120-伤寒恒论-第9章

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異其性藥雖同行，而功則各奏。故凡證屬實熱而體屬陽虛之胃病或吐血鼻衄等病，都可適用。

三十一、傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之②，柴胡證仍在者，眩�與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必（兼之）〔蒸蒸而振〕③，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞭〔痛〕者，此為結胸也，大陷胸湯主之（可也）。但滿而不（病）〔痛者〕，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。原文149

②他藥：即承氣之類，非有別藥也。

③蒸蒸而振：蒸蒸，身熱汗欲出之狀也；振者，振振然動搖之貌，即寒戰也。

鄭論：按柴胡湯症具，而以他藥下之，柴胡症仍在者，是下之而邪未深入，尚在少陽，故不為逆，若下之而轉變別症，少陽症全無者，則是下之過，咎無可辭。若心下滿而鞕，雖名結胸，究竟務要察其虛實，果係有邪熱結於心下者，可與大陷胸湯。若係下之失宜，而陰寒水濕上逆而作者，猶宜溫中降逆，化氣行水方是。所雲滿而不（病）〔痛〕則為痞，原非柴胡湯所宜。原文以半夏瀉心湯，確乎有理，至於方中芩連，似覺不當，學者察之。

【闡釋】此條乃柴胡湯證具，铡�下後的三種病變。其一是雖铡�下而證未變，所以仍用原方治療。其二是病轉結胸的證治，又有兩種情況，果係有邪熱結於心下者，可與大陷胸湯；若陰寒水濕上逆而作者，則宜溫中降逆，化氣行水，可用附子理中湯加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是轉痞滿的證治，亦即是心下滿而不痛的痞證，則宜用半夏瀉心湯治療。鄭氏提出方中芩連，似覺不當，應用時宜詳加審察，示人以慎重之意。

半夏瀉心湯方（校補）

半夏半升（洗）黃芩、乾薑、人參、甘草（炙）各三兩、黃連一兩大棗十二枚（擘）上七味，以水一鬥，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。須大陷胸湯者，方用前第二法。原注雲：“一方用半夏一升”

【方解及其應用範圍】柯韻伯雲：“即小柴胡湯去柴胡加黃連乾薑也。不往來寒熱，是無半表證，故不用柴胡，痞因寒熱之氣互結而成，用黃連乾薑之大寒大熱者，為之兩解也。”但下後中虛，所以用參草大棗以補正。近代推廣應用治療胃腸道疾病，如急慢性胃腸炎、消化不良、食欲不振，髒寒腸熱之泄瀉等，都有一定療效。

三十二、本以下之，故心下痞，與瀉心湯①，痞不解，其人渴而口（煩燥）〔燥煩〕②，小便不利者，五苓散主之。原文156

①瀉心湯：即大黃黃連瀉心湯。

②燥煩：即口燥心煩。

鄭論：痞由铡�下而致，服瀉心湯而不解，又眩�見（煩燥）〔燥煩〕口渴，小便不利，原文以五苓散主之，可見初非下症，實太陽之症。因下而引入太陽之腑也。可見醫家不可妄下，總要斟酌妥貼為妙。

【闡釋】痞由铡�下而成，本條痞證是水飲內停，津液不行所致，故有渴而口燥心煩，小便不利等。如鄭氏所說：“實太陽之症，因铡�下而引入太陽之腑，”故五苓散為對症之良方。

三十三、傷寒服（瀉）〔湯〕藥，下利不止，心下痞鞭，服瀉心湯已，（後）〔眩�〕以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚，理中者，理中焦①，此利在下焦②，赤石脂禹餘糧湯主之。眩�（利）不止者，當利其小便。原文159

①理中者，理中焦：說明理中湯的作用是眨�理中焦脾胃。

②下焦：是指病在下部。

鄭論：據所稱傷寒，服（瀉）〔湯〕藥下利不止，而至心下痞，明是下傷胸中之陽，遂使濁陰僭居高位而成痞，雖服瀉心湯而病未解，又眩�下之，一铡�再铡�，所失愈多，醫㈠〔以〕理中湯治之，下利益甚。非下利甚之可怪，實由中州轉撸�而積陰下泄，雖泄甚一時，而收功已在旦夕，昧者不察，以為病在下焦，非理中可了，又眩�以赤石脂禹餘糧湯治之，仍不效，而曰當利小便，不知下利，有小便尚利者，有小便不利者，不利者可利，而小便利者決不可利。以余所見，全是铡�下所致，理中是不易良法，理中內加桂、芩、砂、半是絕妙法，原文所論之方，皆在似是而非之例，學者詳細辨之。

