120-伤寒恒论-第17章
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鄭論:按大便五六日不便,繞臍而痛,非有熱結,必係(躁)〔燥〕屎阻滯氣機,不得流通暢,故有此等病形也。
【闡釋】此條係腸中燥屎內結的主要證狀,繞臍痛,煩躁,發作有時,其原因在於腸中燥屎不得出,矢氣攻沖,時而發作,時而停止,可用大承氣湯攻下之。
十、大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿〔痛〕者,此有(躁)〔燥〕屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。原文241
鄭論:按既經下後,應當通暢,眩娏呷詹淮蟊悖礋┎唤猓節M,定是下時,而邪未泄盡,眩珠'塞耳。果係泄盡,又雲有眩'塞之理乎?此條稱有屎宿積,亦是正論。
【闡釋】患陽明腑證,大下之後,六七日又不大便,煩不解,則熱未退可知,腹滿脹痛,此腸中有燥屎宿食積聚。下之未盡,仍當下之。
十一、病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者①,有(躁)〔燥〕屎也,宜大承氣湯。原文242
鄭論:此條總緣(躁)〔燥〕矢不行,隔塞於中,而各經氣機不得舒暢,氣阻于前陰,則小便不利,氣阻於膽,則夜不能眠,氣逆於肺,則喘證生,氣阻于衛,則微熱作,大便之乍難乍易者,皆氣機之時開時闔所致也。急以大承氣湯治之,去其(躁)〔燥〕矢,(躁)〔燥〕矢一去,氣機立通,則諸證自釋矣。
①喘冒:喘,因腹滿壅甚,故短氣如喘。冒,是熱甚昏眩的現象。
【闡釋】小便不利,喘冒不能臥,微熱,大便乍難乍易,如鄭氏所說總緣燥矢不行,隔塞於中,各經氣機不得舒暢所致。用大承氣湯內攻燥屎,燥屎除則諸證自愈。
十二、陽明病,潮熱,大便微鞕者,可與大承氣湯,不鞕者,不可與之。若不大便六七日,恐有(躁)〔燥〕屎,欲(和)〔知〕之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉失氣者①,此有(躁)〔燥〕矢,乃可攻之。若不轉失氣〔者〕,此但初頭鞕,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其後發熱者,必大便眩櫠僖玻孕〕袣鉁椭2晦D失氣者,慎不可攻也。原文209
①轉失氣:腸中屎氣下趨,俗言放屁。
鄭論:按鞕與不鞕,指邪熱之輕重,而定可攻與不可攻之意也。轉失氣與不轉失氣,乃決有(躁)〔燥〕屎無(躁)〔燥〕屎之真偽也。若攻之脹滿不食,法宜溫中,又非承氣可了也。
【闡釋】本條是反復說明哂贸袣鉁谋孀C。具體說可分為三段看,從開首至不可與之為第一段,辨識大承氣湯的應用;若不大便至與水則噦為第二段,從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用;其後發熱至文末為第三段,從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論“攻之脹滿不食,法宜溫中。”則當用理中湯加半夏、砂仁主之。
十三、陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭鞕,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。原文238
鄭論:按陽明下後,而懊憹心煩者,熱邪未去,而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者,下之而結熱未淨也。燥者可攻,裏實也;先鞕後溏者,不可攻,裏虛也。此處就是認證眼目,用藥法福В瑢W者宜細求之。
【闡釋】攻下是陽明腑實證的正治方法,現攻下後,病者心中有懊憹而煩的見證,可見邪氣還洠в斜M除。但是下後心煩懊憹,有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證;有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者,即辨證的要點,可用大承氣湯再下之。
十四、得病二三日,茫酰瑹o(少)〔太〕陽柴胡證,煩〔燥〕,心下鞕,至四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六、七日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不(能)〔受〕食,但初頭鞕,後必溏,未定成鞕,攻之必溏,須小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承氣湯(主之)。原文251
鄭論:按此條既稱茫酰瑹o(少)〔太〕陽柴胡證,即見煩躁,心下鞕,焉知非寒結,而成心下鞕乎?況條中並無陽明熱證實據,只懀憾櫼徽Z,而斷為大承氣湯證,於理法沼形串敚衅砀呙髯C之。
【闡釋】鄭氏對此條之按,與歷代注家不同,持否定之意見。先提出“焉知非寒結而成心下鞕”伲伞@^又說:“條文中並無陽明熱證實據,只懀憾櫼徽Z,而斷為大承氣湯證,於理法沼形串敗薄9P者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家之注,都牽強附會,反不若從鄭氏存疑之說為當。
十五、陽明病,不吐不下,心煩者,可與眨赋袣鉁T207
鄭論:按邪至陽明,未經吐下,但心煩者,此以承氣湯主之,是以為熱伏於內也。餘謂心煩故似熱象,有胃液被奪,不能輸津液於心腎者,不得一例論之,統以承氣為是。
【闡釋】陽明病必至腹滿、便秘、潮熱、譫語,乃可大攻下。此條邪熱在胃,未經吐下而心煩,為邪熱鬱蒸也,可與眨赋袣鉁缰越馄錈幔瑒t心煩自愈。鄭氏更進一層曰:“心煩故似熱象,有胃液被奪,不能輸津液於心腎者”,則眨赋袣鉁豢捎茫ó旔B陰益胃,以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。
十六、陽明病,譫語發潮熱,茫舱撷伲〕袣鉁髦R蚺c承氣湯一升,腹中轉(矢)氣者②,更服一升;若不轉(矢)氣〔者〕,勿更與之。明日又不大便,茫次撷郏Y虛也,為難治,不可更與承氣湯也。原文214
①茫玻好}象圓滑流利,應指快速。
②轉氣:即前21條轉失氣之意。
③微澀:茫笪⒍鵁o力,蹇澀而不流利。
鄭論:按譫語發熱,本可下之證,仲師斟酌,轉矢氣與不轉矢氣,以定可攻與不可攻之分。但轉矢氣而下之,眩娒}微澀,此又正氣之虛,此刻欲攻之,則恐正氣不勝,不攻之,又懀皻庋}熾,故曰難治,不可更與承氣湯也。
【闡釋】原文雲:“明日又不大便,茫次撸Y虛也,為難治”。微為陽虛,澀為液竭,是陰陽兩虛的表現,攻邪則傷正,扶正則礙邪,所以斷為難治。所謂難治,並不等於不治,而邪實需攻,正虛宜扶,自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽,加參、歸、地以助陰,合承氣湯而治之,則難治者不難矣。
十七、夫實則譫語①,虛則鄭聲②,鄭聲者重語也。原文210前段
①譫語:是神志昏亂,語言洠в袀惔危曇舸謮选
②鄭聲:是說過又說,語言重眩氄Z呢喃,聲低息短。
鄭論:此條舉虛實,以明陰陽現證之異。異者何?聲厲、聲低是也;有神、無神是也;張目、瞑目是也;安靜、不寧是也。學者不可粗心,務要將譫語、鄭聲情形實據,熟習於胸,臨證分辨,庶不铡恕
【闡釋】譫語屬陽,鄭聲屬陰,有如鄭氏所言,“以明陰陽現證之異”。
是實是虛,當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證,不可不知。實證大多見於陽明熱實之證,由於燥實內結,濁氣上幹,神明受熱熏灼,以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫,譫語時而昏亂,時而清澈者,或獨自譫語,呼問則清楚等是也。實證治以承氣湯,虛證仍當用溫法治療。鄭聲者,精神衰乏,不能自主,語言重眩渎曃⒍蹋龤馓撘玻ó敾仃栆灾沃缢哪婕尤藚且病
十八、直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。原文210後段
鄭論:按直視、譫語、喘滿者,明是胃火灼盡陰精,此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極,真精不能上榮於目亦直視,危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者,陰精將盡,而又下利,更竭其液,不死何待?
