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第28章

638-订正仲景全书伤寒论注-第28章

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吴人驹曰∶厥,因阳气不相顺接,其脉当见阴象。脉滑为气有余,是阳盛于内,格阴于外,内则实热,外 
而假寒者也。白虎以清解实热,则厥自解矣。辨之之法,冷必不甚,浮而近之则冷,按之肌骨之下,则反热矣。 
伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。 
【注】伤寒阴证见阳脉者,虽困无害,无宁俟之也。今伤寒脉促,手足厥逆,而曰可灸之者,盖以欲温则 
有阳脉之疑,欲清则有阴厥之碍也。夫证脉无寒热之确据,设以促之一阳脉清之,惟恐有误于脉,或以厥之一 
阴证温之,又恐有误于证,故设两可之灸法,斯通阳而不助热,回厥而不伤阴也。 
【集注】喻昌曰∶伤寒脉促,则阳气 可知,更加手足厥逆,其阳必为阴所格拒而不能返,故宜灸以通阳也。 
张璐曰∶手足厥逆,本当用四逆汤,以其脉促,知为阳气内阻,而非阳虚,故但用灸以通其阳,不用温经 
以助阳也。 
伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日热不除者,必便脓血。伤寒厥 
四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。 
【注】伤寒邪在厥阴,阳邪则发热,阴邪则厥寒,阴阳错杂,互相胜复,故或厥或热也。伤寒发热四日, 
厥亦四日,是相胜也。今厥反三日,复热四日,是热多厥少,阳胜阴退,故其病当愈也。当愈不愈,热仍不止, 
则热郁于阴,其后必便脓血也。若厥四日,热反三日,则厥多热少,阴胜阳退,故为病进也。 
【集注】程知曰∶此即厥热往复之机。知阴阳进退之义,明厥证所重在阳,则厥阴之大旨昭然矣。 
张璐曰∶太阳以恶寒发热为病进,恐其邪气传里也;厥阴以厥少热多为病退,喜其阴尽阳复也。 
程应旄曰∶厥阴、少阳,一脏一腑。少阳在三阳为尽,阳尽则阴生,故有寒热之往来;厥阴在三阴为尽, 
阴尽则阳生,故有厥热之胜复。凡遇此证,不必论其来自三阳、起自三阴,只论厥与热之多少。热多厥少,知 
为阳胜,阳胜病当愈;厥多热少,知为阴胜,阴胜病日进。热在后而不退,则为阳过胜,过胜而阴不能复,遂 
有便血诸热证;厥在后而不退,则为阴过胜,过胜而阳不能复,遂有亡阳诸死证。所以调停二者治法,须合乎 
阴阳进退之机,阳胜宜下,阴胜宜温。若不图之于早,坐令阴竭阳亡,其死必矣。 
吴人驹曰∶《内经》言,人之伤于寒也,则为病热。热虽甚不死,是伤寒以热为贵也。然热不及者病,太 
过者亦病。故此二节,论寒热之多少,以明不可太过与不及也。 
伤寒始发热六日,厥反九日而利,凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者, 
知胃气尚在,必愈。恐暴热来,出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热 
六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其 
热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。 
【按】不发热者之“不”字,当是“若”字。若是“不”字,即是除中,何以下接“恐暴热来出而复去” 
之文也? 
