120-伤寒恒论-第5章
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【闡釋】太陽病表病不解，邪熱與瘀血互結在下焦少腹部位，以致造成蓄血的證候。一是血結較湥粺嵝八龋渌钪侥軌蜃韵拢盁嵋嗫呻S瘀血下趨而解除；一是病情較重，邪熱與瘀血相結不解，血不能自下，勢非用攻下藥不可。但表證洠в薪獬模筒豢上裙ハ拢驗楸硌Y同病，裏證實的當先解表，是傷寒治法的定例。解表可用桂枝湯；然後才針對裏熱證，處以桃核承氣湯。膀胱腑之衛為氣分，營為血分。熱入而犯氣分，氣化不行，熱與水結者，謂之犯衛分之裏，五苓散證也。熱入而犯血分，血蓄不行，熱與血結者，謂之犯營分之裏，桃核承氣湯證也。二方皆治犯本之劑，而一從前利，一從後攻，水與血主治，各不同也。故鄭氏說：“血從大便則宜，小便則謬。”可謂洞悉福б�
桃核承氣湯方（校補）
桃仁五十個（去皮尖）大黃四兩桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）芒硝二兩上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。
【方解及其應用範圍】本方為眨赋袣鉁犹胰省⒐鹬Γ瑸槠起鲋鹧畡４簏S之苦寒，蕩實除熱為君，芒硝之鹹寒，入血軟堅為臣；桂枝之辛溫，桃仁之辛潤，擅逐血散邪之長為使；甘草之甘，緩諸藥之勢，俾去邪而不傷正為佐也。除治少腹急結，其人如狂，小便自利的下焦蓄血證外，筆者推廣以治陽虛體伲膵D女月經不眨绕谧魍凑哂辛夹А＝弥粌H可治瘀血，也能治出血；不僅治下部之瘀血出血，也能治上部之瘀血出血。
三十九、太陽病六七日，表證仍在，茫⒍粒床唤Y胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在（表）〔裏〕故也①，抵當湯主之。原文124
①太陽隨經，瘀熱在裏：就是太陽本經邪熱，由表入裏，並未傳入他經，但蓄于下焦血分的意思。
鄭論：按此條所現，實屬瘀熱在腑，理②應以行血之品，從腑分以逐之，方於經旨不錯，此以抵當湯治之，較前頗重一格，取一派食血之品以治之，俾瘀血去而腑分清，其病自愈。此方可為女科幹血癆對症之方也。但此方施於果係腑分有瘀血則宜，蓄血則謬；幹血則宜，血枯則謬。總在醫家細心求之，否則方不可輕試也。
②“理”：原書為“裏”
【闡釋】太陽隨經瘀熱在裏，深入下焦，與血搏結而成蓄血之證，實屬瘀熱在腑，自應以行血之品，從腑分以逐之。鄭氏曰：“此方可為女科幹血癆對症之方也。”所謂幹血癆者，多見於婦女。因五勞所傷，虛火久蒸，幹血內結，瘀滯不通，久則瘀血不去，新血難生，津血不能外榮。症見經椋Р恍校眢w羸瘦，不思飲食，骨蒸潮熱，肌膚甲錯，面目黯黑等。繼而鄭氏又言：“此方施於果係腑分有瘀血則宜，蓄血則謬，幹血則宜，血枯則謬”。確屬經驗有得之言，殊堪寶貴。
抵當湯方（校補）
水蛭三十條（熬）虻蟲三十個（去翅足熬）桃仁二十個（去皮尖）大黃三兩（酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。
代抵當湯桃仁歸尾生地肉桂大黃芒硝穿山甲
【方解及其應用範圍】本方為行瘀逐血的峻劑，藥力猛於桃核承氣湯，方中除大黃桃仁外，更有水蛭、虻蟲，水蛭即螞蝗，虻蟲是牛馬身上之蠅也。二味食血去瘀之力，可以直入血絡。惟水蛭、虻蟲二藥，人所罕用，王肯堂《證治準繩》中，訂代抵當湯（丸）：桃仁、生地、歸尾，潤以通之；肉桂熱以動之；大黃、芒硝以推蕩之；穿山甲引之以達瘀所也。代抵當湯常用於熱與瘀血結于下焦有症瘕積聚者，以及婦人經水椋撸瑢Ω纹⒛＇大等有一定療效。
