中医诊断学-第7章
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（一） 问小儿内容
1、一般问诊情况。
2、出生前后情况。新生儿应着重询问母亲妊娠期及乳期的营养健康情况和是否难产、早产等。
婴儿应着重询问小儿的喂养情况和坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早。
3、问预防接种，传染病史和传染病接触史。
4、问易使小儿致病的原因。应着重询问小儿的喂养情况，是否受惊，着凉等，有无吐泻，惊叫，发热，咳喘等表现。
（二） 问小儿临床表现及意义
1、问出生前后情况，可了解小儿的先天情况及小儿后天营养是否充足和发育是否正常。
2、问预防接种，传染病接触史：小儿六个月至五周岁之间，先天免疫力已消失，而后天免疫力尚未形成，且接触感染机会较多，易患儿科传染病。小儿已作过某种预防接种或已患过具有长期免疫力的某种传染病，则虽症状相似而不易患该种传染病；如对某种传染病无免疫力而最近又与该病患儿密切接触，则易患该种传染病。
3、问易使小儿致病的原因：婴幼儿神志发育不完善，易受惊吓，易致高热惊风；脾胃嫩弱，消化力差，易于伤食；对外界环境适应力差，易患外感病。
复 习 思 考 题
1、说明问诊的目的和重要意义。
2、问诊的方法及注意事项是什么？
3、何谓主诉？现病史、既往史包括哪些内容？
4、问现在症状有何意义？主要内容包括那些方面？
5、何谓恶寒发热？怎样从恶寒发热的轻重不同分辨病位与病性？
6、但寒不热，寒热往来见于何证？
7、何谓壮热，微热？可见于那些病理改变？
8、何谓潮热？可分几种类型？临床表现及意义都是什么？
9、何谓气虚发热？有何临床意义？
10、表证辩汗包括那些内容？有何临床意义？
11、何谓自汗，盗汗，大汗，战汗？有何临床意义？
12、头汗，手足心汗，半身汗的临床意义是什么？
13、怎样根据头痛部位不同，辨别病在何经？
14、怎样从胸胁脘腹等处的疼痛分辨疾病的病位？
15、怎样分析耳鸣，耳聋的病情虚实？
16、说明重听，目眩，目昏的临床表现及意义。
17、问口渴与饮水包括那些内容？有何临床意义？
18、问食欲与食量包括哪些内容？有何临床意义？
19、何谓除中？有何临床意义？
20、问口味包括部些内容？有何临床意义？
21、说明失眠，嗜唾的临床表现及意义。
22、便次异常包括那些内容？有何临床意义？
23、何谓完谷不化？溏结不调，排便不爽，肛门灼热，里急后重，滑泻失禁，肛门气坠？各有何临床意义
24、尿量异常包括哪些内容？临床意义如何？
25、何谓癃闭，余沥不尽，小便失禁，遗尿？有何临床意义？
26、何谓经闭，痛经，崩漏？临床意义是什么？
27、问带下有哪些临床意义？
28、何谓产后恶露不绝？产后发热？病因有哪些？
29、说明妊娠恶阻，胎动不安的临床表现和意义。
30、怎样结合小儿的生理特点进行问诊？
第四节 切 诊
目 的 要 的
1、熟悉脉象形成的原理和脉诊的临床意义。
2、熟悉脉诊的部位、方法和注意事项。
3、掌握正常脉象及其生理变异。
4、掌握常见脉的形态及其主病。
5、掌握相兼脉的临床意义及脉证的顺逆和从舍。
6、熟悉其他按诊的一般内容。
主 要 内 容
1、脉象形成原理和临床意义。
2、脉诊的部位。
3、脉诊的方法和注意事项。
4、平脉、病脉的意义，以及病脉和相兼脉的主病。
5、按诊。
一、脉 诊
（一） 脉象形成原理
脉搏是血液在血管中流动的结果。
血液的流动则取决于五脏的功能协调来完成，其中各脏的作用是，
心，主血脉，经宗气作用，为血行主导动力。
肺气，敷布。
脾气，统摄。
肝气，调节。
肾气，原动力。
所以，脉象形成与脏腑（主要是五脏）气血密切相关。
（二） 脉诊的临床意义
诊脉可了解脏腑功能，气血盛哀情况，从而提供以下二点诊断疾病的依据。
1、判定病位，确定性质和邪正盛衰。
2、推断疾病的进退预后。
（三） 脉诊的部位
脉诊部位有：遍诊法，三部诊法，寸口诊法三种。
1、遍诊法（素问？三部九候法）：切诊的部位有头、手、足三部，每部又各分为天、地、人，三而三三，合而为九，故称为三部九候法，其具体部位如下：
上 部
（头部）
上部上——两额之动脉（加太阳穴），以候头角之气。
上部中——耳前之动脉（加耳门穴），以候耳目之气。
上部下——两颌之动脉（如巨髎穴），以候口齿之气。
中 部
（手部）
中部上——手太阴（如寸口脉），以候肺。
中部中——手少阴（如神门穴），以候心。
中部下——手阳明（加合谷穴），以候胸中之气。
下 部
（足部）
下部上——足阙阴（如五里穴或太冲穴），以侯肝。
下部中——足太阴（加箕门穴或坤阳穴），以候酪（目
下部下——足少阴（如涌泉穴），以候肾（见图6）。
