638-订正仲景全书伤寒论注-第15章
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阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气
者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，
不可更与承气汤也。
【注】阳明病，谵语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无 然之汗出，与小
便数、大便硬燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之。若腹中转矢秽气，则
知肠中燥屎已硬，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自可下
也。若不转矢气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见
微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。
【集注】方有执曰∶滑以候食，故为大便硬之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，
无以营运。涩者，阴血不足，无以润送。故曰∶阳微不可下，无血不可下。此之谓也。
张璐曰∶此条脉滑而疾，有谵语、潮热，而无硬满实证，只宜以小承气汤下之，下之
而脉反微涩，证变里虚，故为难治。
伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语
如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微
者，但发热、谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
【按】赵嗣真曰∶《活人书》去∶弦者，阳也；涩者，阴也。阳病见阳脉者生，在仲景
脉法中，弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之“弦”字，当是“滑”字。
若是“弦”字，弦为阴负之脉，岂有必生之理？惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者
塞，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难治，益见其误。
【注】伤寒，若吐、若下后，津液已亡，而表不解，邪因入里，不大便五六日，上至
十余日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承汤，荡
尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状，病势剧者，则不识人，循
衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之象。当此之际，
惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，但见潮热、谵语、不
大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之，若一服利，即止后服，盖恐其过也。
【按】循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣
摸床，小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，
脉滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰∶
四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参 汤；厥
冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。
【集注】喻昌曰∶此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等∶剧者主死；微
者主生。故以大承气汤下之。
程知曰∶娄全善治循衣摸床，每以补益
得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病，法虽祖于仲景，而辨证其未能如
此详悉，故开后人卤莽之端。又曰∶喘则气欲上脱；微喘者邪实于内，而又不能大喘也。
不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。
《内经》所谓三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，脏腑不通，故脉涩者死也。
汪琥曰∶日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也。
病患自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明腑实而妄见妄闻。剧者，甚也。成注云∶热甚昏
冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心
神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干脏矣。故其生死之机，须于脉候决之。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以
亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故
知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
【注】阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此
大便必硬故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便硬，本无宿食
也。则当问其小便日几行，若本一日三四行，今日只再行，可知大便不久则出。盖小便数
少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。
【集注】方有执曰∶水谷入胃，其精者为津液，粗者成渣滓。水精渗出肠胃之外，清
者为津液，浊者外而为汗，下而为小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以渣滓
之为大便者，干燥结硬而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，
小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大
便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
【注】此承上条详其义以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津
液内竭，虽大便硬而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难
出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆
可为引导法，择而用之可也。
【集注】成无己曰∶津液内竭，肠胃干燥，大便因硬，此非结热，故不可攻，宜以润药
外治而导引之。
张璐曰∶凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而
不可攻者，并宜导法。
程应旄曰∶小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而硬，故自欲大便，但苦不能
出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故
不但大便通，而小便亦从内转矣。
x蜜煎导方x
蜜七合，一味纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻
作挺子，令头锐大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以纳谷道中，以手急抱，欲
大便时乃去之。
《内台方》用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁或油润谷道，纳之。
x猪胆汁方x
大猪胆一枚，泻汁和法醋少许，以灌谷
道内，如一食顷，当大便，出宿食恶物甚效。
《内台方》不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，纳入谷道中，以手将胆捻之，
其汁自入内，此方用之甚便。
x土瓜根方x（缺）
【按】土瓜，即俗名赤雹也。《肘后方》治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此
与上猪胆汁方同义。《内台方》用土瓜根削如挺，纳入谷道中，误矣。盖蜜挺入谷道能烊
化而润大便，土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急
下之，宜大承气汤。
【注】少阴病，得之二三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消
灼肾水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水；缓
则肾水干竭，阳必无根据，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也；睛不和者，阳
证也。今伤寒六七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制火，则
火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也。此热结神昏之渐，危恶之候也。虽外无阳证，惟