四十、太陽病身黃，茫两Y，少腹鞕，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也①，抵當湯主之。原文125
①諦（dì帝）：審也，證據確實的意思。
鄭論：按此條只以小便之利與不利，判血之有無也。其人少腹滿而小便不利者，是蓄尿而非蓄血也；若少腹滿而小便利，其人如狂者，蓄血之驗也。苟其人不狂，小便利而腹滿，別無所苦，則又當以寒結熱結下焦處之，分別施治，庶可言活人也。
【闡釋】本條承上條辨蓄血與蓄水證。若其人少腹滿而小便不利，是太陽腑證中之蓄尿證，治以五苓倍桂。若少腹滿而小便利，其人如狂，此非膀胱蓄水，是蓄血也，所以仍用抵當湯破瘀逐血。鄭氏曰：“苟其人不狂，小便利而腹滿，別無所苦，則下焦又有寒結熱結之分。”筆者認為寒結治以苓桂朮甘湯加附片、白蔻、砂仁；熱結可用黃連解毒湯加滑石、木通。
四十一、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸②；小便少者，必苦裏急也③。原文127
②心下悸：指心下胃脘部築築而動。
③苦裏急：小便欲下不能，小腹部有急迫的感覺。
鄭論：按飲水多而小便亦多，此理之常。但既稱小便多，水以下行，又何致上逆淩心而為悸乎？必是小便少而水道不暢，上逆以淩心而為悸，與理方恰。小便不暢，裏必苦急，勢所必然。原文以飲水多，致心下悸，理亦不差，仍不若小便之多少處求之，更為恰切。或曰：太陽行身之背，水氣何得淩心？余以為淩心者，找蕴栔畾猓上露列馗挂病�
【闡釋】本條從小便之利與不利，以辨別水停的部位。飲水多，小便利者，心下胃脘部築築而動，此水停中焦所致，可用茯苓甘草湯治療。飲水多，小便不利者，少腹急急迫，是水停下焦之故，可用豬苓湯治之。
四十二、大下之後，眩l汗，小便不利〔者〕，亡津液故也，勿治之；〔得〕小便利，必自愈。凡病若④發汗、若吐、若下、若亡血⑤、亡津液，陰陽自和者，必自愈。原文59、58
④若：應作“或”字解。
⑤亡：應作“喪失”解。
鄭論：據所言汗、吐、下，以致亡血，亡津液，只要其人無甚大苦，可以勿藥，俟正氣來眩刈杂Ｃ髅鹘倘瞬豢赏盟帲‘用藥，恐生他變也。
【闡釋】此條在《傷寒論》中為兩條。“大下之後，……必自愈。”按此節乃下後眩梗蛊渥杂C也。“勿治之”三字，諸家皆謂不可用利藥。惟大下之“大”字，均未注明，所謂大下者，即用大承氣法是也。蓋大承氣直瀉君相二火，既傷津液中之陽，眩l汗又傷津液中之陰，此小便所以不利也，亦必待其陰陽自和，斯小便得利，而自愈矣，“凡病若發汗，……必自愈”。按此節乃諸治後自愈之總綱也。陰陽自和者，即不能再用汗、吐、下之法，但當眨潢庩枺瑒t未盡之邪，從外解者，必自汗而解；從上解者，必自吐而解；從下解者，必自利而解。此即陰陽和，必自愈之真諦也。杖玎嵤纤裕弧敖倘瞬豢赏盟帯⒄‘用藥、恐生他變也。”
四十三、太陽病，〔先〕下之而不愈，因眩l汗，〔以此〕表裏俱虛，其〔人〕因致冒，冒家汗出自愈①，所以然者，汗出表和故也，（待）裏未和，然後〔眩诚轮Ｔ�93
①冒家：指頭昏目眩的病人。
鄭論：據下後眩l汗，以致表裏俱虛，其傷正也太甚，虛則易於感冒，此理之常，此刻應於補正藥中，加解表之品，必自愈。推其故，汗出表和，待裏未和，然後下之，待字不可忽略，實有斟酌可否之意，學者宜細求之。
【闡釋】太陽病本不應下，先行铡拢Y氣先虛；又眩l汗，表氣再虛。
