638-订正仲景全书伤寒论注-第31章

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应吐之证，汗则以补中益气汤加麻、桂微汗之，厥者加炮附子；吐则以补中益气汤加淡豆豉探吐之。适可即止，　
总当识此为新病之后也。　
方有执曰∶伤寒，包中风而言也。易，犹交易变易之易，言大病新瘥，血气未复，强合阴阳，则二气交感，　
互相换易而为病也。身体重少气，真元亏竭而困倦也。少腹里急，或引阴中拘挛者，所易之气内攻也。热上冲　
胸，头不欲举，眼中生花者，虚阳生热而上蒸也。膝胫拘急者，脉乱而筋伤也，　裆近阴处，阴阳二气之气聚　
也。男女易用，物各归本也。　
喻昌曰∶病伤寒之人，热毒藏于气血中者，渐从表里解散，惟热毒藏于骨髓之中者，无曲发泄。故差后与　
不病之体交接，男病传不病之女，女病传不病之男，所以名为阴阳易，即交易之义也。　
x烧　散方x　
妇人中　近隐处，取烧作灰。　
上一味，水服方寸匕，日三服，小便即利，阴头微肿，此为愈矣。妇人病，取男子　烧服。　
【方解】男女　裆，浊败之物也。烧灰用者，取其通散，亦同气相求之义耳。服后或汗出，或小便利则愈。　
阴头微肿者，是所易之毒从阴窍而出，故肿也。　

卷十一
辨坏病脉证并治篇
属性：坏病者，谓不当汗而汗，不当吐而吐，不当下而下，即当汗、吐、下而过甚，或当汗、吐、下而失时，　
皆为施治失宜，所以成坏病也。凡三阴三阳，若汗、若吐、若下，若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致　
诸坏病者，有汗后亡阳，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虚中，结胸痞硬，下利不止；有吐后烦乱腹满；有温针　
失血惊狂，甚至阳毒斑狂，阴躁欲死，神昏谵语，循衣摸床之类是也。其论散见诸篇，今合为一集，以便后学。　
其中或有挂漏，是在能三反者。　
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，　
随证治之。　
【注】太阳病三日，邪在三阳时也。若已经发汗，若吐、若下、若温针，其法备施，病仍不解者，此为　
坏病，由施治失宜也。此时即有表证，桂枝亦不中与，当观其脉证，知所误犯者何逆，而随证治之，不可以成　
法拘也。　
【集注】方有执曰∶既不可定以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，一以贯之，斯言尽之矣。　
程知曰∶病在太阳，治之不当，即成坏病，故初治不可不慎。桂枝不可与，以桂枝证罢也，若桂枝证仍　
在，则不谓之坏病矣。　
程应旄曰∶如汗后亡阳动经、渴躁谵语，下后虚烦、结胸痞气，吐后内烦腹胀满，温针后吐衄惊狂之类，　
纷纭错出者，俱是为前治所坏，后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝，若坏则桂枝亦不中与也。观其　
脉证，知犯何逆，随证治之。盖欲反逆为顺也，非从望、闻、问、切上，探出前后根因，无从随证用法，非头　
痛医头之为随证治之也。　
吴人驹曰∶不得拘三日为表病而与桂枝，当根据现下之变坏者而为救治。　
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。　
若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。　
【按】脉沉紧，当是“脉沉弦”，若是沉紧，是寒实在胸，当吐之诊也。惟“脉沉弦”，始与上文之义相　
属，故可与小柴胡汤。　
【注】本太阳病不解，而见胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等证。脉沉弦，是邪转入少阳也，若未经吐　
下者，当与小柴胡汤，解其半表半里之邪可也。其已经吐下、发汗、温针者，则表里俱虚，更加谵语，柴胡证　
罢，此为坏病，即小柴胡汤亦不中与也，当审其所犯何逆，随证以法治之可也。　
【集注】成无己曰∶转入少阳，柴胡证也。若已吐、下、发汗、温针，不惟犯少阳三禁，更加温针以迫劫　
之，损耗津液，胃中干燥，必发谵语。柴胡证罢者，谓无胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等证也，此为坏病。　
沈明宗曰∶太阳不解而传少阳，当与小柴胡和解，乃为定法。反以吐下、发汗、温针，以犯少阳之戒，而　
邪热陷入阳明，故发谵语，已为坏证。要知谵语乃阳明受病，即当知犯阳明之逆而治之；若无谵语，而见他　
经坏证，须证书凭脉，另以活法治之也。　
太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴　
虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，　
甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。　
【注】太阳病中风，不以桂枝汤汗之，而以火劫发汗，故致生诸逆也。风属阳邪，被火益热，故血气流溢，　
失其常度也。以风火俱阳，故曰两阳熏灼；热蒸血瘀达于肌表，故其身发黄也。血为热迫，故上逆欲衄；阴虚　
液竭，故小便难；阴阳虚竭，故身体枯燥；阳热熏灼，阴液上越，故头汗出剂颈而还也。热传太阴，故腹满口　
燥；热传少阴，故口干咽烂；热壅于胸，故肺燥微喘；热结于胃，故不大便。愈久则热益深，故哕逆谵语，神　
明昏乱，手足躁扰，捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证，推求其源，皆由邪火逆乱，真阴立亡，多不可治。然或　
小便利者，则阴气尚在，故犹为可治也，可不慎之于始哉！　
【集注】成无己曰∶《内经》云∶诸胀腹大，皆属于热。腹满微喘者，热气内郁也。经云∶火气内发，上　
为口干咽烂者，火热上熏也。热气上而不下，则大便不硬，若热气下入胃中，消耗津液，则大便硬，故云∶或　
不大便，久则胃中燥热，必发谵语。经云∶病深者，其声哕，火气太甚，正气逆乱，故哕。经云∶四肢者，诸　
阳之本也，阳盛则动，故手足躁扰，捻衣摸床也。小便利者，是阴未竭，犹可治也。　
喻昌曰∶此证阳邪挟火，扰乱阴分，而亡其阴，与前二条亡阳证，天渊悬绝。观阳盛欲衄，身体枯燥诸　
句，则知此证宜急驱其阳，以存一线之阴，不得泥“阴阳俱虚竭”一语，而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪　
上壅，不下通于阴，所以剂颈以下不能得汗。设见衄血，则邪从衄解，头间且无汗矣。设有汗，则邪从汗解，　
又不衄矣。后条火邪深入，必圊血，亦身体枯燥而不得汗，设有汗，便不圊血矣。读古人书，全要会意，岂有　
得汗仍衄血、圊血之理哉！又曰∶仲景以小便利一端，辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高源，小便利则津液不　
枯，肺气不绝可知也；肾以膀胱为腑，小便利则膀胱之气化行，肾水未绝可知也。　
程应旄曰∶以上诸证，莫非邪火逆乱，真阴立亡之象。推求其原，一皆血气流溢，失其常度，至于如此，　
邪风被火热之害，可胜言哉！此际，欲治风而火势沸腾，欲治火而风邪壅遏，何从治之？惟利小便一法。如猪　
苓汤类，可以导热滋干，使小便得利，则太阳之邪亦从膀胱为去路，尚可治也。倘利之而不利，火无从出，危矣。　
太阳病，医发汗，遂发热恶寒；因复下之，心下痞；表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针。　
因胸烦，面色青黄，肤　者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。　
【注】太阳表病，医过发汗，已虚其表，因复下之，又虚其里，虽有未尽之表邪，陷里成痞，但表里俱　
虚，阴阳并竭，已成坏证矣。况无阳则阴不生，阴独则阳不化，而复加烧针，火气内攻，阴阳皆病，故胸满而　
烦，面色青黄，肌肤　动也。见证如此错杂，故为难治。若面色微黄不青，手足不厥而温，则为阴阳之气未竭，　
故曰易治也。　
【集注】方有执曰∶表以误汗言，里以误下言，故曰俱虚。阴指里，阳指表，无阳谓阳竭也，阴独谓痞　
也。青黄，脾受克贼之色。微黄，土见回生之色。手足温，阳气回于四末也。言既经反复之误，又见克贼之色，　
肌肤　动而不宁，则脾家之真阴败，为难治也。今则土见回生之色，四末得温，胃家之阳复，故为易愈也。　
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微　
恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复　
其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，　
复加烧针者，四逆汤主之。　
【注】伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也；微恶寒者，表阳虚不能御也；脚　
挛急者，表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗，今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后　
便厥者，阳因汗亡也；咽干者，阴因汗竭也；烦躁者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也。故作甘草干姜汤与之，　
以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。　
若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止　
误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草干姜汤所能治，故又当与　
四逆汤，以急救其阳也。　
【集注】程应旄曰∶脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭　
于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在“烦”字上。观结句若重发汗，复加　
烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。　
问曰∶证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸。　
后如师言。何以知此？答曰∶寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加　
附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜　
汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。　
【注】此设问答，申明上条之义也。桂枝证当用桂枝，值时令温热，或其人有热，用阳旦汤，即桂枝汤加　
黄芩也。值时令寒冷，或其人有寒，用阴旦汤，即桂枝汤加干姜也。证象阳旦，谓心烦似乎有热也。按法治之，　
谓按法用阳旦汤也。盖心烦，小便数，咽中干，似乎阳旦，而不审脚挛急，微恶寒之证，是阴寒也，即以阳旦　
汤攻其表误也。所以增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急，谵语等坏证作也。师言夜半手足当温，两脚当伸，如其　