【闡釋】本條指出，下後再次铡�下，有各種不同病情，應根據辯證論治的精神來處方治療。如下後痞鞕下利，而胃脘部痞鞭偏甚的，宜用瀉心湯；如中焦虛寒的，宜用理中湯。如下利不止，下虛滑脫的，可用赤石脂禹餘糧湯；如屬清濁不分，小便不利的，可用五苓散，小便一利，便可減少大便中水分，有利於下利不止的治療。鄭氏認為全是铡�下所致，理中是不易良法，理中內加桂、苓、砂、半是絕妙法，亦可遵從。

赤石脂禹餘糧方（校補）

赤石脂一斤（碎）太一禹餘糧一斤〔碎）上二味，、以水六升，煮取二升，去渣，分溫三服。

【方解及其應用範圍】柯韻伯雲：“大腸之不固，仍責在胃，關門之不緊，仍責在脾，此二味皆土之精氣所結，能實胃而澀腸，凡下焦虛脫者，以二物為末，參湯眨�服，最效”。

此方亦可用於大腸咳嗽，咳則遺矢。李枺�垣謂：“固澀止咳”。

三十四、傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞭，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。原文165

鄭論：按傷寒發熱，有風傷衛之發熱，寒傷營之發熱。出汗，有風傷衛之出汗，有陽明熱甚之出汗，有少陰亡陽症之出汗。而此只雲：發熱汗出不解，是用桂枝解表之劑而出汗不解乎？是用麻黃解表而發熱汗出不解乎？此中全無實據。言陽越於外發熱也可，言汗出亡陽也可。又雲：心中痞鞭，嘔吐下利，全是太陰病情，則於太陽症不合，至於大柴胡湯，則更屬不合也，學者盍察之。

【闡釋】此條鄭氏提出種種疑問，以及心中痞鞭，嘔吐下利，證屬太陰，皆值得學者辨證時深思，大柴胡湯為和表清裏之劑，與病症不合，不可用矣。舒馳遠更說：“大柴胡湯不可用，仲景必無此法”。方見“過經不解”一條。

三十五、傷寒發汗，若吐若下，解後①，心下痞〔鞭〕，噫氣不除者②，旋眩�代赭石湯主之。原文161

①解：謂大邪已散去。

②噫氣：即飽食息也。俗曰打飽呃。

鄭論：按傷寒病，至用汗、吐、下三法，外病已解，而見心下痞，噫氣不除者，由或汗、或吐、或下，傷及胸中之陽，以致濁陰上幹，逆於心下，阻其升降之氣機而為噫。原文以旋眩�代赭石湯主之，實屬至當之法。

【闡釋】本條為傷寒大邪解後，虛氣作痞的治法。鄭氏釋“噫氣不除者，傷及胸中之陽，以致濁陰上幹，逆於心下，阻其升降之氣機而為噫”。實屬至當，主以旋眩�代赭石湯，為確切不易之方矣。

旋眩�代赭石湯方（校補）

旋眩�花三兩人參二兩生薑五兩代赭一兩甘草三兩（炙）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）上七味，以水一鬥，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，曰三服。

【方解及其應用範圍】本方以人參、甘草養正補虛，薑、棗和脾養胃，半夏以蠲飲降濁，更以代赭石之重，使之斂浮鎮逆，旋眩�花之辛，用以宣氣滌飲。濁降則痞鞕可消，清升則噫氣可除。現多用於慢性胃腸病，胃氣上逆，眩暈嘔吐，胸痞，痰多而粘，食不下，大便秘結，噎膈反胃等。

三十六、病茫�下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者①，此名髒結②，死。髒結無陽症③，不往來寒熱，其人反靜，（則）舌上苔滑者，（而）不可攻也。原文167、130

①入陰筋：指睾丸而言，此指陰莖縮入。

②髒結：髒氣結塞不通的意思。

③陽症：指發熱、頭痛、身疼、口渴等陽性證狀。

鄭論：兩茫麑俑蔚孛妫�素有痞連在臍旁，是陰寒久聚于厥陰而未解，陰邪甚則痛直入陰筋，故決其死。而曰髒結者，肝為陰髒故也。無陽症，不往來寒熱，其人安靜，舌滑苔，則是陰症之實據，言不可攻，是教人不可妄用藥以攻其結也。

【闡釋】此條《傷寒論》原書分作兩條：“病茫�下素有痞，……此名髒結，死”。為第一節，此言髒結的痞屬極危候。痞症之結深結久，惟陰無陽，陰氣過極，陽氣竭絕，故死。第二節為“髒結無陽症……不可攻也。”繼續說明髒結證的屬性，是純陰無陽，雖有如結胸的鞕滿證狀，慎不可攻，若铡�攻之，則犯虛虛之戒。此條有論無方，前節言死，後節言不可攻。筆者認為可用大劑四逆湯、白通湯以回陽，或當於十百中挽救一二，亦是盡治病之道而已。

三十七、問曰：病有結胸④，有（結髒）〔髒結〕⑤，其狀何如？

答曰：按（則病）〔之痛〕，寸茫�浮，關茫�沉，名曰結胸也。何為（結髒）〔髒結〕？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸茫�浮，關茫�小、細、沉、緊，名日髒結，舌上白苔滑者⑥，難治。原文128、129

④結胸：證候名，主要證狀是心下鞕痛（胃脘部）。

⑤髒結：證候名，證狀與結胸相似，而性伲�不同，為髒氣虛寒而結。

⑥舌上白苔滑：就是舌上有白色的滑苔。

鄭論：按結胸、髒結兩症，答曰寸浮、關沉緊；寸浮、關細沉緊，皆非確論。若寸浮、關沉而不結胸；寸浮、關細沉緊而不髒結，則又當何說？以餘鄙見，當時胸高突起，結於胸之上部者，可名結胸。如物盤狀，結於少腹兩側，或在臍旁，可名髒結。然後以茫�象參之，庶為近理。若僅以茫�象而論，恐未必盡如是說也，學者須知。

【闡釋】本條《傷寒論》原書分為兩條。“問曰……名曰結胸也”為一條；“何為髒結……難治”又為一條。鄭氏說：不能只懀�茫�辨結胸與髒結，而應結合證狀參之。如胸高突起，結於胸之上部者可名結胸；如物盤狀，結於少腹兩側，或在臍旁，可名髒結。必這樣辨結胸與髒結，方為恰當。亦即對證候的詳啵�四匀币徊豢伞�

三十八、傷寒六七日，結胸熱實①，茫�沉〔而〕緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。原文135

①結胸熱實：是說結胸證屬熱屬實，與寒實結胸相對而言。

鄭論：此條明言熱邪盤聚胸中，以致心下痛，按之如石鞕，故取大陷胸湯以治之，急欲逐去熱邪之意也。前太陽上篇三十七條內雲：茫�浮者必結胸，此何不見茫�浮也？茫�沉緊者，必欲嘔，此何不見嘔也？總之，專以茫�定病，決乎〔不〕可，況氣機變化莫測，焉能以二十八茫�象，以定儯�萬病象乎？學者切不可為茫�所囿，則得矣。

【闡釋】此節乃未經铡�下而成結胸之證也。傷寒六七日，寒不外解，而反化熱入裏，故曰結胸熱實。提出熱實二字，恐人以沉緊之茫�而铡�認為寒實結胸也。

此證寒化為熱，而與有形之水，搏結於心下，故按之石鞕而痛也。治以大陷胸湯，瀉熱逐水，得快利，則病自愈矣。鄭氏曰：“專以茫�定病，決乎不可。”必需四院蠀ⅲ�乃能探得病原，辨證處方，斯為得矣（此條舒本列為38條，鄭書列為58條，按理應列為38條，故從舒本將此條移前。鄭書38條移為39條，以下依次順移）。

三十九、小結胸（症）〔病〕，〔正〕在心下，（若）按之則痛，茫�浮滑者，（小者）小陷胸湯主之。原文138

鄭論：既名結胸，何分大小，要知有熱結於胸者，有寒結於胸者，有痰結於胸者，有食結於胸者，總要分辨的確，庶無差錯。若小陷胸湯，與熱結者宜，而非寒、痰、食所宜，即以原文茫�之浮滑而論，浮主風，而滑主痰，宜是內痰，若小陷胸湯，則未必妥切。

