利，水湿内停所致。
（2）尿次异常
＇临床表现＇
①小便频数：小便短赤，频数急迫；小便澄清，频数失禁；夜尿增多，小便清长。
②癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，一般统称为“癃闭”。
＇临床意义＇
①小便频数，可见于下焦湿热，腑脏气化不利所致的淋证；或因肾气不固，膀胱失约所致；亦多见于老年人及肾病后期，因肾阳亏虚，膀胱失约所致。
②癃闭，因湿热蕴结，或瘀血，结石阻塞者多属实证；因年老气虚，肾阳不足，膀胱气化不利者，多属虚证。
（3）排尿感异常
＇临床表现＇
①小便涩痛：排尿不畅，且伴有急迫，疼痛，灼热感。
②余沥不尽：排尿后小便点滴不禁。
③小便失禁：病人神志清醒时，小便不能随意控制而自遗。
④遗尿：睡时不自主排尿。
＇临床意义＇
①小便涩痛，见于淋证，多由湿热蕴结膀胱，使膀胱气化不利所致。
②余沥不尽，见于老年人，属肾气不固。
③小便失禁，多属肾气不固，膀胱失约。若病人神志昏迷而小便自遗，则病属危重。
④遗尿，属肾气不足，膀胱虚衰。
九、问妇女
（一） 问妇女内容
1、月经。
2、带下。
3、妊娠。
4、产育。
（二） 临床表现及意义
1、问月经
月经初期年龄为13～15岁，周期为28天左右，持续时间为3～5天，经色正红无块，经质不稀不稠，绝经期年龄约在49岁左右，并须询问末次月经日期。
（1）月经不调
＇临床表现＇月经周期及量，色，质发生异常改变。可分下列三种情况：
①月经先期：月经周期提前8～9天以上。
②月经后期：月经周期错后8～9天以上。
③月经前后不定期：月经前后不定，差错在8～9天以上者，又称为月经衍期。
＇临床意义＇
①月经先期，多因邪热迫血妄行所致；或因气虚不能摄血而成。
②月经后期，属血虚，是血少经血不能按时满溢所致；属寒经，是由感寒经血凝滞，不能按时而下所致。
③月经前后不定期，属气郁，是因情志郁结，肝失调达，气机逆乱所致；属脾肾虚损，因脾肾虚衰，冲任失调所致。
（2）行经腹痛
＇临床表现＇在经期前后，或行经期间发生阵发性下腹部疼痛，甚至剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作。
＇临床意义＇经前小应胀痛，行经后痛减，属实证，多因气滞血瘀所致，经后小腹隐痛，属虚证，多因气血不足或肾虚，胞络失养所致；行经小腹冷痛，得热痛减，属寒证，是因寒凝经脉，胞络收引拘急所致。
（3）经闭
＇临床表现＇女子发育成熟后，月经应来不来，或曾来而中断，闭止在三个月以上。
＇临床意义＇多由血瘀，肝气郁结，虚劳等病引起。
（4）崩漏
＇临床表现＇月经忽然大下不止谓之“经崩”，长期淋漓不断为“经漏”。“漏者崩之渐，崩者漏之甚”。
＇临床意义＇多属热证；或冲任损伤，或中气下陷，脾虚不能统血所致。
2、问带下
在正常情况下，妇女可有少量白带分泌，若带下量多，淋漓不断，或带质改变，或有臭味，即为带下病。
＇临床表现＇
（1）白带，带下色白，量多，质清稀，无臭味。
（2）黄带，带下色黄，量多，质粘稠，味臭秽。
（3）赤带：带下色红粘稠，或赤白相间，微有臭味。
＇临床意义＇
（1）白带，同寒湿，是脾虚不运寒湿下注所致。
（2）黄带，属湿热，是由湿郁化热，湿热下注所致。
（3）赤带，多因情志不好，肝郁化热，损伤胞络所致。
若绝经期后仍见赤带淋漓不断，可能由癌变引起，应及早诊治，以防延误病情。
3、问妊娠
＇临床表现＇已婚妇女平素月经正常，突然停经而无病理表现，脉象滑数冲和，应考虑妊娠。
（1）妊娠恶阻：妊娠妇女出现厌食，恶心，呕吐，甚则反复呕吐不能进食。
（2）胎动不安：妊娠后小腹部下坠疼痛，腰部酸痛，或兼见漏红。
＇临床意义＇
（1）妊娠恶阻，是因胃气素虚，妊娠后冲脉气盛上冲，胃失和降所致；或因肝部化火，肝火犯胃所致；亦可因痰浊上逆，胃失和降引起。
（2）胎动不安，为堕胎或小产先兆。多为肾虚不能顾护冲任所致；或为气血亏虚不能养胎所致；亦可因外伤，损伤冲任所致。
4、问产后
＇临床表现＇
（1）产后恶露不绝，产后血性恶露淋漓不断，持续二十天以上。
（2）产后发热：产后发热持续不退，甚则壮热。
＇临床意义＇
（1）产后恶霸不绝，可由气虚、血热、血瘀等原因引起。
（2）产后发热，可由感受外邪，火邪内盛，阴虚生热等因引起。
十、问小儿
（一） 问小儿内容
1、一般问诊情况。
2、出生前后情况。新生儿应着重询问母亲妊娠期及乳期的营养健康情况和是否难产、早产等�
