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第22章

638-订正仲景全书伤寒论注-第22章

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乃太阴欲作自利之候也。此仲景示人不可以诸痛为实,而妄议下之意也。 
【集注】方有执曰∶腹中痛转气下趋者,里虚不能守,而寒邪下迫也。 
张璐曰∶腹痛亦有属火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趋者,定属寒痛无疑。 
魏荔彤曰∶此重在预防下利,而非辨寒热也。玩“若”字、“欲”字,可见其辨寒邪者,自有别法。 
自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。 
【注】凡自利而渴者,里有热,属阳也。若自利不渴,则为里有寒,属阴也。今自利不渴,知为太阴本脏 
有寒也,故当温之。四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。 
【集注】程知曰∶言太阴自利为寒,宜温者也。少阴属肾水,热入而耗其水,故自利而渴。太阴属脾土, 
寒入而从其湿,则不渴而利,故太阴自利当温也。 
程应旄曰∶三阴同属脏寒,少阴、厥阴有渴证,太阴独无渴证者,以其寒在中焦,总与龙雷之火无涉。少 
阴中有龙火,底寒甚则龙升,故自利而渴;厥阴中有雷火,故有消渴。太阳一照雷雨收声,故发热则利止,见 
厥而复利也。 
魏荔彤曰∶“自利”二字,乃未经误下、误汗、误吐而成者,故知其脏本有寒也。 
x理中丸方x 
人参 白术 甘草(炙) 干姜(各三两) 
上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎温服之,日三四,夜二服。腹中未 
热,益至三四丸,然不及汤。汤法以四物,根据两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
加减法∶若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者,还用术;悸者,加 
茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四 
两半。腹满者,去术加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。 
【集解】程应旄曰∶阳之动,始于温,温气得而谷精运,谷气升而中气赡,故名曰理中,实以燮理之功, 
予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守,膻中无发宣之用,六腑无洒陈之功,犹如釜薪失焰,故下至清谷,上失 
滋味,五脏凌夺,诸证所由来也。参、术、炙草,所以守中州,干姜辛以温中,必假之以燃釜薪而腾阳气,是 
以谷入于阴,长气于阳,上输华盖,下摄州都,五脏六腑皆受气矣,此理中之旨也。若水寒互胜,即当脾肾双 
温,加之以附子,则命门益而土母温矣。白术补脾,得人参则壅气,故脐下动气,吐多腹满,皆去术也。加桂 
以伐肾邪,加生姜以止呕也,加附子以消阴也。下多者,湿胜也,还用术燥湿也。渴欲饮水,饮渴也,加术使 
饮化津生也。心下悸,停水也,加茯苓导水也。腹中痛,倍人参,虚痛也。寒者,加干姜,寒甚也。 
伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。 
【按】经论中并无寒下之病,亦无寒下之文。玩本条下文,寒格更逆吐下,可知寒下之“下”字,当是 
“格”字,文义始相属。注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩、连之药不合。 
【注】经曰∶格则吐逆。格者,吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃热格也。本自寒格, 
谓其人本自有朝食暮吐 
寒格之病也。今病伤寒,医见可吐、可下之证,遂执成法,复行吐、下,是寒格更逆于吐下也,当以理中汤温 
其太阴,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,则非寒格乃热格也,当用干姜、人参安胃,黄连、黄芩降胃火也。 
x干姜黄连黄芩人参汤方x 
干姜 黄连 黄芩 人参(各三两) 
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。 
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四 
逆汤,救表宜桂枝汤。 
【注】伤寒,医不分表里、寒热、虚实而误下之,续得下利清谷不止者,寒其里也。虽有通身疼痛之表未 
除,但下利清谷不止,里寒已盛,法当急救其里;俟便利自调,仍身疼痛不止,再救其表可也。救里宜四逆汤, 
温中胜寒;救表宜桂枝汤,调营和卫也。 
【集注】王三阳曰∶此证当照顾协热利,须审其利之色何如?与势之缓急,不可轻投四逆、桂枝也。 
喻昌曰∶攻里必须先表后里,始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛,不得不急救其里,俟里证稍定,仍 
救其表,盖谓救里后再行救表也。 
下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。 
【注】此详上条不先救里而发其表,以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷,太阴寒邪已传少阴,即有身 
痛不可攻表。若误攻其表,即使汗出,太阳表解而太阴寒凝,必胀满矣。 
下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。 
【注】此承上条互发其证,以明先里后表之治也。下利腹胀满者,里寒邪也;身体疼痛者,表寒邪也。凡 
表里寒邪之证同见,总以温里为急。故当先温其里,后攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。 
【集注】方有执曰∶里虚表实,惟其虚也,故必先之,惟其实也,故可后焉。 
发汗后,腹胀满者,浓朴生姜半夏甘草人参汤主之。 
【注】发汗后表已解而腹满者,太阴里虚之胀满也。故以浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。消胀散满,补中 
降逆也。 
【集注】成无己曰∶吐后胀满,与下后胀满,皆为实者,言邪气乘虚入里而为实也。发汗后则外已解,腹 
胀满知非里实,由太阴不足,脾气不通,故壅而为满也。与此汤和脾胃而降逆气宜矣。 
汪琥曰∶此条乃汗后气虚腹胀满,其人虽作胀满而内无实形,所以用人参、炙甘草等甘温补药无疑也。 
张锡驹曰∶此言发汗而伤其脾气也。脾主腹,故腹满为太阴主病。发汗后而腹胀满,则知其人脾气素虚, 
今脾气愈虚,则不能转输,浊气不降,清气不升,而胀满作矣。 
x浓朴生姜半夏甘草人参汤方x 
浓朴(炙,去皮,半斤) 生姜(切,半斤) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,二两) 人参(一两) 
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。 
【注】此详申上条,互发其义,以别其治也。发汗后表已解,腹满不痛者,乃腹满时减,减复如故之虚满 
也,当温之,浓朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解,腹满大痛者,乃腹满不减,减不足言之实满也, 
当下之,宜大承气汤,盖以里急,先攻里后和表也。 
【集注】喻昌曰∶“减不足言”四字,形容腹满如绘。见满至十分,即减去一二分,不足杀其势也。此所 
以纵有外邪末解,而当下无疑耳! 
程应旄曰∶下之而腹满如故,即减去一二分,算不得减。下之不妨再下,必当以减尽为度也。 
刘宏璧曰∶太阴无可下之法也,设在经则各经已无可下之理,在脏则太阴尤无受下之处,桂枝加大黄汤安 
能无疑乎?不知脾与胃相表里也,太阳误下,太阴受邪,适胃有宿食,则脾因胃之实而实,亦即因太阳之邪而 
痛矣。既大满大痛,已成胃实,又非此汤之所能治,故宜大承气汤也。 
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。 
【注】太阴经病,脉当浮缓;太阴脏病,脉当沉缓。今邪至太阴,脉浮不缓者,知太阳表邪犹未全罢也。 
故即有吐利不食,腹满时痛一二证,其脉不沉而浮,便可以桂枝发汗,先解其外,俟外解已再调其内可也。于 
此又可知论中,身痛腹满下利,急先救里者,脉必不浮矣。 
【集注】王肯堂曰∶病在太阳脉浮无汗,宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗,而不言者,谓阴不得有汗,不必言 
也,不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者,俱不当大发汗也,须识无汗亦有用桂枝者。 
程知曰∶此言太阴宜散者也。太阴病,谓有腹痛下利证也。太阳脉,尺寸俱浮,今脉浮则邪还于表可知矣, 
故宜用桂枝解散。不用麻黄者,阴病不得大发其汗也,桂枝汤有和里之意焉。 
程应旄曰∶此太阴中之太阳也,虽有里病,仍从太阳表治,方不引邪入脏。 
本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。 
【注】本太阳中风病,医不以桂枝汤发之而反下之,因而邪陷入里,余无他证,惟腹满时痛者,此属太 
阴里虚痛也,故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表,而内调太阴之里虚也。若大满实痛,则属太阴热化,胃实痛 
也,故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表,而内攻太阴之里实也。 
【集注】赵嗣真曰∶太阴腹满证有三∶有次第传经之邪,有直入中寒之邪,有下后内陷之邪,不可不辨。 
喻昌曰∶太阳病之误下,其变皆在胸胁以上。此之误下而腹满时痛,无胸胁等证,则其邪已入阴位,所 
以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法,以升发太阳之邪,倍芍药者以调太阴之气,本方不增一药,斯为神耳!大 
实、大满宜从急下,然阳分之邪初陷太阴,未可峻攻,但于桂枝汤中少加大黄,七表三里,以分杀其邪,与大 
柴胡汤同其义也。 
程应旄曰∶误下太阳而成腹满时痛,太阴之证见矣。然表邪内陷,留滞于太阴,非脏寒病也。仍用桂枝汤 
升发阳邪,但倍芍药以调和之。倘大实而痛,于证似可急下,然阴实而非阳实,仍从桂枝例升发阳邪,但加 
大黄以破结滞之物,使表里两邪各有去路,则寒随实去,不温而自温矣。然此二证虽属之太阴,实从太阳传来, 
则脉必尚浮可知。 
x桂枝加芍药汤方x 
于桂枝汤方内,更加芍药三两,随前共六两,余根据桂枝汤法。 
x桂枝加大黄汤方x 
桂枝(三两) 大黄(二两) 芍药(六两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
【集解】柯琴曰∶腹满为太阴、阳明俱有之证,然位同而职异。太阴主出,太阴病则腐秽气凝不利,故满 
而时痛;阳明主内,阳明病则腐秽燥结不行,故大实而痛,是知大实痛是阳明病,而非太阴病矣。仲景因表证 
未解,阳邪已陷入太阴,故倍芍药以益脾调中,而除腹满之时痛,此用阴和阳法也。若表邪未解,而阳邪陷入 
阳明,则加大黄以润胃通结,而除其大实之痛,此双解表里法也。凡妄下必伤胃之气液,胃气虚则阳邪袭阴, 
故转属太阴;胃液涸则两阳相抟,故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明则腹满大实而痛, 
阳道实也。满而时痛,是下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。故倍加芍药,小变建中之剂,少加大黄,微示调 
胃之方也。 
太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。 
【注】太阴为病,必腹满而痛,治之之法,当以脉消息之。若其人脉弱,则其中不实,虽不转气下趋少腹, 