【闡釋】直視譫語,是陽熱亢極,陰精告竭的現象,火熱上亢,神明受擾故作譫語。熱甚傷陰,五臟之精氣,被邪熱所劫,不能上榮於目,故直視不動,如果再見喘滿,則陰精竭絕,陽失依附,而氣從上脫;若見到下利的證狀,是中氣亦敗,邪實正虛,且利眩齻帯烧呓允撬篮颉`嵤细摷吧訇幷骊査O,真精不能上榮於目之直視,危亡已在瞬息之間,法當大劑回陽以救之。
十九、發(熱)〔汗〕多,若重發汗者,亡其陽①,譫語茫陶咚愧冢}自和者不死③原文211
①亡其陽:汗液出得太多,致有虛脫的現象。
②茫蹋菏巧喜恢链纾虏恢脸撸挥嘘P茫珓印
③茫院停号c茫滔鄬Χf,也就是茫裏o敗象的意思。
鄭論:按陽明發(熱)〔汗〕,多屬有餘,陽旺陰必虧,若重發汗,陰必亡,陰亡陽亦與之俱亡,譫語、茫蹋庩杻刹幌嗷ブ颍凰篮未咳裘}尚自和者,陰血未盡滅也,故斷其不死。
【闡釋】本條指出虛證譫語的成因是汗多重發汗,不但津液更傷,而陽氣隨汗外泄,有亡陽之懀В瑢俅筇撝颍}短,這是氣血津液消耗殆盡,行將陰陽離絕,故為死候。茫院停瑒t知陰陽尚未脫離地步,用藥治療得當,可以不死。
二十、陽明病,其人多汗,以津液外(亡)〔出〕,胃中(躁)〔燥〕,大便必鞕,鞕則譫語,小承氣湯主之;若一服譫語止〔者〕,更莫〔眩撤T213
鄭論:按因汗出以致譫語,大便鞕者,胃(躁)〔燥〕也,血液外亡也,今既下之,而大便不鞕,不譫語者,胃得潤而和,故令其勿更服,恐再下之,而別生他病也。
【闡釋】譫語由於便鞕,便鞕由胃燥,胃燥由於津液少,津液少為熱實於裏而汗液外泄。因為大便鞕結。腑氣不通,則穢濁之氣上攻,心神不擾,所以發生譫語。小承氣湯以去實熱而和胃,則譫語自止。
二十一、傷寒四五日,茫炼瓭M,沉為在裏,而反發其汗,津液越出,大便〔為〕難,表虛裏實,久則譫語。原文218
鄭論:按邪原在裏,而反汗之,其铡焉酰钩鰟t津液外越,津液外行,自然胃(躁)〔燥〕而大便亦與之俱(躁)〔燥〕,(更)〔便〕所以難也,裏分邪實,無怪乎譫語也。
【闡釋】表證之喘滿,其滿在胸部,其茫馗。谎Y證之喘滿,其滿在腹部,其茫爻痢G罢呖捎寐辄S湯之類發其汗則愈;後者發汗則铡灾陆蛞和庠剑飳嵔Y於內,久則譫語。此以過汗傷津,而不致大實滿痛,宜少與小承氣治之。
二十二、傷寒若吐若下後不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視。茫艺呱瑵咚馈N⒄撸l熱,譫語者,大承氣湯主之;若一服利,〔則〕止後服。原文212
鄭論:按既經吐下後不解,延至如見鬼狀,循衣摸床,微喘直視者,乃將死之征。但茫艺撸覟殛幭螅顷幧形幢M也,故曰生。
若茫姖瑵瓰檠荩輨t陰竭,不死何待?病形若但發熱譫語,而無直視可據,故以大承氣湯主之。
【闡釋】傷寒表證,應汗之使邪從外解,反治以吐下,以致津傷化燥,邪陷成實,不惡寒,發潮熱,便秘,都是胃腸燥實之征,延至獨語如見鬼狀,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,此不僅陽明腑實自病,且已波及厥少二陰,危之甚矣。茫覟檎龤馍写妫幘唇撸试幻}弦者生;茫凉菭I血衰竭,陽亢陰絕,故曰茫凉咚馈H舻姲l熱譫語之腑實證,可用大承氣湯蕩滌其燥結,然此峻下之劑,必須中病即止,以免過劑傷正。
二十三、汗出譫語者,以有(躁)〔燥〕屎在胃中,此為風也。須下(之)〔者〕,過經乃可下之①。下之若早,語言必亂,以表虛裏實故也。下之(則)愈,宜大承氣湯。原文217
①過經:這裏是太陽表證解除之意思。成無己注:須過太陽經無表證。