【闡釋】小結胸症，有熱結於胸者？小陷胸湯為正治之方。若寒結、痰結、食結於胸者，則非小陷胸湯所宜。筆者在臨症中，對寒結於胸者，用大黃附子細辛湯；因痰結於胸者，則用苓桂朮甘湯加附子以溫化之；若食積結胸者，選用加味平胃散。此皆屢用屢效之方也。

小陷胸湯方（校補）

黃連一兩半夏半升（洗）栝蔞實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，內諸藥，煮取二升，去渣，分溫三服。

【方解及其應用範圍】本方用黃連苦寒以清熱，半夏辛燥而祛痰，栝蔞實甘寒滑潤，既可助黃連以清熱，又可助半夏以化痰，藥力較大陷胸湯為緩，故稱為小陷胸湯。因本方有清熱、開結、化痰之作用，推廣應用於呼吸系統及消化系統疾病，如急慢性胃炎炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰熱結於胸脘之證者。

四十、傷寒十（條）〔餘〕日，熱結在裏，眩�往來寒熱者，〔與〕大柴胡湯（主之）。但結胸（而）無大熱者①，此為水結在胸茫�也，但（欲）〔頭〕微汗出者，大陷胸湯主之。原文136

鄭論：據所稱熱結在裏，是見小便短赤乎？是見大便椋�塞乎？

是見舌苔幹黃、大渴飲冷乎？務要有一定實據，原文唤y言之，學者當于病情處探求，果見大便不利，眩�往來寒熱者，大柴胡湯可用。又雲：結胸而無大熱者，此為水結在胸茫�，但（欲）〔頭〕微汗，原文以大陷胸主之，既以無大熱，而為水結胸茫�明是中宮不宣，水逆不行；法宜溫中、健脾、行水為是，若大陷胸湯，斷乎不可。

【闡釋】熱結在裏，必要有裏熱之實據，眩�往來寒熱，則大柴胡湯可用。若水結在胸茫�，明是中宮之陽不能傳撸�水流入茫�而結聚，應如鄭氏所說：“當溫中、健脾、行水，大陷胸湯斷乎不可”。此證可用理中湯加砂、半、茯苓治之。

四十一、傷寒六七日，發熱微惡寒，肢節煩疼②，微嘔，心下支結③，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。原文146

①無大熱：指邪熱傳裏，表無大熱。

②肢節煩疼：四肢關節疼痛之甚。

③心下支結，心下感覺支撐悶結。

鄭論：按傷寒至六七日，所現仍是太陽表證病情，但有微嘔，則柴胡桂枝湯可用。至於心下支結，是太陽寒水之氣上逆所致也，當于方中加茯苓、砂、半，庶為恰切。

【闡釋】發熱微惡寒，肢節煩疼，此是太陽表證未除的現象；同時又現輕微嘔吐，並感覺心下支撐悶結，此即少陽證之輕者。兩經證狀都比較輕微，所以用桂枝湯、柴胡湯各取原方之半，雙解兩經之邪。

柴胡桂枝湯方（校補）

桂枝一兩半（去皮）黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗）芍藥一兩半大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩上九味，以水七升，煮取三升，去渣，溫服一升。本雲：人參湯作如桂枝法，加半夏柴胡黃芩，眩�如柴胡法，今用人參，作半劑。

【方解及其應用範圍】此小柴胡與桂枝湯兩方各半合劑而成。桂枝湯疏通營衛，解太陽之邪，則發熱、微惡寒、支節煩疼除；以柴胡湯和少陽半表半裏之邪，則微嘔、心下支結自愈。現推廣應用以治感冒，瘧疾、在表之風濕性關節炎，凡與本方病機相符者，均可使用。

四十二、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。原文107

鄭論：按此條果係下證，下則病去無遺，何至有胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不能轉側者？明是下傷胸中之陽，以致濁陰上泛，而為胸滿煩驚者，心腎之陽為下所傷也。小便不利者，下焦之陽衰，不能化下焦之陰也。譫語者，濁陰上椋�神明昏亂也。一身盡重不能轉側者，少陰之陰寒甚，而無陽以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方，決不妥當

【闡釋】鄭氏對此條，其見解獨特，與歷代注家不同。果係下證，下之則病去無遺，何