然必续自便利。设当行大黄、芍药者,宜减之,以胃气弱难堪峻攻,其便易动故也。由此推之,可知大便硬者, 
不论在阴在阳,凡脉弱皆不可轻下也。 
【集注】程知曰∶此言太阴脉弱,恐续自利,虽有腹痛,不宜用攻,与建中汤相发明也。 
喻昌曰∶此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明曰∶不转矢气,曰∶先硬后溏,曰∶未定成硬,皆是恐伤太 
阴脾气。此太阴证而脉弱,恐续自利,虽有腹痛,减用大黄、芍药,又是恐伤阳明胃气也。 
汪琥曰∶或问大黄能伤胃气,故宜减;芍药能调脾阴,何以亦减之?答曰∶脉弱则气馁不充,仲景以温甘 
之药能生气;芍药之味酸寒,虽不若大黄之峻,要非气弱者所宜多用,故亦减之。 
伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦, 
下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。 
【注】伤寒脉浮而缓,手足热者,为系在太阳,今手足温,故知系在太阴也。太阴属湿,湿与热瘀,当发 
身黄,小便自利者,则湿不蓄,热不瘀,故不能发黄也。若至七八日,大便硬,则为转属阳明,今既不硬,虽 
暴烦下利日十余行,必当自止,何也?以脉浮缓手足温,知太阴脾家素实,邪不自容,腐秽当去故也。 
【集注】程知曰∶言自利之证,脉浮缓,手足温,则为脾实也。太阴脉本缓,故浮缓虽类太阳中风,而手 
足自温,则不似太阳之发热,更不似少阴、厥阴之厥逆,所以为系在太阴也。太阴湿热相蒸,势必发黄,然小 
便利,则湿下泄而不发黄矣。此虽暴烦频利,有似少阴之证,然其利当自止。所以然者,以脉浮缓,手足温, 
知其人脾气实,而非虚寒之比,其湿热所积之腐秽,自当逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,则误矣。 
程应旄曰∶太阴得浮缓、手足温之脉证,则胃阳用事,自无脏寒之痛,阴郁或有之。小便不利必发黄,虽 
发黄不为阴黄。若小便自利者,不能发黄,阴欲郁而阳必驱,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止。所以 
然者,脉不沉且弱而浮缓,手足不凉而自温,阴得阳以周护则不寒,不寒则不虚,是为脾家实也。经曰∶阳道 
实阴道虚,阴行阳道,岂肯容邪久住,此则腐秽当去故耳。 
汪琥曰∶下利烦躁者死,此为先利而后烦,是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利,是脾家之正气实,故不 
受邪而与之争,因暴发烦热也。 
太阳中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈。 
【注】太阴中风者,谓此太阴病是从太阳 
中风传来者,故有四肢烦疼之证也。阴阳以浮沉言,夫以浮微沉涩之太阴脉,而兼见阳明之长脉,则为阴病阳 
脉,脏邪传腑,故为欲愈也。 
【集注】程知曰∶伤寒,阴邪也,故自利,宜用四逆。伤风,阳邪也,故烦痛见于四肢。凡太阴病脉浮者, 
多是太阴中风。 
喻昌曰∶微涩之中,更察其脉之长而不短,知元气未漓,其病当自愈也。 
太阴病,欲解时,从亥至丑上。 
【注】邪之解也,必于所旺之时,亥、子、丑乃太阴所旺之时也。当此旺时,故邪不能胜而自解矣。 

卷七
辨少阴病脉证并治全篇
属性:少阴肾经,水火之藏,邪伤其经,随人虚实,或从水化以为寒,或从火化以为热。水化为阴寒之邪,是其 
本也∶火化为阳热之邪,是其标也。阴邪其脉沉细而微,阳邪其脉沉细而数。至其见证,亦各有别。阴邪但欲寐 
身无热,阳邪虽欲寐则多心烦。阴邪背恶寒口中和,阳邪背恶寒则口中燥。阴邪咽痛不肿,阳邪咽痛则肿。阴 
邪腹痛下利清谷,阳邪腹痛下利清水或便脓血也。阴邪外热面色赤,里寒大便利,小便白;阳邪外寒手足厥, 
里热大便秘,小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治,均宜温寒回阳;从标之治,均宜攻热救阴。回 
阳救阴,其机甚微,总在临证详究,辨别标本寒热,以急施其治,庶克有济,稍缓则不及矣。 
少阴之为病,脉微细,但欲寐也。 
【注】少阴肾经,阴盛之脏也。少阴受邪,则阳气微,故脉微细也。卫气行阳则寤,行阴则寐,少阴受邪, 
则阴盛而行阴者多,故但欲寐也。此少阴病之提纲,后凡称少阴病者,皆指此脉证而言也。 
【集注】方有执曰∶少阴

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