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第13章

638-订正仲景全书伤寒论注-第13章

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可也。其治阳明腑病,虽均为可下,然不无轻重之分,故或以三承气汤下之,或麻仁丸 
通之,或蜜煎胆汁导之,量其病而治之可也,此阳明病之大略也。兹以在经、在腑二者,详 
疏于篇,俾读者易为分别,则临证施治,自不紊矣。 
阳明之为病,胃家实是也。 
【注】阳明经,内以候胃,外以候肌。言阳明之为病,由太阳之邪,传于其经,则为 
阳明病外证;由太阳之邪,传入胃腑,则为胃家实也。 
【集注】方有执曰∶阳明,经也;胃,腑也;实者,大便结为硬满而不得也。虽则迟 
早不同,而非日数所可拘也。 
伤寒三日,阳明脉大。 
【注】伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃《内经》言传经之次第,非必以日数 
拘也。此云三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见 
正阳阳明之大脉也。盖由去表传里,邪热入胃,而成内实之诊,故其脉象有如此者。 
【集注】方有执曰∶伤寒三日,该中风而大约言也。脉大者,阳明气血俱多也。 
沈明宗曰∶此正阳明之正脉也。仲景谓三日阳明脉大,因阳明乃多气多血之腑,风 
寒传入,邪盛于中,故脉显大,是为阳明邪实之正脉。但病阳明务具此脉,方可下夺,或 
兼太阳之浮紧,少阳之弦细,或迟疾滑涩虚弱,乃属气血阴阳之虚,虽见大实大满,亦 
当详审顾虑,或以小承气汤试之,或用蜜煎导法,不得直施攻下也。 
本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。 
【注】阳明之病,本自太阳初得病时,发其汗,汗先出而不透彻,乃为汗不如法,故 
未尽之邪,因而转属阳明也。邪在经则为外证;邪入腑则为胃家实矣。 
【集注】方有执曰∶此言由发太阳汗不如法,致病入胃之大意。 
阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。 
【注】太阳之邪传阳明病,有自中风传来者,有自伤寒传来者,当于食之能否辨之。若 
能食,名中风,是自中风传来者,以风乃阳邪,阳能化谷,故能食也。不能食,名中寒, 
是自伤寒传来者,以寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。 
【集注】方有执曰∶此以食之能否,验风寒之辨。盖阳明主水谷,风能食,阳能化谷 
也;寒不能食,阴不杀谷也。名,犹言为也。中寒,即伤寒之互词,大意推原风寒自太阳 
传来,其辨验有如此者,非谓阳明自中而然也。 
汪琥曰∶仲景云∶中寒与伤寒同义,非真寒证也。若系真中寒,是胃家虚冷,药宜 
理中汤之类。今不能食,是胃气实,但邪未入腑,不作郁热耳。因名中寒,实与伤寒无异。 
问曰∶阳明病,外证云何?答曰∶身热汗自出,不恶寒反恶热也。 
【注】阳明病有外证有内证。潮热、自汗、不大便,内证也;身热、汗自出、不恶寒、反 
恶热,外证也。今汗自出,是从中风传来,故与中风之外证同;而身热、不恶寒反恶热,则 
知为阳明外证,故不与中风外证同也。然阳明之热,发于肌肉,必蒸蒸而热,又不似太 
阳之阵阵发热,可知矣。 
【集注】方有执曰∶此以太阳中风,传入阳明之外证言。 
魏荔彤曰∶病有太阳中风不解,传入阳明者,何以辨之?故设问曰∶阳明未知其里 
之何时传来?必先验其外之何所见证?答曰∶太阳病,有身热,汗自出而恶风者,此太阳 
中风之本证也;若身热,汗自出,竟不恶风寒而反恶热,则病已去太阳而入阳明矣。此 
阳明病,由太阳中风而传入者也。 
问曰∶病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰∶虽得之一日,恶寒将自罢,即 
自汗出而恶热也。 
【注】太阳病当恶寒,阳明病当恶热。今阳明病,有初得之一日,不发热而恶寒者,是 
太阳去表之邪未尽,故仍恶寒也。然去表未尽之邪,欲传阳明,不能久持,故恶寒必将 
自罢,即日当自汗出而恶热矣。 
【集注】方有执曰∶此以太阳伤寒,传入阳明之外证言。 