身微热，内无满痛，只大便难，亦为热实，故曰∶此为实也。急以大承气汤下之，泻阳救
阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。
【集注】方有执曰∶了了，犹 也。《素问》曰∶阳明主肉，其脉侠鼻络于目。
《灵枢》曰∶足阳明之正，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰∶足阳明之筋，其
支者，上颈上侠口合于 ，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲，所
以目中不了了，睛不和，知胃实也。急下者，任脉循面入目，督脉上系两目中央，诸脉皆
属于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。
喻昌曰∶少阴有急下三法以救肾水∶一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。阳明
亦有急下三法以救津液∶一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。合
两经下法以观病情生理，如身在冰壶腹饮上池矣。
张锡驹曰∶阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而睛不和。急下之，所以抑亢极
之阳火，而救垂绝之阴水也。
魏荔彤曰∶阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明
胃脉所发见端倪处，体认其证，如伤寒六七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦昧，若
隔云雾而不了了明白者，此证名为睛不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之象，以致睛
失其光，此内热盛而为实，其机已兆，兼以大便硬而难，身有微热者，则胃实已真，故
曰∶此为实也，急下之，宜大承气汤。
病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
【注】阳明病之人，小便自利，大盒饭硬，小便不利，大便不硬。是知硬不硬，不在热
不热，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍难易者，盖热将欲作结，而液未
竭也。有时微热者，热入里也；喘者，热乘肺也；冒者，热乘心也；不能卧者，热并阳
也，此皆一派热结便硬之征。神昏谵狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之，自愈也。
【集注】王三阳曰∶此证不宜妄动，必以手按之脐腹有硬块，喘冒不能卧，方可攻之。
何也？乍难乍易故也。
林澜曰∶既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已的。自宜下逐里实为急，安可复以
小便利、屎定硬，始可攻之常法拘哉！
汪琥曰∶此条病未经下而有燥屎，乃医
人不易识之证。成无己云∶小便利则大便硬，此有燥屎乃理之常。今病患小便不利，大便
乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、大满之证，则前后便皆不通。大便为燥屎壅塞，
其未坚结者，或有时而并出，故乍易；其极坚结者，终着于大肠之中，故乍难。燥屎结
积于下，浊气攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云∶浊
气乘于心肺，故既冒且喘也；不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，
皆是有燥屎之征，故云∶宜大承气汤。
病患不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
【注】病患不大便五六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发
作有时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试
之，直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。
【集注】方有执曰∶病患，谓凡有病之人。而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨
凡百胃实之大旨也。
程应旄曰∶攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转
矢气之一端也。病患虽不大便五六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干，
屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又有时伏
而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差矣。何大承气汤之不可攻耶！
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
【注】此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之，乃大下之后，六七日后不大便。烦
亦不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。
【集注】程知曰∶大下之后，宜乎病解矣，乃复六七日不大便，烦不解面腹满痛，此必
有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结硬也。
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 ，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【注】阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊 ，饥
不能食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。宜栀子豉汤涌其热也。
【集注】程知曰∶其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。
程应旄曰∶懊 扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。
魏荔彤曰∶表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药
而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无 然之汗出，则是在表者，仍在表而下之，徒
伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊 ，饥不能食，但头汗出，其
阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既
不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
【注】伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。
其干呕而恶寒发热者，属太阳也；喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽只有恶热、不恶
寒、大便硬之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气逆在上而未敛，为实也。
【集注】 沈明宗曰∶恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属
阳明。然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。
【注】阳明，谓阳明里证。中风，谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也。腹满，阳
明热证也。微喘，发热恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同
病之证，当审表里施治。太阳、阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之；少阳、阳明病多，则
以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证，为热入阳明而下之，则表邪乘虚
复陷，故腹更满也；里热愈竭其液，故小便难也。
【集注】程知曰∶此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热邪也。腹
满而喘，热入里矣。然喘而微，则未全入里也。发热恶寒，脉浮而紧，皆太阳未除之证，
口苦咽干，为有少阳之半表半里，若误下之，则表邪乘虚内陷，而腹益满矣。兼以重亡津
液，故小便难也。
程应旄曰∶此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其营卫，故有烦躁证而无腹满证；
此以风寒持住阳明，故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干，实与烦躁同其机兆也。
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发
汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动
膈，心中懊 ，舌上苔者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。阳明病，汗出多而渴者，不可与猪
苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
【注】此承前条互发其义，以明其治也。前条�
