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第14章

638-订正仲景全书伤寒论注-第14章

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字,非白虎汤证矣。 
【注】此言伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者,浮 
为表有热之脉,阳明表有热,当发热汗出;滑为里有热之脉,阳明里有热,当烦渴引饮。故 
曰∶表有热里有热也,此为阳明表里俱热之证,白虎乃解阳明表里俱热之药,故主之也。 
不加人参者,以其未经汗、吐、下,不虚故也。 
【集注】程知曰∶滑则里热,云浮滑则表里俱热矣。大热之气,得辛凉而解,犹之暑 
之令,得金风而爽,故清凉之剂,以白虎名之。又曰∶厥阴条中有伤寒,脉滑而厥者, 
里有热也,白虎汤主之,可证此条之非里有寒矣。 
魏荔彤曰∶此里尚为经络之里,非脏腑之里,亦如卫为表,营为里,非指脏腑而言也。 
x白虎汤方x 
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(六合) 
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。 
【集解】柯琴曰∶阳明邪从热化,故不恶寒而恶热;热蒸外越,故热汗出,热烁胃中, 
故渴欲饮水;邪盛而实,故脉滑,然犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽内外 
大热而未实,终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒能沉内,辛 
能走外,此味两擅内外之能,故以为君;知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故用为臣;甘 
草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,稼穑作甘,寒剂得之缓其寒,苦剂得之平其苦,使 
二味为佐,庶大寒大苦之品,无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大 
烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取以名汤,秋金得令,而炎暑自解。方中有更加人参者, 
亦补中益气而生津也。用以协和甘草、粳米之补,承制石膏、知母之寒,泻火而土不伤, 
乃操万全之术者也。 
病患烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉 
浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。 
【注】病患,谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热,汗出则应解矣。今又寒热 
如疟状,每至日晡所即发潮热。日晡者,乃申酉阳明旺时,故曰属阳明也。证虽如此,当 
审其果尽归阳明耶,抑或尚兼太阳也?故又当以脉辨之。若脉实者,邪已入里,则汗出 
潮热,为阳明下证,宜与大承气汤下之;若脉浮虚者,邪尚在表,则寒热如疟,仍属太 
阳当汗之证也,宜与桂枝汤汗之。 
【集注】程知曰∶病患得汗后,烦热解,太阳之邪,将尽未尽,其人复如疟状,日晡 
时发热,则邪入阳明审矣。然虽已入阳明,尚恐未离太阳,故必重辨其脉。脉实者可下;若 
脉浮虚者,仍是阳明兼太阳,便宜汗而不宜下也。 
太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。 
【注】太阳病,若吐、若下、若发汗后不解,入里微烦者,乃栀子豉汤证也。今小便 
数,大便因硬,是津液下夺也,当与小承气汤和之。以其结热未甚,入里未深也。 
【集注】喻昌曰∶微烦小便数,大便因硬,皆是邪渐入里之机,故用小承气汤和之。 
程应旄曰∶吐、下、汗后而见烦证,征之于大便硬,固非虚烦者比。然烦既微而小 
便数,当由胃家失润,燥气客之使然,胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也,非大攻也。 
x小承气汤方x 
大黄(四两) 浓朴(去皮,炙,二两) 枳实(大者,炙,三枚) 
以上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣;不尔者,尽 
饮之。若更衣者,勿服之。 
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻仁丸主之。 
【注】趺阳,胃经脉也。趺阳脉浮而涩,阳浮则胃气强,阴涩则小便数,阴阳相搏,则 
热盛而液竭矣,故大便则硬也。其名为约者, 
谓脾为邪所约束,不能为胃行其津液,故名脾约也。以麻仁丸主之,养液润燥,清热通 
幽,其不敢恣行承气者,以脉涩故也。 
【集注】程知曰∶言胃脉浮涩,不可大攻,宜用麻仁丸润法也。趺阳,胃脉也。在足跗 
上,动脉应手。浮则阳热盛而胃强,涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也,胃 
阳强则脾阴弱,不能为胃行其津液,故约其食物,如一二弹丸也。此不当下而当润之。 
程应旄曰∶麻仁丸润燥通幽,伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者,以其为太阳 
阳明,非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明,其不可以正阳明胃家实之法治之,更可知矣。 
汪琥曰∶以胃强脾弱为脾约作解,盖以胃中之邪热盛为阳强,故脉浮;脾家之津液 
少为阴弱,故脉涩。用麻仁丸者,以泻胃中之阳而扶脾之阴也。 
x麻仁丸方x 
麻仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(半斤) 大黄(去皮,一斤) 浓朴(去皮,一斤) 杏仁 
(去皮尖,熬,别作脂,一升) 
上六味,蜜合丸,如桐子大。饮服十丸,日三服,渐加,以和为度。 
【集解】方有执曰∶麻子、杏仁能润干燥之坚,枳实、浓朴能导固结之滞,芍药敛液 
以辅润,大黄推陈以致新,脾虽为约,此能疏之。 
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 
【注】伤寒吐后,胸不胀满而腹胀满者,是表邪已尽,胃中壅热故也。宜与调胃承气 
汤,下其热而和之。以无硬痛,故不用大小承气也。 
【集注】程知曰∶言吐后腹胀满宜调胃也,热在上焦则吐,吐后腹胀满,则邪不在胸,其 
为里实可知。然胀满而不硬痛,自不宜用急下之法,但与调胃承气,和其胃热可耳!《内 
经》云∶诸胀腹大,皆属于热也。 
程应旄曰∶吐伤津液,燥气不能下达,遂成土郁,是以腹胀满,用调胃承气,一夺其郁可耳! 
