120-伤寒恒论-第7章

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而下降，營衛眨�和，陰陽不偏，則心悸與煩可愈矣。又方後有“嘔家不可用建中湯，以甜故也。”不知鄭氏何故，將此段移在原文之後。本方在《傷寒論》、《金匱要略》中凡五見。治裏虛腹痛，萎黃，心中悸煩，又治虛勞裏急、手足煩熱、夢遺失精等陰陽兩虛，寒熱錯雜諸症。近代推廣用之，治療慢性胃炎、胃、十二指腸潰瘍病、更年期綜合證、心律失常、腹痛、自汗、盜汗等。筆者用治營衛不眨�，食減神衰，咳嗽久不愈者，以此方健胃滋脾，從陽生陰，而咳自愈。

五、太陽傷寒者，加溫針必驚也。原文117

鄭論：按寒傷太陽，在營在衛，原有區別，此言加溫針必驚，是邪在營分加溫針而驚耶？是邪在衛分加溫針而驚耶？以理揆之，當其時邪必在衛分，衛分屬陽，斷不可用溫針之法，邪在營分，方可用溫針之法。若邪在衛分而用之，如火上添膏，邪焉有不振驚內藏也，如此處斷，學者方有趨向，萬不致有用溫針之害矣。

【闡釋】歷代注家對病傷寒之人，加以溫針，一定要發生驚惕的變證。鄭氏則分別在營在衛，衛分屬陽，斷不可用溫針之法；邪在營分，可用溫針之法。如此處斷，便不致有用溫針之害矣。

六、茫�浮宜以汗解，用火灸之，邪無（出路）〔從出〕因火而盛①，病從腰以下必重而痹者，名〔水）〔火〕逆也②。原文116中段

①邪無從出：铡�治後，表邪不能從汗而出。因火而盛：因铡�用灸法，邪熱愈加熾盛。

②火逆：凡铡�用火法治療，因而形成變證的，稱為火逆。

鄭論：按茫�浮之病，本應汗解，方為合法，醫家不究茫�體，而妄以火灸之，大悖經旨。況表陽也，火亦陽也，二陽相合，邪不從外出而從內攻，遂致腰以下必重而痹者，是邪伏於下，阻其太陽寒水流行之氣機故也。名日火逆者，是重在未得汗解，而水滯於下也。

【闡釋】本條係116條中一節，指出浮茫�铡�灸後的變證。浮茫�在表，宜以汗解之，醫以火灸取汗，而不得汗，邪無從出，因火而盛，雖不一定焦骨傷筋，而火阻其邪，陰氣漸竭，下焦乃營血所治，營氣竭而莫撸�必重著而為痹。亦即鄭氏所說：“邪不從外出而從內攻，遂致腰以下必重而痹者，是邪伏於下。”則欲治其痹者，宜先治其火矣。

七、茫�浮者，〔病在表〕，可發汗，宜麻黃湯。茫�浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。原文51、52

鄭論：按茫�浮、茫龜担�雖雲可發汗，然有用桂枝湯者，有用麻黃湯者。在營在衛，原有區分，不得以浮、數二字，而斷為麻黃湯的證也。學者務于有汗、無汗、畏風、惡寒處追求，便得用方之實據也。

【闡釋】本條在《傷寒論》為51、52條，鄭氏合併為一條。凡表病皆見浮茫�，麻黃湯證之主茫秊楦【o，並有頭疼發熱，惡寒無汗等證狀，方可用麻黃湯發汗。茫�浮而數者，多是風熱在表的象徵，麻黃湯是不適合的，應該與本篇一條二條互參，如證與之相合，方可用麻黃湯發其汗，則諸證自愈。觀原文不曰以麻黃湯為主之，而皆曰宜麻黃湯，則有商量斟酌之意也。

八、傷寒，發汗〔已〕解，半日許眩裏�，茫�浮數者，可更發汗，宜（用）桂枝湯。原文57

鄭論：大約此證，既經汗解，而邪尚未盡解，故可更汗之，俾邪解盡無遺，庶無後患。

【闡釋】本條為汗解後，表邪猶未盡，因而眩裏�，茫�浮數者，邪氣仍在表之證，故可更發汗，以祛表邪。但已汗眩�汗，故不宜麻黃湯之峻發，而宜桂枝湯之緩發也。

九、發汗已，茫�浮數，煩渴者，五苓散主之。原文72

鄭論：按太陽傷寒，既稱發汗已，想是外邪已去。又見其茫�浮數，煩渴，必是外邪已去，而內熱未解，故其茫�浮數尚見。至於煩渴者，熱傷津液也，理應清解其熱，熱去則煩渴自解，茫龜当闫剑�何得即以五苓散主之？凡用五苓散，必要太陽邪已入腑，口渴而小便不利，原文只據一煩渴，茫龜担瑢W者每多不識。

煩渴二字，亦有飲冷、飲熱之分，不可不察（頂批）

【闡釋】此條鄭氏指出用五苓散之不當。凡用五苓散，必要太陽邪已入腑，口渴而小便不利，原文只據一煩渴，茫龜担�其不當明甚。

十、傷寒汗出而渴者①，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。原文73

①此處之口渴，不是陽明裏證的口渴，是水氣停在下焦，津液不能上布之口渴。

鄭論：按汗出而渴，是太陽寒水從毛福Ф�出，不能滋潤腸胃，故見口渴，以五苓散主之，乃使太陽寒水之氣，不從外出，而仍從內出，則汗渴便止。然有不渴者，是津液未大傷，胃中尚可支持，雖見汗出，以茯苓甘草湯主之，亦是化氣行水之妙。此條據餘所見，當時汗出而渴，小便不利者，以五苓散主之；汗出不渴，小便不利者，以茯苓甘草湯主之。加此四字，後學更易於明白了然。

再按汗出而渴，在陽明㈠有白虎之方；汗出而不渴，在少陰有亡陽之概，學者宜知。

㈠大渴飲冷（頂批）。

【闡釋】此條為茯苓甘草湯證與五苓散證之辨證要點，只在渴與不渴之間，則其他證狀，如茫�浮數，小便不利，微熱等情況，亦必大致相同。鄭氏釋為加小便不利四字，更加明白了然，是正確的。兩證的主要區別是：一則水蓄於下，口渴而小便不利；一則水停於中，口不渴而小便不利。證情雖有異，但總的原因都屬停飲蓄水為患，所以都治以溫陽化水，不過一則重在溫化膀胱，以利小便，一則重在溫化胃陽而通利三焦，以蠲水飲，所以主治方劑各別。

茯苓甘草湯方（校補）

茯苓四兩桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）生薑三兩（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

【方解及其應用範圍】本方治汗出不渴，其蓄水比五苓散為輕，因而去掉主要的利水藥，僅用茯苓之淡滲，加重桂枝溫陽，生薑溫胃，甘草和中，四味配伍，溫胃散水之功最佳，為治水氣停中焦，不煩不渴，心下悸而四肢厥逆的有效良方。

十一、茫�浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者②，不可發汗，〔何以知之？然①，以營氣不足，血少故也。〕原文50

②尺中遲者：尺中的茫�搏現遲而澀的現象，所謂“呼吸三至，來去極遲”。遲就是茫�搏至數減少。但這裏的遲，是對緊而言。

①然：古人然字，多有作“曰”字解。

十二、〔茫�浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗〕，當自汗出乃解。所以然者，尺中茫�微，此裏虛，須表裏實②，津液自和，便自汗出愈。原文49

②須：等待的意思。

鄭論：條內指一茫�浮緊，身痛之人，法本當汗，假令尺中虛者，不可發汗，是言其陰分本虛，發之深恐亡陽，明是教人留意於發汗之間耳。即有他證，亦俟其津液自和，自汗出愈。蓋慎之深，防之密矣。

【闡釋】按此二條，鄭氏合併來加以注釋，原文錯落較多，其按亦不全面。

茲據《傷寒論》校補其錯落文字，分列兩條之釋文。茫�浮緊，身疼痛，此傷寒之茫�證，宜麻黃湯以汗之者也，然尺中茫�遲，此營氣不足，而不可發汗之虛證也。

至12條表證铡�下後，見身重、心悸、尺茫�微的，不能再用發汗，可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中湯一類方劑，溫養裏氣，使表裏正氣早眩�，氣血充沛，則津液自和，便能汗出而愈。

十三、咽喉乾燥者，不可發汗。原文83

鄭論：凡咽喉乾燥之人，津液已傷，豈可再行發汗，以重奪其液乎？餘謂咽喉乾燥之人，有因下元坎中真氣衰微，不能啟真水上升而致者，法宜扶陽；有因邪火灼其津液而致者，法宜清潤；有因寒水逆於中，阻其胃中升騰之氣而致者，法宜行水。學者留心察之，若此等證，皆非發汗所能了