程应旄曰∶阳明恶寒,终时带表,至于腑病则恶热矣;表之罢否,须于此验之。 
郑重光曰∶此辨阳明伤寒之外证,不发热而恶寒,起自伤寒也。恶寒将自罢,邪过 
表也。即自汗出,邪热郁于肌肉,腠理开,汗外泄也。 
魏荔彤曰∶太阳伤寒亦有传入阳明者,又何以辨之?故设问曰∶病有得之一日,起初 
之时,不见发热,而但见恶寒者,何病也?答曰∶得之一日恶寒,虽为太阳伤寒之证,而 
恶寒亦将自罢,即自汗出而恶热,此是阳明病由太阳伤寒而传入者也。可知太阳中风,则 
发热恶风,汗自出为正病;太阳伤寒,则恶寒无汗为正病。若传入阳明,则必以汗出、恶热为正病也。 
问曰∶恶寒何故自罢?答曰∶阳明居中,主土也。万物所归,无所复传,始虽恶寒,二 
日即止,此为阳明病也。 
【注】此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃居中,土也。土为万物所归,故邪热归 
胃则无所复传,亦万物归土之义。阳明初病一日,虽仍恶寒,是太阳之表未罢也。至二 
日恶寒自止,则是太阳之邪已悉归并阳明,此为阳明病也。 
【集注】方有执曰∶恶寒二日自止者,热入里而将恶热,此以正阳阳明言也。 
程应旄曰∶六经虽分阴阳,而宰之者胃五脏六腑,皆朝宗而禀令焉。一有燥热,无 
论三阳传来之邪,从而化热,即三阴传来之邪,亦转属而变热。阴阳之邪,皆归胃土,故 
曰∶万物所归无所复传也。 
问曰∶何缘得阳明病?答曰∶太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干 
燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。 
【注】问曰∶何缘得阳明胃实之病?答曰∶由邪在太阳时,发汗,若下,若利小便,皆 
为去邪而设,治之诚当,则邪解而愈矣。如其不当,徒亡津液,致令胃中干燥,则未尽 
之表邪,乘其燥热,因而转属阳明。为胃实之病者有三∶曰不更衣,即太阳阳明脾约是 
也;曰内实,即正阳阳明胃家实是也;曰大便难,即少阳阳明大便难是也。三者虽均为 
可下之证,然不无轻重之别,脾约自轻于大便难,大便难自轻于胃家实。盖病脾约大便 
难者,每因其人津液素亏,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃实者,则其人阳气素盛, 
胃有宿食,即未经汗下,而亦入胃成实也。故已经汗下者,为夺血致燥之阳明,以滋燥为 
主;未经汗下者,为热盛致燥之阳明,以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜 
根、猪胆汁导法之所由分也。 
【集注】方有执曰∶古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。 
程应旄曰∶转属层次,不止有表罢、不罢之分;而表罢入里,复有燥实、燥不实之 
辨,所以有不更衣之阳明病,有内实之阳明病,有大便难之阳明病也。其中有属表、属 
里,所以下法有禁、有宜;受气有里实、里燥,所以下法有应大、应小。 
汪琥曰∶或问太阳病若下矣,则胃中之物已去,纵亡津液,胃中干燥,未必复成内 
实。答云∶方其太阳初病时,下之不当,徒亡津液,胃中之物去之不尽,邪传阳明而成 
燥粪,故有内实之证。 
问曰∶病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰∶太阳阳明者,脾 
约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。 
【注】阳明可下之证,不止于胃家实也。其纲有三,故又设问答以明之也。太阳之邪, 
乘胃燥热,传入阳明,谓之太阳阳明,不更衣无所苦,名脾约者是也;太阳之邪,乘胃 
宿食与燥热结,谓之正阳阳明,不大便,内实满痛,名胃家实者是也;太阳之邪已到少 
阳,法当和解,而反发汗利小便,伤其津液,少阳之邪复乘胃燥,转属阳明,谓之少阳阳 
明,大便涩而难出,名大便难者是也。 
【集注】程知曰∶言三阳皆有入胃腑之证也。阳明为水谷之海,中土为万物所归,故 
三阳经皆能入其腑。邪自太阳传入胃腑者,谓之太阳阳明;即经所谓太阳病,若吐、若下、 
若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者是也;由脾之敛约,故用小承气微下以和之。邪自 