鄭論:按既稱汗出譫語,明是內熱胃(躁)〔燥〕而有(躁)〔燥〕屎也。何得以風名之乎?又曰下之早,而語言必亂,亂亦譫語之屬也,何必強名之乎?總之此病乃為裏實證,故下之可愈。
【闡釋】此條鄭氏不隨文注釋,亦不牽強附會,而提出伲桑钺釟w結為:此病乃為裏實證,故下之可愈。可啟迪後學深思之。
二十四、陽膽病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有(躁)〔燥〕屎五六枚也,若能食者,但鞕爾,宜大承氣湯(主)〔下〕之。原文215
鄭論:按(躁)〔燥〕屎與但鞕,二者有輕重之分,其間譫語、潮熱、不能食,皆胃中熱結阻滯也。
【闡釋】以能食不能食,來辨別腑實內結的微甚。重則燥屎阻結,輕則僅僅便鞕。已結者開其結,未結者滌其熱,不令更結。譫語潮熱雖相同,但腑實的程度有輕有重,原文俱主以大承氣湯。筆者認為能食者,只用小承氣微和胃氣即可。若不能食,是燥屎已成之確據,則可用大承氣湯下之。
二十五、陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。原文253
鄭論:按陽明發熱汗多,而急下之者,何也?恐血液外越過盛,而胃中反生(躁)〔燥〕結等證,下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此證,只懀话l熱汗多而定為急下,況人參白虎證,亦大熱汗出,尚未急下。當時大約為陽亢已極者而言之也,若但發熱汗出,而定為急下,不能無疑。
【闡釋】鄭氏謂:“若但發熱無汗,而定為急下,不能無疑”。蓋陽明病發熱汗多,不論陽明經證、腑證都有,如屬經症熱熾,則白虎人參湯即可清熱救陰。故此條當有其他腑實證狀,如腹滿痛,不大便、潮熱、譫語等證,方能急下存陰。
二十六、發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。原文254
鄭論:按此條為陽明胃實者言之,而非為胃虛者言之,學者宜詳辨虛實。
【闡釋】汗為陰液,發汗則傷津而熱邪更熾,與糟粕相結而成燥屎,陰梗於中,氣機窒塞,不通則痛,故宜大承氣湯急下之。
二十七、腹滿不減㈠,減不足言,當下之,宜大承氣湯。原文255㈠腹滿豈無虛實(頂批)。
鄭論:按此條未指出當下實據,不能無疑,姑錄之。
【闡釋】按此節承上條,蓋謂下後腹痛雖減腹滿未減,或減十分之一二,言不甚減也。所以然者,悍熱太甚,非一下可盡除也。此下之未盡,故仍以大承氣湯再次攻之。前條曰急下之,本條曰當下之,用法自亦有微劇之分矣。又腹滿有虛實之別,太陰虛寒的腹滿,裏無實邪,其腹滿,常有緩解之時;本證腹滿,乃是裏有燥屎,有形的實邪,腹滿無減輕之時。《金匱》“腹滿時減,眩绻剩藶楹斉c溫藥”。虛、實之間,最宜詳辨,治法亦迥異。
二十八、傷寒六七日,目中不了了①,睛不和②,無表裏證③,大便難,身微熱〔者〕,此為實也,急下之,宜大承氣湯。原文252
①目中不了了:即視物不明。
②睛不和:是眼珠轉動不臁睢
③無表裏證:指既無頭痛惡寒表證,也無腹滿譫語等裏證。也有認為是無少陽的半表半裏證。
鄭論:按目睛不了了者,皆緣內有伏熱傷及津液,津液暗耗,不能上榮於目,故不了了,觀其大便難,身微熱,其內之伏熱,亦可慨見矣。故宜急下之,正以救津液,恐遲緩則熬幹陰精也。
【闡釋】《內經》雲:“五臟六腑之精,皆上注於目,熱邪內灼,津液枯燥,則精神不得上注於目,故目中不了了,睛不和也”。燥屎內阻,則大便不通,此為裏實證,謂無表證則可,無裏證則不可,無裏證安能下之耶?正如鄭氏所說:“故宜急下之,正以