120-伤寒恒论-第6章

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与酰�（氣短燥）〔短氣躁〕煩，心中懊憹③，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘〔處〕無汗，劑頸而還①，小便不利，身必發黃。原文134

②客氣：就是邪氣，因從外來，故叫客氣。

③憹：音náo（撓）。陽氣：這裏指表邪而言，不是指正氣。

①劑頸而還：劑同齊，謂汗出到頸部而止。

鄭論：按太陽既稱茫�浮數動，以及惡寒表未解句，明言風熱之邪尚在，其病究竟未當下時，而醫即下之，動數浮大之茫�，忽變為遲，是陽邪（便）〔變〕為陰邪也明甚。陰邪盤據中宮，故見膈內拒痛，胃中既因下而空虛，故短氣懊憹，心煩、鞕滿之症作。此刻滿腔全是純陰用事，陰氣椋�塞，理應溫中化氣，則所理諸證自能潛消，茲以大陷胸湯主之。夫陷胸湯，乃硝、黃、甘遂苦寒已極之品，是為熱結於心下者宜之，若浮數變遲，中虛之候用之，實為大不恰切。又曰若不結胸，但頭汗出劑頸而還，小便不利，身必發黃。夫發黃之候，原是陽明熱邪遏鬱所致，此但以小便不利，頭汗出，而斷為必發黃，亦未必盡如斯言，學者當以病形、茫�息、聲音、有神無神各處求之，便得其要也。

【闡釋】太陽病表邪未解，铡�用下法，有兩種轉歸，一為結胸，一為發黃。鄭氏所釋，有特別見解：“此結胸非熱結，乃陰邪盤據中宮，滿腔全是純陰用事，陰邪椋�塞，則大陷胸湯治之為不當”。而曰：“應溫中化氣，則所現諸證自能潛消。”筆者認為可選用附子理中湯加砂仁、半夏、安桂，溫中補氣，祛陰散結。若铡�下未成結胸，……身必發黃，未必儘是如此，應如鄭氏所說：“當以病形、茫�息、聲音、有神無神各處求之，便得其要也”。

大陷胸湯方（校補）

大黃六兩（去皮）芒硝一升甘遂一錢匕上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。

【方解及其應用範圍】本方以甘遂為君，味苦寒，既能泄熱，又能逐水破結；芒硝鹹寒軟堅，鹹味下泄為陰，熱勝者以寒消之；大黃味苦寒，蕩滌邪熱，推陳致新。本方與大承氣湯同用硝、黃，所不同者，一用甘遂，一用枳、樸，大承氣專主腸中燥糞，大陷胸並主心下水濕。燥屎在腸，必借推逐之力，故須枳、樸；水濕在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。本方較大承氣為猛峻，非茫�證俱實者不可輕用。現今推廣應用於腸梗阻亦有效。

四十九、太陽病，重發汗而眩�下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡（時）所小有潮熱①，從心（上）〔下〕至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。原文137

①日晡所：晡，午後三時至五時。所：不定之詞，表約數。

鄭論：按重發汗，亦是表而再表之義，再表而邪不去，故眩�下之，又不大便五六日，邪既不由表解，又不由裏解，固結於中，竟有負隅之勢，所現一派病情，非陷胸湯決不能拔，原文主之，深得其旨。

【闡釋】太陽病铡�汗铡�下後，如內無水飲，僅是燥糞內結，此為陽明腑證，可用大承氣湯下之；如內有水飲，熱與水結，則為結胸，從心下至少腹鞕滿而痛，則非大陷胸湯不能治之。徐臁�胎說：“大承氣所下者燥糞，大陷胸所下者蓄水，小陷胸所下者黃涎。”乃其經驗之言。故鄭氏說：“原文主之，深得其旨”。

五十、結胸者，項亦強，如柔痙狀②，下之則和，宜大陷胸丸。原文131後段

②柔痙：痙一作痓，是項背強直，角弓反張的證候名稱，有汗的叫“柔痙”，無汗的叫作“剛痙”。

鄭論：按（胸結）〔結胸〕而項亦強，有如柔痙狀者，此是邪結於胸，阻其任茫�流行之氣機而言也。下之以大陷胸丸者，逐其胸中積聚，積聚亦去，任茫�通而氣機眩龝常�故有自和之說也。但痙症則周身手足俱牽強，此獨項強，故稱為如柔痙狀，學者須知。