阳明经传入胃腑者,谓之正阳阳明;即经所谓发热汗出,胃中燥硬谵语者是也,乃胃中 
邪实;故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃腑者,谓之少阳阳明;即经所谓少阳不可 
发汗,发汗则谵语,此属胃者是也;系津液内竭,故用麻仁丸润下,以和其津液也。若 
三阳外证未除,则阳明正治之法,又不可用矣。 
阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。 
【按】自汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是自汗,文义始属。 
【注】阳明病在经,脉当浮长,入腑;脉当实大。今脉浮而紧,潮热有时者,是阳明 
病而见太阳伤寒脉也,则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢,必无汗,故虽见阳明潮热 
发作有时之证,仍当从太阳阳明伤寒治之,宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证, 
而脉但浮不紧,是阳明病而见太阳中风脉也,则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢,必 
自汗出,当从太阳阳明中风治之,宜桂枝加葛根汤解之。 
【集注】沈明宗曰∶此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧,太阳表寒未罢之脉;潮热发 
作有时,则阳明里证已具;但浮者,太阳风伤卫脉,故必汗出也。 
阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。 
【按】汗出多之下,当有“发热”二字;若无此二字,脉迟,汗出多,微恶寒,乃是 
表阳虚,桂枝附子汤证也,岂有用桂枝汤发汗之理乎?必是传写之遗。 
【注】阳明病脉当数大,今脉迟汗出多,设不发热恶寒,是太阳表邪已解矣。今发热 
微恶寒,是表犹未尽解也,故宜桂枝汤解肌以发其汗,使初入阳明之表邪,仍还表而出也。 
【集注】程知曰∶此言中风传阳明,表邪未解,仍宜用桂枝汤以解肌也。 
汪琥曰∶此太阳病初传阳明经,中有风邪也。脉迟者,太阳中风缓脉之所变,传至 
阳明,邪将入里,故脉变迟,汗出多者,阳明热而肌腠疏也。微恶寒者,在表风邪未尽 
也。故仍从太阳中风例治之。又曰∶虽从太阳例治,但既云阳明病,仲景法还宜用桂枝 
加葛根汤为是。 
阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。 
【注】阳明病,脉应浮大,证应汗出。今脉但浮,表病脉也;无汗而喘,表实证也。是 
太阳之邪,未悉入阳明,犹在表也。当仍从太阳伤寒治之,发汗则愈,宜麻黄汤。 
【集注】张璐曰∶阳明荣卫难辨,辨之全藉于脉证。风邪之脉,传至阳明,自汗已多, 
则缓去而迟在;寒邪之脉,传至阳明,发热已甚,则紧去而浮在。此皆邪气在经之征。若 
入腑,则迟者必数,浮者必实矣。设不数不实,非胃实也,必不胜攻下矣。 
汪琥曰∶无汗而喘,但浮不紧,何以定其为阳明病?必其人目痛鼻干,身热不得眠, 
故云阳明病也。 
魏荔彤曰∶此太阳阳明之证,入阳明未深,故令其邪仍自表出,不至归于胃而无所复传也。 
阳脉微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦 
为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。 
【注】此承上条互详其脉,以出其证也。脉阳微,谓脉浮无力而微也;阳脉实,谓脉 
浮有力而盛也。凡中风伤寒脉,阳微则热微,微热蒸表作汗;若汗出少者,为自和欲解,汗 
出多者,为太过不解也。阳脉实则热盛,因热盛而发其汗,出多者,亦为太过;汗出太 
过,则阳极于里,亡津液,大便因硬而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其汗者, 
不可不早虑及此也。 
【集注】喻昌曰∶阳微者,中风之脉,阳微缓也;阳实者,伤寒之脉,阳紧实也;阳 
绝,即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者,悉名无阳。玩本文阳绝于里,亡津液,大便因 