【注】热而不厥为阳,厥而不热为阴。伤寒始发热六日,厥亦六日,至七日仍发热而不厥者,是阳来复, 
当自愈也。今厥九日,较 
热多三日,是阴胜阳,故下利也。凡厥利者,中必寒,当不能食,今反能食,恐是阴邪除去胃中阳气,而为除 
中之病也。恐者,疑而未定之辞也。故以索饼试之∶食后不发热,则为除中;若发热,知胃气尚在,则非除中, 
可必愈也。若食后虽暴发热,恐热暂出而复去,仍是除中,故必俟之三日,其热续在不去,与厥相应,始可期 
之旦日夜半愈也。若俟之三日后,虽热不罢而亦不愈,且脉犹数者,此为热气有余,留连营卫,必发痈脓也。 
【集注】方有执曰∶食,饲也。索,常也。谓以素常所食之饼饲之也。一说无肉曰索,谓不令犯食禁也。 
旦日,明日平旦,朝而阳长之时也;夜半,阴尽阳生之时也,数以候热。痈脓者,厥阴主血,血热持久则壅瘀, 
壅瘀则腐化,故可必也。 
吴人驹曰∶除者,去也;中者,中气也。乃中气除去,欲引外食以自救也。 
伤寒脉迟,六七日,而反黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能 
食,此名除中,必死。 
【按】“伤寒脉迟,六七日”之下,当有“厥而下利”四字,若无此四字,则非除中证矣。有此四字,始 
与下文反与黄芩汤之义相属。 
【注】伤寒脉数,六七日,厥而下利,热厥下利也,当与黄芩汤彻其热。今伤寒脉迟,六七日,厥而下利, 
寒厥下利也,当与理中汤温其寒。而反与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。乃胃 
气将绝,求食以救,终无补于胃也,故曰必死。 
【集注】方有执曰∶反者,言不顺于道也。黄芩汤,寒药也。彻,亦除也。应,亦当也。反能食者,胃欲 
绝引食以自救也。中,以胃言。死,谓万物无土不生也。 
程知曰∶言脉迟为寒,不宜更用寒药,以致有除中之变也。中气为阴寒革除,则胃中无根之阳气将欲尽除, 
而求救于食,故为死证。 
伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。 
【注】厥逆,阴也。发热,阳也。先厥后发热,而利必自止者,是阴退而阳进也。见厥复利者,是阳退而 
阴进也。热多厥少,病虽甚者亦可愈;厥多热少,病虽微者亦转甚。可知厥热,乃阴阳进退生死之机也。 
【集注】汪琥曰∶厥阴者,阴之尽。厥阴之经,阳气甚微,故不论阴阳二证,寒热之邪,但至其经,无有 
不发厥者。盖厥即为逆,起于手足,今曰先厥者,此初起便厥。厥即下利发热者,则阳气复而利必自止也。 
伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹,发热无汗,而利必自止,若不止,必便 
脓血。便脓血者,其喉不痹。 
【注】此承上条而详辨之,以出其证也。先厥后发热,下利必自止,厥回利止,其热若退,为欲愈也。若 
厥回利止,其热不退,而反汗出者,是厥阴病从阳化热,其邪上循本经之脉,故咽喉痛痹也。若厥回发热,无 
汗利不止者,是厥阴邪热因利下迫,伤及脉中之血,故必便脓血也。便脓血者,其喉不痹,谓热邪下利,而不 
复上病咽痛也。可知下利止,其喉为痹者,谓热邪已上,病咽痛,即不复病下利也。 
【集注】喻昌曰∶先厥后热下利止,其病为欲愈矣。乃反汗出咽中痛,是热邪有余,上攻咽喉而为痹也。 
既发热虽无汗,为其阳已回,所以利亦必自止,若不止,则无汗明系邪不外出,热郁在里,必主便脓血也。便 
脓血者,其喉不痹,见热邪在里,即不复在表,在下,即不复在上也。 
汪琥曰∶咽中痛者,此热伤上焦气分也。痹者,闭也。咽中痛甚,其喉必闭而不通,以 
厥阴经循喉咙之后,上入颃颡故也。无汗利不止,便脓血者,此热伤下焦血分也。热邪注下,则不干上,故曰∶ 
其喉不痹。 
下利脉数,有微热,汗出,令自愈。设复紧,为未解。 
【注】厥阴下利脉数,热利也。若热微汗出,知邪微欲解,下利必自止,故令自愈也。设脉复紧,为表邪 
犹盛,未能解也。 
