120-伤寒恒论-第23章

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【方解及其應用範圍】本方即四逆湯倍乾薑加重附子用量，作用與四逆湯相同，但因其整個證狀都較四逆湯為嚴重，故加重其劑量。陳修園謂：“陽氣不能咝校�宜四逆湯；元陽虛甚，宜附子湯；陰盛于下，格陽於上，宜白通湯；陰盛于內，格陽於外，宜通茫�四逆湯。蓋以生氣既離，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能急呼散陽而使返耶！故倍用乾薑，而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當薑附之猛，還借甘草以收全功也”，允稱恰當之釋。其主要作用是治療少陰格陽證。筆者治一初起惡寒發熱之患者，铡�以為表實證，服麻黃湯而病不愈。體溫在39℃左右，雖熱而不思飲，腹中痛，下肢冷，茫�輕按浮大，重按則無，舌伲�淡，苔白，故斷為陰盛隔陽之證，以大劑通茫�四逆湯治之，連服四劑，體溫降至37℃，腹中痛及下肢冷告愈。繼以附子理中湯加味眨�理，鞏固療效，連服十劑而停藥。

十七、少陰病，茫�沉者，急溫之，〔宜〕四逆（輩）〔湯〕。原文323

鄭論：按少陰而見茫�沉，裏寒甚已，法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。

【闡釋】少陰病茫�本微細，今者輕取之微茫�不見，重取之細茫齼和觯�伏匿而至於沉，此寒邪深中於裏，殆將入髒；則身重欲寐，下利、厥逆等證俱包括在內，實即危亡之候，“急溫之”之意，為不可緩矣。如鄭氏所說：“法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。”

十八、少陰病，飲食入口（即）〔則〕吐，心中溫溫欲吐①，眩�不能吐，始得之，手足寒，茫�弦遲者，此胸中實，不可下〔也〕，當吐之。若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也，（急）〔當〕溫之，宜四逆（輩）〔湯〕。原文324

①溫溫：同慍慍，即欲吐不吐，心中自覺泛泛不適的形容辭。

鄭論：按飲食入口即吐，有寒逆熱逆之別，此則手足寒，而茫�見弦遲，是寒飲上逆之候。而非熱逆之候。既屬寒逆，法當溫中降逆，故雲不可吐，不可下，主以四逆輩，實千古不易之確論也。

【闡釋】此節乃少陰病胸中有痰實與膈上有寒飲的辨證和治療。鄭氏所論不夠全面，茲特辨而明之。因胸中有痰涎等實邪阻滯，飲食入口則吐；而心中慍慍欲吐，眩�不能吐，此宿痰膠滯；手足寒是胸陽為痰濁所阻，不能通於四肢也；弦茫�主痰飲，弦而兼遲，是痰濁阻遏，陽氣不布之象；胸中邪實，非攻下之劑所能驅除。《內經》謂：“其高者因而越之”，故當吐也，瓜蒂散證是也。但筆者用白等芩畠龋�飲者即吐痰涎，較瓜蒂散簡便易行，屢用屢效者。若膈上有寒飲，證見幹嘔，此屬陽氣不化之寒飲。病痰飲者，當以溫藥和之，宜四逆湯以溫之，則寒去胃和，故不可吐也。

十九、少陰病，下利，茫�微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者②，當溫其上，灸之。原文325

②必數更衣，反少者：大便次數多而量反少。

鄭論：按少陰下利茫�微者，陽氣虛也。茫凉�者，陰血弱也。嘔者，陰氣上逆也。汗出，陽亡於外也。必數更衣，陽從下陷也。灸其上者，下病上取，以升其陽，不使下陷也。

【闡釋】此節為陰虛血少而汗出亡陽者，用灸法以急救回陽也。鄭氏之按是正確的。灸其上者，百會穴是也。灸百會穴確有升陽作用，療效可靠。舉凡一切陽虛下陷的疾患，都可灸百會穴，不但起下陷之陽，並且有交通陰陽之妙。要知本證雖為陰陽兩虛，仍以陽虛為急，若以湯劑治療，即可選陰陽兼顧的方劑，四逆加人參湯可治之。

二十、少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死；茫�不至者，灸少陰七壯①。原文292

①灸少陰：就是灸少陰經茫�所循行的穴位。七壯：每艾灸一炷為一壯，七壯，灸七個艾炷。

鄭論：按吐利而手足不逆冷者，陽尚未亡也，反發熱者，雖在不死之例，而陽已發於外也，急宜招之。倘發熱兼見汗出，則殆矣，所幸者無汗，故曰灸之，實以助陽也。

【闡釋】此節論少陰病陽眩�可治，茫�不至者可灸。手足不逆冷，反發熱者，此陽氣來眩�也。茫�不至者，由於吐利交作，正氣暴虛，致茫�一時不能接續，灸少陰太谿穴、湧泉穴；如欲其回陽驅陰，更可灸關元、氣海穴，以通陽眩�茫�。正如鄭氏所說：“灸之實以助陽也。”凡此等證，內服與艾灸，可以並行不悖，湯劑可選用四逆輩。

二十一、少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。原文295

鄭論：按惡寒、身踡而利，陽氣下趨已甚，又見手足逆冷，陽將盡也，法在不治之例，能急溫之，手足能溫者，尚可不死。原文雖雲不治，醫者亦不得束手旁觀，能無僥倖之一愈也。

【闡釋】少陰病，純陰無陽者為不治。鄭氏說：“雖雲不治，醫者亦不得束手旁觀，能無僥倖之一愈也。”筆者認為急投大劑四逆、白通一類方劑，或可挽救十之一二。舒馳遠說：“此證尚未至汗出息高，急投四逆加人參湯，或者不死”。

二十二、少陰病，吐利（煩燥）〔躁煩〕，四逆者，死。原文296

鄭論：按此條係吳茱萸湯證，何以前不言死，而此言死也，又見其四逆故也。

【闡釋】此條與前12條吳茱萸湯證相同，何以前不言死，而此言死也，何故？必是已用理中、四逆、白通諸湯治之不愈，轉加躁煩，四肢厥逆，不死何待？亦即鄭氏所說：“又見其四逆故也”。非死不可。

二十三、少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者①，死。原文297

①自冒：冒者，如以物蔽目的意思，這裏是指眼發昏黑，目無所見的昏暈而言。

鄭論：按下利既止，應乎不死，此以死論者，以其時時頭眩自冒，冒者何？是陽欲從上脫也。諸書雲：“陽回利止則生，陰盡利止則死”。餘觀此條，時時眩冒，陽將脫而未脫，急急回陽，或者可救。總之陽回利止，精神健旺，陰盡利止，精神憊極，大有攸分。

【闡釋】下利雖止，而頭眩，時時自冒，是陰竭于下，陽欲脫於上之極危候，急投大劑回陽之品，如鄭氏所說：“陽將脫而未脫，急急回陽，或者可救”之謂矣。

二十四、少陰病，四逆，惡寒而身踡，茫�不至，（而）〔不〕煩而（燥）〔躁〕者，死。原文298

鄭論：按惡寒、身踡四逆，陽衰已極之候，況茫�既不至，陽已不能達於外也，兼見煩（燥）〔躁〕，煩出於心，（燥）〔躁〕出於腎，心腎不交，方有此候，今竟如是，其人安得不死？

【闡釋】鄭氏據原文以釋，是正確的，最後曰：“其人安得不死”。筆者認為少陰一證，但令有一線微陽，即有再生之機，醫者志在救危，可用重劑通茫�四逆湯救危亡于萬一，以盡醫者天職。

二十五、少陰病，六七日，息高者②，死。原文299

②息高：指呼吸湵恚�不能作深長的呼吸，甚至呼氣多而吸氣少的意

鄭論：按息高而在陽明，未犯少陰，尚可不死。若在少陰，少陰乃根本之地，先天之真陽寄焉，真陽喜藏而不喜露，今見息高，是腎氣上奔，陰陽離絕，危亡轉瞬，故知其必死。又曰：陽明少陰從何分別乎？陽明者，胃茫�鼓指，而尺茫�沉細，口熱氣粗，多係有餘；若少陰者，尺大而空，或弦勁鼓指，爪、甲、唇、舌青黑，遺尿等形，多係純陰無陽，故知之也。更有新久之不同，病形之迥異為別。

【闡釋】息高有陽明少陰之別，陽明多係有餘之證，少陰則為純陰無陽。少陰病而見息高，此腎氣下絕，肺氣上脫，為上下離絕之象，故知其必死。若能於六七日之前，見微知機，用大劑通茫�四逆湯加收固腎氣藥品治之，或可免於死亡。至鄭氏所釋陽明、少陰息高之分，則可指導臨證。

二十六、少陰病、茫�微、細、沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，眩裏┰瓴坏门P寐者，死。原文300

鄭論：按欲臥而轉至不得臥，陰陽不交甚已，又加以煩躁自利，安得不死？

【闡釋】茫�微、細、沉，但欲臥，是少陰本證。汗出不煩是陽氣外亡，自欲吐為陰邪上逆。蓋至此未為死證，當急用四逆、白通回陽以救之。若失此不治，至五六日，如鄭氏所釋：“陰陽不交甚已，又加以煩躁自利，安得不死？”此即陽虛已脫，陰盛轉加，陰陽離絕而死矣。

二十七、少陰負趺陽者①，為順也。原文362後段

①少陰負趺陽：茫�小於趺陽茫�。少陰即太谿茫�，趺陽即沖陽茫�。少陰負趺陽，謂太谿茫�小於趺陽茫�

鄭論：按少陰為水髒，趺陽為土髒，今少陰負趺陽者，土足以制水，水即汜溢，得土以拌之，水有所歸，不至橫流為災，故為順也。

【闡釋】少陰為腎經，屬水，其茫�在太谿穴；趺陽為胃經，屬土，其茫�在沖陽穴；少陰負趺陽，則脾胃的谷氣猶盛，其病雖危，而正氣仍可奮起抗邪，所以為順，亦即其病可以轉危為安。

少陰〔後〕篇

凡外邪挾火而動之證，列於此篇，計十七法（據舒本校補）

一、少陰病，欲解時，從子至寅上。原文291

鄭論：按子醜寅，係少陰之旺時，凡病氣之衰，亦于旺時即解，此亦邪不勝正之說也。

【闡釋】六經都有欲解時一條，一般都在該經主氣之時，得旺氣而解。本條不解于陰盛的時候，而獨解于陽生之時，即子醜寅時，（晨三至上午十時）是因陽長而陰消，陽進則陰退，正所謂陰得陽則解也。由是推之，少陰所重者在真陽，明矣。

二、少陰病，茫�細沉數，病為在裏，不可發汗。原文285

鄭論：按少陰為蟄藏之府，原不在發汗之例，當審其協火而動，與協水而動，二者之間，便得用藥之妙也。若協火而動，汗之則亡陰，協水而動，汗之則亡陽，不可不知。

【闡釋】本條指出茫�細、沉、數，是少陰裏證的茫�象。細為血虛，沉為在裏，數茫�與沉細並見，且不發熱，不能認數為熱而铡�以汗解。鄭氏所論，明確可從。

三、少陰中風，茫�陽微陰浮者，為欲愈。原文290

鄭論：按少陰中風，果現何等病形，而只曰陽微陰浮者為欲愈，令人不解。況中風有椋А⒚撝�不同，在少陰則為中藏之候，生死即在轉瞬之間，不得含糊立論也，恐有遺铡�。

【闡釋】本條少陰中風，僅言茫�陽微陰浮者為欲愈，而忽略證狀敍述。應茫�證互參，則詳嗖拍苷�確。故鄭氏說：“中風有椋А⒚撝�不同，在少陰則為中髒之候，生死即在轉瞬之間，不得含糊立論，恐有遺铡�”。舒馳遠亦雲：“外證雲何？若不挈明外證，奚從辨之”，亦對此持懷疑態度。

四、少陰病，咳而下利，譫語者，被火〔氣〕劫故也，小便必難，以強責少陰汗也①原文284

①強責：強責少陰汗是不當發汗而強用發汗的方法。

鄭論：按下利、譫語而咳，在陽明為胃火攻劫所致，在少陰為強責其汗，血液被奪，以致陰虧而火旺，亦有此候。

【闡釋】下利為少陰之本病，惟咳而譫語，則為少陰證所本無，所以致此變證者，如鄭氏所說：“在少陰為強責其汗，血液被奪，以致陰虧而火旺。”可用眨�胃承氣湯使腑滯下行，則燥熱之氣除，而咳與譫語可愈。

五、少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。原文293

①強責：強責少陰汗是不當發汗而強用發汗的方法。

鄭論：按膀胱有熱，必口渴飲冷，小便不利，或短赤等情，此以少陰病而延至八九日，一身手足盡熱，是邪在表，而並未在裏，又焉知非陽越於外乎？況又未見膀胱腑證情形，而曰熱在膀胱，必便血，不能無疑。