硬甚明。伤寒发太阳膀胱经之汗,即当顾虑阳气,以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗, 
即当顾虑阴津,以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证,谓胃中津液随热而尽越于 
外,汗出不止耳。然则阳明病,不论中风,伤寒,脉微,脉实,汗出少而邪将自解,汗出 
多则阴津易致竭绝也。 
阳明病法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。 
【注】阳明病法当汗多,反无汗,其身如虫行皮中状者,以其人胃气久虚,邪郁于太 
阳之表,阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗,和其肌表,自可愈也。 
【集注】汪琥曰∶按此条论仲景无治法。常器之云∶可用桂枝加黄 汤。郭雍云∶宜 
用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤,皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。 
魏荔彤曰∶阳明病法应多汗,今反无汗,但见身如虫行皮中状者,此邪热欲出表作汗, 
而正气衰弱不能达之也。 
阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂, 
然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。 
【注】阳明病,初欲食,知其从中风热邪传来也,阳明受邪,当小便数,大便硬,今 
小便反不利,大便自调,知津未伤而胃自和,不成里实也。既不成实,则在经之邪本轻,可 
自愈也。若其人骨节疼,翕翕如有热状,是太阳之表未除也。奄,忽也。忽然发狂, 
然汗出而解者,盖以太阳传来之邪本轻,阳明所受之邪自浅,津未伤而胃自和,仍当还 
表作解也。然必待发狂而解者,此胃中水气不胜,初欲食之谷气,谷气长阳化热,水不 
胜热,酿汗共并而出,所以发狂作解也。凡将汗解,脉必先浮,今言脉紧则愈者,亦邪 
还于表,欲解应见之脉也。 
伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出 然者,是转属阳明也。 
【注】伤寒发热无汗,呕不能食,为太阳之邪欲传也。若无汗,为太阳阳明之表尚在, 
汗之可也。今反汗出 然者,是邪已转属阳明之腑,可下不可汗也。 
【集注】成无己曰∶伤寒发热无汗,呕不能食者,太阳受病也。若反汗出 然者,是 
太阳之邪转属阳明也。故经曰∶阳明病法多汗。 
方有执曰∶呕不能食,热入胃也。反汗出者,肌肉着热,肤腠反开也。 
程应旄曰∶太阳本证现下,而反汗出 然者,虽表证未罢,已是转属阳明也。 
,连绵之意,即俗云汗一身不了又一身是也。 
伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。 
【注】伤寒之邪,传入阳明,脉浮,发热无汗,其表不解者,虽有燥渴,乃大青龙汤 
证,不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证,应与白虎者,亦必审其无太阳表证,始可与 
也。加人参者,以其脉浮不滑,非有余也;且欲于大解热中,速生其津液也。 
【集注】郑重光曰∶此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表,若稍带外感,有 
无汗、恶寒、身痛、头疼之表证,慎不可用也。 
x白虎加人参汤方x 
于白虎汤方内加人参三两,余根据白虎汤方。 
伤寒脉浮滑,此以表有热里有寒,白虎汤主之。 
【按】王三阳云∶经文“寒”字,当“邪”字解,亦热也。其说甚是。若是“寒” 
字,非白虎汤证矣。 
【注】此言伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者,浮 
为表有热之脉,阳明表有热,当发热汗出;滑为里有热之脉,�

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