【集注】成无己曰∶下利,阴病也。脉数,阳脉也。阴病见阳脉者生。微热汗出,阳气得通也,利必自愈。 
诸紧为寒,设复脉紧,寒邪犹盛,故云∶未解。 
沈明宗曰∶数条乃指厥而下利便脓血者。或见实大、浮数、微弱、沉涩、弦紧、洪长诸脉,当分虚、实、 
寒、热,即知欲愈未愈,真为察病之微旨也。 
下利有微热而渴,脉弱者,令自愈。 
【注】厥阴下利,有大热而渴,脉强者,乃邪热俱盛也。今下利有微热而渴,脉弱者,是邪热衰也,邪热 
既衰,故可令自愈也。 
【集注】方有执曰∶微热,阳渐回也。渴,内燥未复也。脉弱,邪退也。令自愈,言不须治也。 
程知曰∶下利以阳复邪微为愈。微热而渴,证已转阳,脉弱则邪气已退,故不治自愈。若下利大热脉盛, 
又是逆候矣。 
下利脉数而渴者,令自愈。设不瘥,必圊脓血,以有热故也。 
【注】此承上条互言,以详其变也。下利脉数而渴者,是内有热也,若身无热,其邪已衰,亦可令自愈也。 
设下利脉数而渴,日久不瘥,虽无身热,必圊脓血,以内热伤阴故也。 
【集注】方有执曰∶脉数与上文微热互相发明。 
程应旄曰∶脉数而渴,阳胜阴矣,故亦令自愈。若不瘥,则阴虚热入,经所云脉数不解而下利不止,必协 
热而便脓血是也。 
下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。 
【注】厥阴热利,寸脉当沉数,今寸脉反浮数,是热在外而不在内也。尺中自涩者,是在外之热不解,乘 
下利入里,伤及其阴,热与血瘀,必圊脓血也。 
【集注】喻昌曰∶脉见浮数,若是邪还于表,则尺脉自和,今尺中自涩,乃热邪抟结于阴分,虽寸口得阳 
脉,究竟阴邪必走下窍,而便脓血也。 
汪琥曰∶此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉非反也,得浮脉则为反矣。此条论无治法,宜以仲景黄 
芩汤代之。 
下利脉沉弦者,下重也。脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。 
【注】此详申上条,下利圊脓血之证脉也。脉沉,主里。脉弦,主急。下重,后重也。下利、脉沉弦,故 
里急后重也。凡下利之证,发热脉大者,是邪盛,为未止也。脉微弱数者,是邪衰,为欲自止,虽发热不死也。 
由此可知滞下脉大身热者,必死也。 
【集注】喻昌曰∶下利而脉沉弦,主里急后重,成滞下之证,即今所称痢证也。脉大者,即沉弦中之大, 
脉微弱数者,即沉弦中之微弱数也。 
下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。热利下重者,白头翁汤主之。 
【注】此承上条以出其治也。下利欲饮水者,热利下夺津液,求水以济干也。热利下重者,热伤气滞,里 
急后重,便脓血也。二者皆以白头翁汤主之者,以其大苦大寒,寒能胜热,苦能燥湿也。 
【集注】程知曰∶按少阴自利而渴,亦有虚而引水自救者。犹当以小便之赤白,脉之 
迟数辨之。此言热邪内结者也。热邪内结而致下重,故纯用苦寒以胜热而浓肠也。 
x白头翁汤方x 
白头翁(三两) 黄连(去须,三两) 黄柏(去皮,三两) 秦皮(三两) 
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。 
【方解】三阴俱有下利证。自利不渴者,属太阴也;自利而渴者,属少阴也。惟厥阴下利,属于寒者,厥 
而不渴,下利清谷;属于热者,消渴下利,下重便脓血也。此热利下重,乃火郁湿蒸,秽气奔逼广肠,魄门重 
滞而难出,即《内经》所云∶暴注下迫者是也。君白头翁,寒而苦辛;臣秦皮,寒而苦涩。寒能胜热,苦能燥 
湿,辛以散火之郁,涩以收下重之利也。佐黄连清上焦之火,则渴可止;使黄柏泻下焦之热,则利自除也。治 
厥阴热利有二∶初利用此方之苦以泻火,以苦燥之,以辛散之,以涩固之,是谓以寒治热之法;久利则用乌梅 
丸之酸以收火,佐以苦寒,杂以温补,是谓逆之从之,随所利而行之,调其气使之平也。 
伤寒下利,日十余行,脉反实者,死。 