【闡釋】鄭氏曰：“未見膀胱腑證情形，而曰熱在膀胱，必便血，不能無疑。”夫病在少陰，一般是不發熱的，今少陰病至八九日，不見少陰虛寒證，而見一身手足盡熱，寒邪已化為熱，是為病由陰轉陽，腎移熱於膀胱，氣病及血，引起迫血妄行而見便血，此乃陽回太過之象，如此注釋，可解鄭氏之疑。以便血證治法，柯韻伯指出輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯，可供臨證參考。

六、少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出〔者〕，是名（厥上竭下）〔下厥上竭〕①為難治。原文294

①下厥上竭：厥逆因于下焦陽虛，故稱下厥，陰血因上出而耗竭，故稱上竭。

鄭論：按少陰病，厥亦已重矣，無汗則幸矣，而強汗之，是逼陽於外，血即不動亦動矣。血或從上從下，原不可定，此名曰（厥上竭下），〔下厥上竭〕為難治，確乎不爽。

【闡釋】少陰病，若因其無汗而強發之，則既傷其陽，眩�竭其陰，勢必厥逆不除，更動其血，逼血上出，致陽亡於下而厥，陰涸於上而竭，下厥上竭，屬铡�治危候，故曰難治。唯景岳六味回陽飲，滋陰回陽並用，或可治此危候。

七、少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得（眠）〔臥〕，黃連阿膠湯主之。原文303

鄭論：按此條即少陰挾火而動之候，余於六經定法已言之，茲不贅。

【闡釋】此條鄭氏於《醫理真傳》六經定法已言之，可參閱。按此乃寒邪化熱，血液受傷之候。本證的心煩，與心、腎有密切關係，腎屬水，心屬火，腎水不足，心火有餘，水不升，火不降，心腎不交，故不得臥；又腎水不足，不能制其心火，故心煩，必得滋其腎陰，制其心火，斯為正治，黃連阿膠湯主之是也。

黃連阿膠湯方（校補）

黃連四兩黃芩二兩芍藥二兩雞子黃二枚阿膠三兩上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去渣，內膠烊盡，小冷，內雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

【方解及其應用範圍】按黃連阿膠湯一方，乃交陰陽之方，實養陰清熱之方也。夫此方本為少陰熱化症而為心煩不得臥者立法。蓋心煩者，坎中之精不能上交於心；不得臥者，離中之陰不能下降於腎。方中芩、連、芍藥之苦，直清其熱；又得雞子黃以補離中之氣，阿膠以補坎中之精，坎、離得補，陰、陽之氣自眨�，升、降不乖，而水、火互為其根矣。因本方能育陰制陽，使心腎相交，升降協眨�，故能治多種失眠症。

筆者治陽虛陰盛之患者，用大劑扶陽藥品，病者服此等熱藥，服至周身發熱難安時，然後與以一劑滋陰之藥，以斂其所眩�之陽，陽得陰斂，而陽有所依，自然互根相濟，而病癒矣。所選用之方劑，即此黃連阿膠湯，屢用而效者。又治高血壓及卒中之陰虛火旺，手足心煩熱、面熱赤、或譫妄者。

八、少陰病，二三日至四五者，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。原文307

鄭論：按腹痛、小便不利者，寒結於下也。下利不止者，是陰寒阻截膀胱咝兄畽C也。便膿血者，下利過甚，而腸中之脂膏，亦與之俱下也。主以桃花湯者，溫中化氣，鎮塞海底之意，樟挤ㄒ病�

【闡釋】本條敍述桃花湯的證狀較為詳細，當與下條合看，也是屬於虛寒性的下利。鄭氏謂：“主以桃花湯者，溫中化氣，鎮塞海底之意”。方與證合，不再贅述。

九、少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。少陰病，〔下利〕，便膿血者，可刺①。原文306、308

①可刺：是可以用針刺的方法。

鄭論：按桃花湯，乃治少陰虛寒下利的方，若濕熱下利者，斷乎不可。

【闡釋】此屬少陰病虛寒性的下利便膿血證。脾腎陽氣不足，腸胃虛寒，下焦不能固攝所致。故本證下利，必定滑脫不禁，並有茫�沉細或腹痛喜按等虛寒性的茫�證，洠в醒Y急後重和肛門灼熱的感覺，色澤暗晦，或血色湹��