【闡釋】本條為汗法禁例之一。咽喉乾燥者，上焦無津液也。鄭氏認為咽喉乾燥之人，有三種不同情況，並提出扶陽、清潤、行水三種治法。筆者認為扶陽可用四逆湯，清潤可用人參白虎湯，行水可用茯苓甘草湯或五苓散。咽喉乾燥，現今多稱為慢性咽炎、喉炎，筆者常先用炮薑甘草湯加桔梗治之，繼加補腎藥眨�理而愈。

十四、淋家不可發汗③，汗出（則）〔必〕便血。原文84

③淋家：是指小便淋瀝不爽，尿時莖中疼痛的病人。

鄭論：凡患淋之人，或熱椋О螂祝�或寒椋О螂祝�或敗精滯於尿福В瑲饣�現有不宣，原無發汗之理，若強汗之，則津液外亡，中氣被奪，即不能統束血液，血液流注闌門秘清別濁之處，滲入膀胱，小便下血，於是乎作矣。

【闡釋】本條為汗法禁例之二。歷代醫家注解此條，其原因多由腎陰虛而膀胱有熱，鄭氏所指熱椋О螂准创耍�法宜扶腎陰，用四苓滑石阿膠湯治之。繼指出有寒椋О螂祝�或敗精滯於尿福В瑲饣�不宣者。寒椋О螂渍撸�由下焦陽微，陰寒阻截膀胱之路，陽微無力，不能化之，法宜扶下焦之陽，可用苓桂朮甘湯倍桂加砂仁、白蔻治之。至於敗精滯於尿福В瑲饣�不宣者，治當清熱利水中，加以化精化氣之品，可選用滋腎丸倍桂，或大劑回陽飲加味治之。淋家雖患外感，亦無強汗之理，若強汗之，陰液愈虛，膀胱之蓄熱愈熾，必致邪熱通血妄行，從小便而為尿血。

十五、瘡家雖身疼痛①，不可發汗，汗出則痙②。原文85

①瘡家：患瘡瘍病者，流膿已久，此皆亡失其津血。

②痙（jìng淨）：肌肉收縮，手足抽搐的現象。

鄭論：《內經》雲：諸瘡痛癢，皆屬於火。火盛則血虧，若（在）〔再〕發汗，血液被奪，筋茫�失養，痙證必作。然又當察其病情輕重，可汗則汗，不可固執。

【闡釋】本條為汗法禁例之三，瘡家久失膿血，營血勢必不足，若感外邪，雖有身體疼痛等證狀，虛多實少，若以麻黃湯發其汗，則必犯虛虛之戒，故不能發汗。汗出其營血必更加虧耗，筋茫�失去濡養，必然強急而為痙矣。

十六、衄③家不可發汗，汗出必（頞）〔額〕上陷，茫�急緊，（目）直視不能眴④，不（能）〔得〕眠。原文86

③衄（nǜ）家：常流鼻血的病人。

④不能眴：眴同“瞬”，目轉動。不能眴，就是說目睛不能轉動。

鄭論：申言素患衄血之人，切切不可發汗，汗為血液，血液既傷，若更發汗，則陽從外亡，故現（頞）〔額〕上陷，茫�緊急者，陽脫之象也。目直視不能眴者，肝開福ъ赌浚�血液已傷，不能灌溉，以致不眴不眠者，皆真陽欲絕，危亡之候也。

【闡釋】本條為汗法禁例之五。常患鼻衄的病人，由於經常失血，則血液素虧，不可任意發汗，更傷其血液，其變證多端，而嚴重的如鄭氏所說有真陽欲脫之危候。

十七、亡血家①不可發汗，發汗則寒栗而振。原文87

①亡血家：平素有失血（包括吐血大便血、小便血、鼻血及婦人崩漏）疾患的病人。

鄭論：亡血二字，即亡陽之征也。若更發汗，則陽從外越，而內無陽以溫暖，故寒栗而振，此等危候非大劑回陽不可。

【闡釋】經常失血的病者，不但陰血不足，即陽氣亦不充沛，加之發汗亦能傷陽。陰血傷則無以濡養筋茫�，陽氣傷則無以衛外為固，所以發生寒栗而振，此陰陽兩虛之危候。如鄭氏所言，非大劑回陽不可，諏俳涷炗械弥�言。