【注】伤寒下利,日十余利,正气虚也,其脉当虚,今反实者,邪气盛也。正虚邪盛,故主死也。 
【集注】成无己曰∶下利里虚也,脉当微弱,反实者,病胜脏也,故死。脉不应病,此之谓也。 
郑重光曰∶脉实则胃气失和缓之状,而真脏之脉独见,邪盛正脱矣。 
伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。 
【注】伤寒六七日,邪传厥阴之时也,厥而不利,是阴邪未盛,若便发热,尚在不死。今六七日不利,忽 
而下利,发热汗出不止者,是阴盛于中,而阳亡于外,故为有阴无阳也,其死可知矣。 
【集注】方有执曰∶发热而利,里阴内盛也,故曰有阴。汗出不止,表阳外绝也,故曰无阳。 
程知曰∶言暴下利汗出,为亡阳死证也。六七日不利,忽发热而利下,至于汗出不止,浑是外阳内阴,真 
阳顷刻无存矣。 
汪琥曰∶寒中厥阴至六七日,当亦厥六七日矣,不言厥者,省文也。厥则当利不利者,阳气未败,犹能与 
邪相支吾也,若至发热,即利者亦当止。今则发热与利,骤然并至,加之汗出不止,则知其热非阳回而热,乃 
阳脱而热,故兼下利而汗出不止也。 
张令韶曰∶厥阴病发热不死,发热亦死者有三证∶一在躁不得卧,一在厥不止,一在汗出不止。 
发热而厥,七日下利者,为难治。 
【注】此详申上条,发热而厥之义也。发热而厥至七日,若厥回利止,则可以自解矣。今发热而厥至七日, 
下利不止者,为难治也。盖上条有阴无阳故主死,此条阴盛而阳不复,故为难治也。 
【集注】方有执曰∶厥七日而下利,阴盛而阳不复也。 
张璐曰∶厥利与热不两存之势也。发热而厥七日,是热者自热,厥利者自厥利,阴阳两造其偏,漫无相协 
之期,故虽未见烦躁,已为难治。盖治其热则愈厥愈利,治其厥利则愈热,不至阴阳两绝不止耳。 
下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病患必微厥,所以然者,其面戴 
阳,下虚故也。 
【注】脉沉而迟,下利清谷,是里有阴寒也。若其人面有少赤色,身有微热,又属表有阳热也。夫内有里 
阴之寒,外有表阳之热,则阴得阳化而解者有之,但其未解之先,病 
人必郁冒汗出而后解。所以然者,面戴之虚阳,与下利之虚阴,两相和顺,故作解也。此非在下之阴,格在上 
之阳,所以病患虽冒而厥必微,必不似不解之冒厥而甚也。 
【集注】喻昌曰∶下利脉沉迟,里寒也。面少赤有微热,是仍兼外邪,必从汗解。但戴阳之证,必见微厥, 
此中大伏危机,其用法当迥异常法矣。六经皆有下利之证,惟少阴、厥阴为难治。盖邪气入里,利深则必致厥,厥 
深亦必致利,故下利一证,经于少阴、厥阴,皆详言之。盖以伤寒下利,则无论少阴、厥阴,其治法皆可会通也。 
汪琥曰∶郁冒者,头目之际郁然昏冒,乃阳气能胜寒邪,里阳回而表和顺,故解。汗出而解,是阳回里寒 
散而营卫和,故汗出,非攻表而使之汗出也。 
下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。 
【注】此承上条互详其义,以出其治也。下利清谷,里寒也;身有微热,外热也。上条有无汗怫郁面赤之 
表,尚可期其冒汗而解;此条汗出而厥,则已露亡阳之变矣。故主以通脉四逆汤,救阳以胜阴也。 
【集注】方有执曰∶下利故曰里寒,阴不守也;外热故汗出,阳不固也。通脉四逆救表里、通血气而复阴 
阳者也。 
喻昌曰∶上条辨证,此条用药,互相发明。然不但此也,少阴病下利清谷,面色赤者,已用此法矣。 
吴人驹曰∶有协热下利者,亦完谷不化,乃邪热不杀谷,其别在脉之阴阳、虚实之不同。 
大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。 
【注】通身大汗出,热当去矣。热仍不去,而无他证,则为邪未尽而不解也。今大汗出,热不去,而更见 
拘急肢疼,且下利厥逆而恶寒,是阳亡于表,寒

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