【闡釋】結胸的主證，本是心下鞕滿而痛，此證項強如柔痙狀，是病邪偏結於上，胸部鞕滿而不能俯，所以如同柔痙。這種項強是受胸部水熱結聚的影響，和筋茫�失養的項強不同，水熱結聚一散，胸部脹滿自消，項強也就可以自愈，所以說下之則和。用大陷胸丸緩攻上部之邪，確為對證。鄭氏嫚與諸家不同：“此是邪結於胸，阻其任茫�流行之氣機而言”。治之以大陷胸丸者，使藥力緩緩而行，驅邪而正不傷，乃峻藥緩攻之法也。胸中積聚去，任茫�通而氣機眩龝常�故自和也。

大陷胸丸方（校補）

大黃半斤葶藶子半斤（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖、熬黑）上四味，搗篩二味，內杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。

【方解及其應用範圍】本方的藥物組成，為大陷胸湯更加入葶藶子杏仁白蜜而成。因其邪結在胸，胸為肺位，故加杏仁色白入肺，以利肺氣，用葶藶子佐甘遂破飲而瀉下，恐硝黃等藥下行甚速，故緩以白蜜之甘，使藥力緩行，留於胸中，熱結之水，得芒硝而解，葶藶甘遂逐水飲，隨大黃以下行，又為丸煮服，使藥力緩緩而行，驅邪而正不傷，乃峻藥緩攻之法。《醫宗金鑒》用以治水模�腸澼初起，形氣俱實者。

五十一、結胸證，其茫�浮大者，不可下，下之則死。原文132

鄭論：按結胸而稱茫�浮大者，明是陽邪結胸，理應清涼以解之、開之，方為合法，若攻下之，則引邪深入，結胸愈結而不解者，焉得不死。

【闡釋】此節乃結胸之虛證也。邪結於裏，茫�當寸浮關沉，今茫�通見浮大，是邪雖內結而未實，氣機仍有外達之象，若铡�下之，則犯本論，茫�浮大，而醫反下之，此為大逆之戒。亦即鄭氏所雲：“若攻下之，則引邪深入，結胸愈結而不解者，焉得不死”之謂也。

五十二、結胸證〔悉〕具，煩（燥）〔躁〕者〔亦〕死。原文133

鄭論：按證具結胸，阻其上下交通之機，故煩（燥）〔躁〕作。

蓋煩出於心，（燥）〔躁〕出於腎，病機正在坎離交會之處，不交則煩（燥）〔躁〕立作，故決之必死也。

【闡釋】結胸證悉具，邪結已深也，若更見煩躁，是正不勝邪，真氣散亂，病者必死。鄭氏以坎離立論謂：“煩出於心，躁出於腎，病機正在坎離交會之處，不交則煩躁立作，故決之必死也”。諏俨豢�之論。

五十三、太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因眩�下之，心下痞，表裏俱虛，陰陽〔氣〕並竭①，無陽則陰獨②，眩�加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者易愈。原文153

①陰陽氣並竭：就是表裏俱虛。發汗使表虛而陽氣竭，攻下使裏虛而陰氣竭。

②無陽則陰獨：謂表邪內陷成痞，表證罷而裏證獨具。

鄭論：按太陽證總要外邪未解，方可發汗，豈有無發熱惡寒，而反即汗之理？此言因發汗，遂見發熱惡寒，焉知非铡�汗而逼陽外越乎？此症總緣汗下失宜，以致表裏俱虛，陰陽並竭，無陽則陰獨，此刻係純陰用事，痞塞之症所由生，後加燒針，因而胸煩，面色青黃，則土木相刑之機，全神畢露，故曰難治。若色微黃，而無青色，手足尚溫，是後天之根猶存，故純可治。

【闡釋】鄭氏所按：“豈有無發熱惡寒，而反即汗之理？此言因發汗，遂見發熱惡寒，焉知非铡�汗而逼陽外越乎？”值得深思。總由汗下失宜，所以成痞，雖曰陰陽氣並竭，實由心下無陽，故陰獨痞塞也。眩�加燒針，以逼劫其陰陽，乃成此危候，自當扶陽散逆，溫中祛邪之法，可用附子理中加砂、半、吳茱萸等藥治之為當。