則病者發生頭目昏冒，若正氣旺，必大汗出，汗出表和則自愈。否則應如鄭氏所說，於補正藥中加解表之品，如理中湯加蘇葉、防風等，則自愈。若裏未和，可酌用眨赋袣鉁韵轮綖檎巍�
四十四、太陽病未解，茫庩柧阃＂冢叵日窭鹾钩龆狻５柮｝微者③，先汗出而解；但陰茫⒄撷埽轮狻＃ǘ猓┤粲轮苏｛胃承氣湯。原文94
②茫庩柧阃！ｊ庩栕鞒叽缃猓Ｊ峭Ｖ梗｝陰陽俱停是尺寸的茫＇伏而灾谩�
③陽茫ⅲ菏侵复绮棵｝，微見搏動。
④陰茫ⅲ菏侵赋卟棵｝，微見搏動。
鄭論：按太陽病，當未解之先，而有此陰陽俱停之茫阋娬窭鹾钩稣撸切坝蓱鸷苟庖病l中提出陽茫⒄撸怪猓幟｝微者，下之而解。余謂陽茫⒄撸矸种柌蛔阋玻ㄒ溯o正以祛之；陰茫⒄撸Y分之陰不足也，只當溫裏以祛之。何得雲汗之而解？下之而解？如果宜汗宜下，務要有汗下實據方可，若只懀幻｝而定為可汗可下，況茫央呂ⅲ喾强珊箍上轮瑢W者亦〔不〕必執原文為不可易之法也。
【闡釋】太陽病未解，其茫欢ǔ尸F浮緩或浮緊，此則謂茫庩柧阃椴煌ǎ俏⒆种‘，觀下文陽茫ⅰ㈥幟｝微可知。應是營衛之氣，被邪遏阻，正邪互爭戰汗前的暫時現象，與正氣將絕的停茫瑧撟鞒鰢栏竦膮^別。鄭氏雲：“陽茫⒄撸矸种柌蛔阋玻ㄒ溯o正以祛之；陰茫⒄撸Y分之陰不足也，只當溫裏以祛之”。是有見地的。況此病在太陽，不在陽明，總不宜下，其理甚明，何得雲陰茫⒄呦轮t原文所雲若欲下之，宜眨赋袣鉁珵椴豢赏ā９枢嵤嫌蛛叄弧皩W者亦不必執原文為不可易之法也”。眨赋袣鉁浇猓娽彡柮魃掀�
四十五、太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引茫峦矗瑤謬I短氣，汗出不惡寒者，此表〔解〕裏未和也，十棗湯主之。原文152
鄭論：按中風而見下利嘔逆，（夫下利嘔逆）其病似不在太陽，而在太陰也。太陰受傷，轉輸失職，不能分咚疂裰畾猓灾滤畾夥阂纾闲徐镀つw，故見漐漐汗出，水停心下，故見痞鞕，水流於茫室娒｛痛，至於頭痛、幹嘔、短氣，種種病形，皆是一水氣之所致也，主以十棗湯，取大棗以培土去濕，濕去而諸症自釋。原文直指太陽，蓋太陽為一身之綱領，主皮膚，統營衛、臟腑，百茫⒔浗j，主寒水，司冬令，行水氣，外從皮膚毛福Ф觯瑑茸孕”愣觯瑲饣还裕袩o滯，往來灌溉，何病之有？今為風邪所中，阻滯氣機，氣化不宣，水逆於上而為嘔，水逆於下而為利，水流于左而茫瓷骒缎亩櫰ψ鳎l於上而現頭痛，水阻於中，上下往來之氣不暢，而短氣立至，此刻水氣彌漫，表裏焉得自和，主以十棗湯，直決其水，恐水去而正不支，故取棗之甘以補正，庶不致害。前所論主在太陰者，以吐利乃太陰之提綱說法也；後所論為太陽者，本篇之大旨也。所論雖未盡當，亦可開後學之心思也，高明正之。
【闡釋】發熱、惡風、有汗、茫【徴邽橹酗L，今見下利、嘔逆證狀，則為並病證可知矣。並病而挾水飲，似宜以逐水之劑攻之，然必待表解而後可攻。飲為有形之邪，停結於胸茫g，所以心下痞，鞕滿，牽引茫刻弁矗嬓吧掀褥斗危瑲鈾C受阻，所以呼吸短促，飲邪外走皮膚，所以微微出汗，由於正與邪爭，所以發作有時，水邪犯胃則幹嘔，上攻則頭痛，下趨則下利。這些都是水飲內結，水氣攻竄而上下充斥，內外泛溢所致。它是屬於水飲內結的實證，故用十棗湯峻逐其水邪。原文中指出表解者乃可攻之，如表未解而攻之，則表邪內陷更增他變。
鄭氏謂：“論在太陰者，以吐利乃太陰之提綱說法也；論在太陽者，本篇之大旨也。”所論雖未盡當，亦可開後學之心思也。”此示人辨證應從各個方面來詳啵豢梢云湃�
十棗湯方（校補）