十八、汗家重發汗②，必恍惚心亂③，小便已陰疼④，與禹餘糧丸。原文88

②汗家：指平常慣會出汗的人，包括盜汗自汗在內。

③恍惚心亂：神迷意惑，慌亂不安，形容精神失常的狀態。

④小便已陰疼：小便後尿道作痛。

鄭論：按汗為心之液，素多汗之人，血液早虧，今重發其汗，汗出過多，則心陽外亡，神無所主，而恍惚生，，小便已陰疼者，血液已虧，不能澤及小便也。原文以禹餘糧丸主之，亦是收迹�元氣之意也。

【闡釋】本條為汗法禁例之六。平日汗多者，血液早虧，表陽即虛，若重發其汗，則陽從外亡，胸中神魂無主，故心神恍惚。而小便已陰疼者，陽氣大虛，便出則氣愈泄而化源傷，因虛而疼。禹餘糧丸方，原文闕。

十九、發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

發汗後惡寒者，虛故也，不惡寒（反惡）〔但〕熱者，實也，當和胃氣，與眨�胃承氣湯。原文68、70

鄭論：按發汗病不解，與發汗後惡寒者，皆裏陽不足，因汗而陽更傷也，故見畏寒。原文以芍藥附子甘草湯，使其收迹�元氣歸根，而惡寒自己。若不惡寒而反惡熱，以眨�胃承氣湯，是為血虧火旺說法。

餘更有說焉，當其時發汗，有素稟元陽不足，因發汗而有元陽外越者，外大熱而內寒，學者務宜細察。若果血虧，陽明胃熱，必有舌苔幹黃，大渴飲冷，方可與眨�胃承氣湯。若其人因發汗而元陽外越者，雖周身大熱，舌必潤滑，口必不渴，二便自利，又當以回陽為要，切切不可妄與眨�胃承氣湯，切記。

【闡釋】本條《傷寒論》分為兩條。“發汗病不解”至“芍藥附子甘草湯主之”為一條；以下又為一條。鄭氏所按，頗為恰當。但其中特提出元陽外越與血虧火旺，陽陰胃熱之區別，則與歷代注家不同，臨證時應特別注意。元陽外越者，可與大劑四逆或白通湯以回陽為要。

芍藥甘草附子湯方（校補）

芍藥三兩甘草三兩（炙）附子一枚（炮、去皮、破八片）右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。

【方解及其應用範圍】本方芍藥以補陰斂液，附子溫經回陽，佐以甘草，從中眨�和，使芍、附作用，共同發摚В�能夠兼顧氣陰，實屬陰陽雙補、扶正之劑。故用治汗出過多之惡寒屬於陰陽俱虛之證。筆者曾治患風濕疼痛，同時有汗出惡寒證狀，腳攣急，舌伲�淡，苔白膩，茫�沉細，用大劑量芍藥甘草附子湯治之，芍、甘各用60克，附子80克，連服五劑而痊癒。

二十、發汗後，身疼痛，茫�沉遲者①，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。原文62

①茫�沉遲：沉是重按才得，遲是跳動的次數緩慢。

鄭論：據稱發汗後，身疼茫�遲，明是裏分有寒也。汗則表陽被奪，而內寒卒起，椋�塞經絡，故見身疼。原文以桂枝加芍藥人參新加湯，取姜桂以散陰寒，參芍以養血液，亦屬妥切。

【闡釋】發汗後，身疼痛，茫�沉遲，此陽氣虛損，陰液耗竭，亦即氣陰兩傷，營血不足也。鄭氏所論“汗則表陽被奪，而內寒卒起，椋�塞經絡，故見身疼”。亦屬確切之論。

桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯（校補）

桂枝三兩（去皮）芍藥四兩甘草二兩（炙）人參三兩大棗十二枚（劈）生薑四兩上六味，以水一鬥二升，煮取三升去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。

【方解及其應用範圍】桂枝湯有眨�和營衛，滋陰和陽的作用。本方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參而成。倍生薑者，以茫�沉遲營中寒也；倍芍藥者，以營不足，血少故也；加人參者，補諸虛也。補營陰而益衛陽，表虛身疼自愈。故汗出太過津液受傷，不能濡養筋茫�而身疼痛者；氣血不足之身疼痛；正氣不足，風濕在表之痹證。均可酌用本方治療。

二十一、發汗後，不可更行①桂枝湯，（若）汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁〔甘草〕石膏湯。發汗後飲水多（者）必喘，以水灌②之亦喘。原文63、75後段

①更行：行、施也、用也。更行就是再用的意思。

②灌：洗也，即以水冼