傷寒恒論卷二

太陽中篇

凡寒傷營之證，列於此篇，計五十八法（據舒本校增）

一、太陽病，或已發熱，或未發熱，〔必惡寒〕，體（重）〔痛〕，嘔逆，茫�陰陽俱緊〔者〕①，名（曰）〔為〕傷寒②。原文3

①茫�陰陽俱緊：指茫�的浮沉，浮取為陽，沉取為陰。“緊茫�”如切繩狀，是緊張的現象，與弦茫�相似而轉索有力。這裏所說的緊茫�，是浮緊的茫�象，浮緊為表寒，常與發熱惡寒並見。

②名為傷寒：這裏的傷寒，不是指傷寒論之廣義傷寒，而是指麻黃湯證的狹義傷寒而言。

鄭論：按已發熱者，邪已拂郁於內也，未發熱者，邪入而未遏鬱也。據茫�象，陰陽俱緊曰傷寒，論體（重）〔痛〕，則屬少陰，嘔逆則屬寒飲，似於此條內不切。以余細維，現有發熱、惡寒、身痛、茫�浮緊者，乃為太陽傷寒之的候。若無頭痛、身痛、發熱、惡寒，而獨見身（重）〔痛〕，嘔逆，茫�象見緊，乃為寒入少陰之征。蓋太陽底面，即是少陰，以此判其或已發熱，或未發熱二語，庶幾恰切。

【闡釋】本條乃太陽傷寒證之主證主茫�。與太陽上篇中風條參之自別，主要不同點是茫�緊無汗，此外體痛、嘔逆也是中風證所洠в械摹Ｖ酗L因見風而惡寒，傷寒則無風而亦惡寒矣。鄭氏釋或已發熱，或未發熱，則不同於歷代注家之說，而曰“太陽底面，即是少陰，以此判其或已發熱，或未發熱，庶幾恰切”。必惡寒者，傷於寒則惡寒也。

二、太陽病，頭痛發熱，身（痛）〔疼〕腰痛，〔骨節疼痛〕，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。原文35

鄭論：按此條乃寒傷太（過）〔陽〕之裏，裏寒太甚，椋�束氣機，上逆而喘，此理之常，主以麻黃湯開其腠裏，俾邪外出，表裏通暢，一切證形，立即化為烏有，學者切勿以喘而即認為肺病也，須知。

【闡釋】本條為太陽傷寒的主要證狀，也是應用麻黃湯證的標準。鄭氏謂：“學者切勿以喘而即認為肺病。”蓋人身大氣，積於心中，上焦如霧也，而胸中為太陽所主，寒邪外束，榮衛椋Ч蹋瑲獠坏眯梗�壅閼而為喘，于肺何有也。杏仁取其利氣，非治肺也，故麻黃湯實是治太陽傷寒之藥，而非治肺經之方也。

麻黃湯方（校補）

麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，眩�取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息。

【方解及其應用範圍】麻黃辛溫，開腠理而發汗；杏仁苦溫，疏利肺氣而治喘；桂枝辛甘溫，協同麻黃，增強其發汗作用；甘草甘平，協和諸藥，藥雖四味，方義周匝。本方為開表逐邪發汗之峻劑，為太陽病表實證之主方。汪昂曰：“麻黃中空，辛溫氣薄，肺家專藥，而走太陽，能開腠散寒；桂枝辛溫，能引營分之邪達於肌表；杏仁苦甘，能散寒而降氣；甘草甘平，發散而和中。”麻黃與杏仁相配，可以解表散邪，降逆平喘。曹穎甫謂：“麻黃湯為傷寒之拢�藥。獨怪近人畏忌麻黃，徒以荊芥、防風、豆豉、牛蒡等味，敷衍病家，病家亦以其平易而樂用之，卒之愈疾之功不見”。此為經驗有得之言。近代醫家惲鐵樵對用此方之標準謂：“除惡寒、發熱、頭痛、身痛等，更須注意兩點：第一是無汗，第二是口中和。如其有汗，麻黃是禁藥；如其口渴、舌幹、唇剑�，桂枝也是禁藥。只要是真確無汗，口中和，此方是唯一無二的妙法，可以藥到病除。”（見惲著《傷寒論輯義按》）鄭氏在《醫法圓通》中說：“此太陽營分主方也。仲景原文治太陽病頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，無汗惡寒而喘者。”隨即舉出其圓通應用法三條：（1）治痘初出而急耄В瑝褵釤o汗者；（2）治肩背沉重、覺內冷者；（3）治兩腳彎發起紅塊，痛甚。

近代藥物之分析，麻黃有發汗、平咳、定喘諸作用，為辛溫發汗藥中效力最強大者。故凡一切感寒、傷寒諸疾病之無汗者，如頭痛、腰痛、身痛、關節痛等，無不可以用之。筆者多年來常用麻黃湯以治傷寒咳嗽，無不應手取效，而從未見發生副作用。近人推廣應用此方治療肺炎、上呼吸道感染屬表寒實證者，均獲良效。亦有用本方治療腎臟病的水模В瑏K不一定出汗，大都表現為小便增多而模�脹消。

三、傷寒一日①，太陽受之，茫�若靜者為不（動）〔傳〕②，頗欲吐，若（煩燥）〔躁煩〕，茫龜导闭撷郏瑸閭饕病�傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。原文4、5

①傷寒：指廣義傷寒，包括中風在內，與上條名為傷寒有廣狹義之分。

②茫�若靜：指茫�與證符（傷寒茫�緊，中風茫�緩），無數急現象。傳：謂以此之所受，轉授之於彼也。

③茫龜导保号c茫�靜相對而言。

鄭論：按傷寒本旨，以一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰，此就六經流行之氣機而言也。至於邪入太陽，雖七八日，十徐日，只要茫�靜而不動，別無他經證形足征，便不傳經。若茫�見動，心煩欲吐，此為傳也。學者臨證，務要有別經證形可驗，茫�象之動靜足征，則得傳與不傳之實也。

【闡釋】鄭氏將辨太陽病茫�證並治上第四條、五條合併為一條。臨床上的病變，並不是一日太陽、二日陽明……這樣機械刻板，它既可以傳入陽明，又可以傳入少陽，甚至也有轉屬太陰、少陰的。但也可以在太陽七八日、十徐日不發生傳變。可以從茫�證的變化來詳嗥鋫髋c不傳，更應以證候為主。如傷寒二日，並未見到不惡寒，但惡熱，口渴欲飲等陽明證，三日並未見到口苦、咽幹、目眩等少陽證，則可知病邪仍在太陽，而洠в袀髯儭Ｓ诖顺浞终f明了病情已否傳變，應以證候為主，決不可以日數來決定傳與不傳。亦即鄭氏說：“務要有別經證形可驗，則得傳與不傳之實也”。

四、傷寒二三日，心中悸而煩者①，小建中湯主之（嘔家不可用建中湯②，以甜故也）。原文102

①心中悸而煩：心中築築然跳動和煩擾不寧的證狀。

②嘔家：指素有嘔吐症狀的人。

鄭論：按太陽司寒水之令，今二三日未見別經病情，只見心悸而煩，必是太陽失氣化之令，以致水停心下，為悸而煩，今主建中湯以化太陽之氣，氣化而行，則升降不乖，而心悸與煩，則立化為烏有。但嘔家不可用建中，以甘能上湧也，須知。

【闡釋】傷寒二三日，心中悸煩是屬裏虛，雖有表證，亦不可汗之，總以救裏為急，中氣得到扶助，正氣能發摚ъ钚白饔茫�表邪亦往往能隨之而解。其所以裏虛，如鄭氏所說：“是太陽失氣化之令，以致水停心下，為悸而煩”。建中湯足以化太陽之氣，氣化而行，則升降不乖，而心悸與煩可愈矣。小建中湯方後有“嘔家不可用桂枝湯，以甜故也”。鄭氏移在原文後，未知何故。

小建中湯方（校補）

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）芍藥六兩生薑三兩（切）膠飴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

【方解及其應用範圍】桂枝湯以桂枝為君，辛甘發散，以祛邪為主；本方以膠飴為君，配芍藥酸甘相合，以補中為主。桂枝、生薑，溫中通陽；芍藥斂陰和營，桂、姜之辛，與棗、草、膠飴之甘合，則辛甘化陽；芍之苦，與甘相合，則苦甘化陰。膠飴甘溫，大補脾胃，棗、草助之，以補脾胃之虛，使中宮建立，則陽氣化而上行，陰氣化而下降，營衛眨�和，陰陽不偏，則心悸與煩可愈矣。又方後有“嘔家不可用建中湯，以甜故也。”不知鄭氏何故，