x调胃承气汤方x 
大黄(去皮,酒浸,四两) 甘草(炙,二两) 芒硝(半升) 
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更煮两沸,少少温服之。 
【方解】方名调胃承气者,有调和承顺胃气之义,非若大小承气专攻下也。经曰∶热 
淫于内,治以咸寒;火淫于内,治以苦寒。君大黄之苦寒,臣芒硝之咸寒,二味并举,攻 
热泻火之力备矣。恐其速下,故佐甘草之缓;又恐其过下,故少少温服之,其意在不峻而和也。 
阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。 
【注】阳明病,谓已传阳明,不吐、不下,心烦者,谓未经吐、下而心烦也,其为热盛 
实烦可知。故与调胃承气汤泻热,而烦自除也。 
【集注】成无己曰∶吐后心烦谓之内烦,下后心烦谓之虚烦,今阳明病不吐不下心烦, 
则是胃有郁热也,与调胃承气汤以下其郁热。 
喻昌曰∶胃气及津液,既不由吐、下而伤,则心烦明系胃中热炽,故可与调胃承气汤。 
阳明发热汗多者,急下之,宜大承气汤。 
【注】阳明病,不大便,发热汗多不止者,虽无内实,亦当急下之。盖因阳气大蒸于内, 
恐致阴液暴亡于外,故以全津液为急务也,宜大承气汤下之。 
【集注】喻昌曰∶汗多则津液外渗,加以发热,则津液尽随热势,蒸蒸腾达于外,更 
无他法以止其汗,惟有急下一法,引热势从 
大肠而出,庶津液不致尽越于外耳。 
程应旄曰∶此等之下,皆为救阴而设,不在夺实。夺实之下可缓,救阴之下不可缓。 
沈明宗曰∶阳明里实,以潮热微汗为正。兹见发热汗多,乃里热炽盛之极,蒸腾胃中 
津液,尽越于外,非亟夺其邪以救津液不可,故宜大承气汤急下也。 
x大承气汤方x 
大黄(酒洗,四两) 浓朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合) 
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,纳大黄更煮;取二升去滓,纳芒硝,更 
上微火一两沸。分温再服,得下,余勿服。 
【方解】诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹胁满急 胀, 
故用浓朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故 
用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药 
之多少适其宜,始可与也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。 
【集解】柯琴曰∶诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也,故攻积之剂,必用 
气分之药,因以承气名汤。方分大小有二义焉。浓朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大 
黄倍浓朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泻下也,因名曰大;味 
寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义,大承气用水一斗煮朴、 
枳,取五升去滓,纳大黄,再煮取二升,纳芒硝,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气纯 
而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。若小承气,以 
三味同煎,不分次第,同一大黄而煎法不同,此可见仲景微和之意也。 
程知曰∶调胃承气,大黄用酒浸;大承气,大黄用酒洗,皆为芒硝之咸寒而以酒制 
之。若小承气,不用芒硝,则亦不事酒浸洗矣。 
阳明病,下之,心中懊 而烦,胃中有燥屎者,可攻,腹微满,初头硬,后必溏,不 
可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。 
【注】阳明病,下之后,心中懊 而烦者,若腹大满,不大便,小便数,知胃中未尽之 
燥屎复硬也,乃可攻之。若腹微满,不可攻也。误攻必变胀满不能食,饮水则哕等,逆 
矣。若果有燥屎,宜下者,以大承气汤下之。 
【集注】方有执曰∶可攻以上,以转矢气言。懊 ,悔 痛恨之意。盖药力不足以胜 
病,燥硬欲行而不能,故曰∶可攻。言当更服汤以促之也。腹微满以下,以不转矢气言。 
头硬后溏里热轻也,故曰∶不可攻之。言当止汤勿服也。 
程知曰∶言有燥屎,即可大攻下也。下后心中懊 而烦者,虚烦也,当与栀子豉汤。 
若胃有燥屎,则非虚烦,故可攻。腹不甚满,则无必攻之法,有燥屎则非先硬后溏者也,故 
可攻。又曰∶便硬与燥屎不同。便硬者,大便实满而硬;燥屎者,胃中宿食,因胃热而 
结为燥丸之屎也。故便硬,犹有用小承气者;若燥屎,则无不用芒硝之咸寒也。 
程应旄曰∶未句乃申可攻句,以决治法。 
得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤, 
少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升,若不大便六七日,小便少者,虽不能 
食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。 