言者何也？答曰∶诊脉浮大，则为风虚，非寒虚也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子温经。即有阳明内　
结，谵语烦乱等证，浑不为意，且更与甘草干姜汤，至夜半阳回足热，胫尚微拘急，即与芍药甘草汤以和其阴，　
尔乃胫伸，继以承气治其阳明内结，故微溏而谵语止，其病可愈矣。是皆由于救之得法耳！　
x阳旦汤方x（补）　
桂枝（三钱）　芍药（酒焙，二钱）　甘草（炙，二钱）　黄芩（酒炒，三钱）　生姜（三片）　大枣　
（擘，二枚）　
上水煎，去滓温服，无时，日二三服。本方加干姜，名阴旦汤。　
x甘草干姜汤方x　
甘草（炙，四两）　干姜（炮，二两）　
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。　
x芍药甘草汤方x　
芍药（四两）　甘草（炙，四两）　
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。　
伤寒吐、下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。　
【按】“八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉”三句，与上下文义不属，必是错简。注家因此三句，皆　
蔓衍支离，牵强注释。不知此证，总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血益筋壮骨之药，经年始可愈也。　
【注】伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴液虚，故虚烦；阳气虚，故脉微；　
阳气微而不升，故目眩冒；阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软而　
成痿矣。　
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，　
麻黄升麻汤主之。　
【注】伤寒六七日，邪传厥阴，厥热胜复之时，医不详审阴阳，而大下之，致变中寒下竭之坏证。中寒故　
寸脉沉迟，手足厥逆；下竭故尺脉不至，泄利不止也。盖未下之前，阳经尚伏表热，大下之后，则其热乘虚下　
陷，内犯厥阴，厥阴经循喉咙，贯膈注肺，故咽喉不利，唾脓血也。此为阴阳错杂，表里混淆之证，若温其下，　
恐助上热，欲清其上，愈益中寒，仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。盖　
下寒上热，固为难温，里寒无汗，还宜解表，故里麻黄升麻汤，以解表和里，清上温下，随证治之也。　
【集注】程知曰∶言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者，其阴必虚，六七日虽当传里之时，设表证　
仍在而大下之，则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟，手足厥冷，下利不止，伤其阳而气内陷也；下部脉不至，咽喉不　
利吐脓血，伤其阴而热内逼也。一下之误，既伤其阳，复伤其阴，故难治。与麻黄升麻汤，以升阳调下，清热　
滋阴。盖传经热邪，从外入于内者，仍当从内出于外也，故曰∶汗出愈。　
喻昌曰∶寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷，下部脉不至，泄利不止，　
其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出　
而错杂之邪尽解矣。　
x麻黄升麻汤方x　
麻黄（去节，二两半）　升麻（一两一分）　当归（一两一分）　知母（十八铢）　黄芩（十八铢）　
葳蕤（十八铢）　石膏（碎，绵裹，六铢）　白术（六铢）　干姜（六铢）　芍药（六铢）　天冬（去心，六　
铢）　桂枝（六铢）　茯苓（六铢）　甘草（炙，六铢）　
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三升米　
顷，令尽。汗出愈。　
【方解】下寒上热若无表证，当以黄连汤为法，今有表证，故复立此方，以示随证消息之治也。升麻、萎　
蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，乃升举走上清热之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黄、桂枝、干姜、当归、　
白芍、白术、茯苓、甘草，乃辛甘走外温散之品，用以远上热，且以和内也。分温三服令尽，汗出愈，其意在　
缓而正不伤，彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟、尺脉不至，证虽手足厥逆、下利不止，究之原非纯阴寒邪，故兼　
咽喉痛、唾脓血之证，是寒热混淆、阴阳错杂之病，皆因大下夺中所变。故仲景用此汤，以去邪为主，邪去而　
正自安也。　
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。　
【注】伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也。若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结　
胸。胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂。烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下　
者，轻则小便不利，重则少腹满痛。小便不利者