2、三部诊脉（伤寒论诊法）：三部，
即人迎，寸口、趺阳三脉。
三部意义，寸口候十二经，人迎和肤阳候喂气（或有加足少阴太溪穴侯肾）。
以上二种诊法现在一般已不再采用，只是当病危或寸口无脉时才使遍诊法或三部诊法，以诊胃、肾之气存亡。
3、寸口诊法
（1）寸口诊法形成：始见子《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。
（2）脉的部位：寸口（气口、脉口）在腕后挠动脉处。见图7。
寸口的寸关尺三部：以挠骨茎突为准，其稍为内方部位为关，关前（腕端）为寸，关后（肘端）为尺。两手各有寸关尺三部，共六部脉。每手寸关尺又有浮中沉（举寻按）三种指力（三候），三三为九，故为寸口诊法的三部九候。
“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也”，此与遍诊法的三部九候名同实异。
（3）寸关尺分候脏腑
《内经》、《脉经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》都有记裁，内容基本相同，唯在大、小肠和三焦有些区别，现将临床常用方法介绍如下：
①以《内经》的上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以侯下（身躯下部）原则为依据：左寸候心与膻中；右寸候肺与胸中。左关候肝与膈；右关候脾与胃。左尺候肾与小腹，右尺同左。
②不分寸关尺，但分浮中沉法：左脉候心肝肾，右脉候肺脾命门
此法在病危重，以求根本，及老人、虚人、久病、产后多用。
寸关尺分候脏腑，是候脏腑之气非脉出部位。
（四） 脉诊方法和注意事项
1、诊脉时间：随时可以诊脉，但以清晨为最好。
2、诊脉体位：病人取坐位或卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心上，向并在腕关节背垫上脉枕。
3、指法：医生一般和病人侧向坐，用左手按病人的右手，用右手按病人的左手。
诊脉下指前，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部无名指按关后的尺脉部位。注意：
（1）三指应呈弓形，指头平充以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。
（2）布指的疏密要和病人的身长相适应，身高劈长则布指宜疏，身矮臂短则布指宜密。
（3）部位取准后，方能总按和单按。总按指三指平布同时用力按脉，一指单按其中一部脉，其余微微提起为之单按，临床上二者常配合使用。
诊小儿脉常用“一指（拇指）定关法”，而不分三部，因为小儿寸口脉短，不容三指定寸关尺。
（4）举按寻：所谓举按寻就是诊脉时运用指力的轻重和挪移，探索脉象的一种手法。
用指轻按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用指不轻不重，或亦轻亦重，以委曲求之叫寻，又叫中取；诊脉时用不同的指力，体会举按寻之间的脉象变化，这是学习脉诊必须掌握的。
应当区分的是：三部脉有独异时，逐渐挪移指位，闪外推寻，寻者寻找之意，不是中取之义。
（5）平息：一呼一吸叫做一息，诊脉时要掌握：
①医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间（息）去计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。
②医生诊脉时要思想集中，全神贯注地体会脉象，即“持脉有道，虚静为保”。
（6）五十动：每次诊胀至少必满五十动。即每次按脉时间，脉搏战动不应少于五十次。其目的在于，①提醒医生不得草率从事。②了解五十动次中有无促、结、代脉，必要时还要重复。③每次诊脉时间一般以3～5分钟为宜，达到辩清脉象为目的。
（五） 平脉（常脉）
1、平脉形态，正常人的脉象叫平脉。三部有脉，一息四（72～80次/分），不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有力，井随生理活动和气候环境不同而有相应的正常变化。
2、平脉特点：胃、神、根。
（1）胃：不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。病脉但有徐和之象，便是有胃气。
（2）神：柔和有力。微弱之中不至无力，弦实之中仍有柔和之象。
（3）根：尺部脉沉取有力。
3、平脉的生理性变异
（1）四季气候：由于受四时气候的影响，平脉有春弦、夏洪、秋浮、冬沉的变化。这是因为，春季虽然阳气已升，但寒未尽除，气机仍有约束之象，故春脉稍弦；夏天阳气隆盛，脉气来势盛而去势衰，故夏脉稍洪；秋天阳气欲敛，脉象来势洪盛已减，轻而如毛，故秋脉稍浮；冬天阳气潜藏，脉气来势沉而搏指，故冬脉稍沉。
（2）地理环境：地理环境也能影响脉象，南方地处低下，气候偏湿，空气湿润，人体机腠缓琉，故脉多细软或略数；北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩，故脉多表现沉实。
（3）性别：妇女脉象较男子濡弱而略快；妇女妊娠，脉常见滑数而冲和。
（4）体格：身躯高大的人，脉位较长；身躯矮小的人，脉位相对较短。瘦人脉常浮，胖人脉常沉。凡常见六脉沉细而无病象的叫六阴脉；六脉常见洪大而无病象叫六阳脉。
（5）情志：脉象受情志的影响也发生某些相应变化，如喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等，这些变化在情志恢复常态后，脉象也恢复正常。
（6）劳逸：剧烈运动和运行之后，脉多急疾；入睡后，脉多迟缓。脑力劳动之人脉多弱于体力劳动者。
（7）饮食：饭后、酒后脉多数而有力，饥饿时脉象多稍缓而无力。
（8）解剖：还要了解某些生理特异的脉位，临床常见的有反关脉，斜飞脉。
反关脉就是脉出现在寸口脉的背侧，而斜飞脉就是脉不见寸口，而从尺部斜向手背。
（六） 病脉
疾病反映于脉象的变化，就叫病脉。除了正常生理变化范围以及个体生理特异之外的脉象均属病脉。
脉象重点是通过位、数、形、势等四个方面来体察。“位”指脉位，如浮沉脉；“数”是脉的至数，如迟数脉；“形”指脉形，如大小脉；“势”是脉的气势（力量的强弱）如虚实脉。有些脉象又是从几个方面相结合的，如洪、细脉则是形态和气势的不同。
（1）浮脉
脉象：轻取即得，重按稍减面不空。
主病，表证。
说明：浮脉主表，反映病邪在经络肌表。
邪袭肌表，卫阳抵抗外邪，脉气鼓动于外，脉应指而浮。久病体虚脉浮大无力者不作外感论治。
（2）沉脉
脉象：重按始得，轻取不应。
主病：里证。
说明：邪郁于里，气血内困，则脉沉有力。正虚体弱，脉气无力，则脉沉无力。所以，脉沉有力主里实，脉沉无力主里虚。
（3）迟脉
脉象：一息不足四至。
主病：寒证。
说明：寒凝气滞，阳失控运，故脉迟。迟而有力为冷积实证，迟而无力多为虚寒。邪热结聚，阻滞血脉运行，也见迟脉，迟而有力按之必实，又不可做寒证解。运动员和体力劳动者，也可脉迟而有力，但不可误作病脉。
（4）数脉
脉象：一息脉来五至以上。
主病：热证。
说明：邪热亢盛，气血运行加速，脉数而有力。阳虚内热，脉数而无力。阳虚外浮脉数大无力按之空，三者应仔细鉴别。
（5）洪脉（附大脉）
脉象：洪脉极大，来盛去衰，状若波涛汹涌。
主病：气分热盛。
说明：内热充斥，气盛血涌，脉见洪象。久病气虚、虚劳、失血、久泄等证见洪脉者，多用邪盛正定之危候。
大脉，脉体阔大，但无汹涌之势。主邪盛病进，又主虚。脉大有力为邪盛，脉大无力为正虚。
（6）微脉
脉象：极细极软，若有若无，按之欲绝。
主病：阳衰少气，诸虚。
说明：阳宏少气，无力鼓动故脉微。轻取之似无是阳气衰；重按之似无是阳气竭。久病脉微是正气将绝；新病脉微是阳气暴脱。
（7）细脉（小脉）
脉象：脉细如线，应指明显。
主病：诸劳虚损，或见湿病。
说明：气不足则无力鼓动血之运行，营血虚则不能充盈脉道，所以气血两虚，诸虚劳损均可见细小而软弱无力之脉。湿邪阻滞，也见细脉。而湿热病中见细数脉，多为热邪深入营血或邪陷心包。
（8）散脉
脉象：至数不齐，散而无根。
主病：元气离散。
说明：正气耗散，脏腑之气将绝，举之浮散而不聚，稍用力则无，漫无根蒂，故有“散似扬花无定踪”之说。
（9）虚脉
脉象：三部举之无力，按之空虚。
主病，虚证。
说明：气不足以运其血，故脉来无力。血不足以充其脉，则按之空虚。
（10）实脉
脉象，三部举按均有力。
主病：实证。
说明：邪气亢盛，正气不虚，邪正相搏，脉道坚满，故应指有力。
（11）滑脉
脉象：往来流利，应指圆滑。
主病：痰饮、食滞、实热。
说明：有形实邪，壅盛于内，气实血涌，故脉来滑象，如盘走珠。平人脉滑而冲和，是营卫种实之象，为平脉。又妇人妊娠脉滑数是气血充盛而调和的表现。
（12）涩脉
脉象：往来艰涩，如轻刀刮竹。
主病，伤精、血少，气滞血瘀，夹痰、夹食。
说明，精亏血少，经脉失常，血行不畅。故脉气往来艰涩不畅，故脉涩而无力。气滞血瘀或夹痰夹食，气机不畅，血行受阻、脉涩而有力。
（13）长脉
脉象：首尾端长，超过本位。
主病：肝阳有余，阳盛内热等有余之证。
说明：肝阳有余，阳盛内热，脉象长而弦硬，长而有兼脉，多是病脉。脉虽长但不失和缓，是中气充足，是健废人的平脉。
（14）短脉
脉象：首尾俱短，不能满部。
主病：有力为气郁，无力为气损。