【注】得病二三日,无太阳、少阳证,烦躁心下硬,至四五日,不大便,若脉大,属 
正阳阳明,胃实之证也,下之无疑。今脉弱,虽胃和能食,不可轻下,只可与小承气汤,少 
少与而微和之,令其小安。次日仍不大便,继 
与小承气汤促之。若六七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦属胃中尚未干燥,屎未 
定硬,如大攻之,初见硬复必溏也。须待小便利,知屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。 
【集注】方有执曰∶太阳不言药,以有桂枝、麻黄之同也;少阳言药,以专主柴胡也。 
凡以此为文者,皆互发也。以无太、少二经证,故知此属阳明,以脉弱,故宜微和,至 
六日以下,乃历叙可攻、不可攻之节度也。 
程应旄曰∶能食以结在肠间,而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之,和胃中之火, 
令少安后,以前药增至一升,去肠中之结。既用小承气矣,而又减去分数,接续投之,以 
脉弱之胃,其禀素虚,而为日又未久也。 
张璐曰∶此段之能食、不能食,全与辨风寒强弱无涉。言能食者,不可以为胃强而 
轻下;不能食者,不可以为胃中有燥屎而轻下也。 
阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲 
解,可攻里也,手足 然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒 
者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。 
【注】阳明病脉迟,虽汗出不恶寒,外证欲解而脉不实,尚未可攻也。若其人身重,热 
困于体也;短气而喘,热壅于上也;腹满潮热,热聚于中也,手足 然汗出,大便已硬, 
热结于下也,斯为外邪已解,内实已成,始可攻之,主以大承气汤可也。若汗出,微发 
热恶寒者,则外犹未解也,其热不潮者,里犹未实也,不可与承气汤。即有里急、腹大 
满、不通等证,亦只宜与小承气汤微和胃气,勿令大泄下,盖以脉迟故也。 
【集注】方有执曰∶潮热,阳明旺于申酉戌,故热作于此时,如潮之有信也。手足 
然而汗出者,脾主四肢而胃为之合,胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢,故曰∶大便已硬也。 
林澜曰∶此节辨脉迟内结之,或宜大承气攻之,或但可以小承气微和之也。阳明病 
脉迟证,兼汗出不恶寒,身重短气,腹满而喘,似属可攻。然必有潮热者,为外证已解, 
里证已具,手足 然汗出者,为大便已硬,主以大承气汤攻之奚疑!若汗出虽多,犹见发 
热恶寒,则表尚在也,其热不潮,汗亦非手足 然之汗,安可与承气以攻之乎!即腹大 
满不通,亦只可与小承气微和,勿令大泄下。此何以故?脉迟便非必下之脉,虽内结亦岂 
大承气所宜哉! 
阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日, 
恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若 
不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水 
则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。 
【注】阳明病,潮热大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之也。若不大便六 
七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转矢秽气,则为有燥屎,乃可攻之。 
若不转矢秽气,此但初头硬后必溏,是尚未成硬也,不可攻之,攻之必寒气乘虚上逆,胀 
满不能食也。欲饮水者,得水则哕,亦由虚寒之气上逆,不能化水而下输也。若其后所 
发潮热不退,必是大便再硬,但已经下后,所硬者无多,只以小承气汤和之可也。故凡服 
承气汤不转矢气者,慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。 
【集注】方有执曰∶此以潮热、转矢气次第而详言之,以决当下之候也。转矢气,反 
屁出也。胀满,药寒之过也。哕,亦寒伤胃也。复硬而少者,重下故也。末句重致叮咛之意。 
喻昌曰∶若腹中气仍不转,则不但用大 
承气大差,即小承气亦差矣。 
程知曰∶上条曰∶外欲解,可攻里;曰∶外未解,未可与承气;曰∶可与小承气,微 
和胃气,勿令大泄下。此条曰∶可与;曰∶不可与;曰∶乃可攻之,不可攻之;曰∶少与 
小承气;曰∶以小承气和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足 然汗出,大便 
燥硬者,始主之以大承气,若小承气,犹是微和胃气之法也。 
汪琥曰∶转矢气,则知其人大便已硬,肠胃中燥热之甚,故其气不外宣,时转而下;不 
转矢气,则肠胃中虽有热,而渗孔未至于燥,此但初头硬,后必溏也。 
阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转失气 

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