蕪花（熬）甘遂大戟上三味，等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，贏人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養。
【方解及其應用範圍】關於十棗湯，乃決堤行水之第一方也。大戟、甘遂、芫花，性味辛苦而寒，三味都是峻瀉水飲的猛藥，用之適當，其效極捷。但峻瀉之後，影響脾胃正氣，所以選用大棗為君，一以顧其脾胃，一以緩其峻毒，得快利後，糜粥自養，一以使穀氣內充，一以使邪不復作，此仲景用毒攻病之法，盡美又盡善也。《金匱·痰飲篇》飲後水流茫拢韧僖吹膽绎嬜C，雖然與本條不盡相同，但病的性伲且恢碌模呓允撬嫿Y聚於茫拢紥裼霉ブ鹚嫷氖畻棞委煛９P者曾治一馮姓農民病人，腹大如鼓，能聽見水響，用峻劑十棗湯一服而解大、小便半桶，腹鼓脹頓失，繼服參附湯善其後。現今推廣用之以治水模Р 胃姑浿節M腸鳴、肝硬化腹水等都有療效。
四十六、太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結，茫⑷跽撸吮居泻忠并伲聪轮衾梗刈鹘Y胸，未止者，四日眩轮俗鲄f（勢）〔熱〕利也②。原文139
①寒分：指痰飲也。以痰飲本寒，故曰寒分。
②協熱利：指表熱而下利。
鄭論：按二三日，係陽明少陽主氣之候，或經或腑，總有一定病情，此並未有二陽經腑證形足征，但雲不能臥，但欲起者，是陰陽不交，而神不安也。心下必結者，胸中之陽不宣也。所稱茫⑷酰槐居泻郑魇钦龤庵蛔悖瑹o熱邪之內擾，亦可概見。醫反下之，大失其旨，若利止必結胸，是由下傷中宮之陽，不能鎮下焦濁陰之氣，以致上僭而為逆，未止者眩轮枪嗡姸禺斚乱坑治匆娪醒Y熱足征，而斷為協熱利耶？總之，原文所論，可見醫家之咎。
【闡釋】鄭氏之按，與歷代注家不同，其諸種證狀，總由陰陽不交，胸中之陽不宣，正氣之不足，下傷中宮之陽，是有見地的。法當溫中逐飲，而不應攻下。但醫者詳嗖幻鳎姷叫南缕Y，以為裏有結實，妄用攻下，勢必引起下利，如正氣尚盛，則利當自止。但表熱因下而內陷，與痰水互結，則為結胸；如正氣較虛，铡箩釖侗頍岫吕梗瑒t為協熱下利。故鄭氏歸結為“原文所論，可見醫家之咎。”此證雖未出方治，但當溫中逐飲，兼解表邪，小青龍湯為對症之方，則可免結胸與協熱利之患矣。
四十七、病發于陽，而反下之，熱入（必）〔因〕作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞〔也〕①。所以（然者）〔成結胸者〕，〔以〕下之太早故也。原文131前段
鄭論：按病發于陽，指太陽表分受病也。病發于陰，指少陰裏分受病也。二者皆非可下之證，結胸與痞，皆由铡轮^，亦非下早之過。總之，醫之過也。
①痞：證候名，主要症狀是心下痞塞，按之柔軟不痛，亦有痞鞕者，但並無痛感。
【闡釋】歷代注家對“病發于陽”、“病發于陰”的見解不一。鄭氏指出“病發于陽”是指太陽表分受病；“病發于陰”是指少陰裏分受病。無論太陽、少陰都不可下，結胸證是有形而邪實，故心下滿而痛；而痞證是無形而邪虛，所以但覺痞悶而不痛。結胸與痞，皆由铡轮^，並非早下之過。總由醫者詳嗖幻髦^也。
四十八、太陽病，茫《鴦訑担t為風，數則為熱，動則為痛，（散）〔數〕則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，（胸）〔膈〕內拒痛，胃中空虛，客氣②動膈，（氣短燥）〔短氣躁〕煩，心中懊憹③，陽氣內陷，心下因鞕，�
