638-订正仲景全书伤寒论注-第32章

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者，轻则小便不利，重则少腹满痛。小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，　
水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。　
【按】此条乃阳经湿热之身重，若以为津亡血涩，阳气不能宣布，阴经湿寒之身重则误矣。寒湿身重，用　
真武汤、桂枝附子汤，以不渴里无热也；热湿身重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以谵烦胃有热也。其风湿、　
风温身重，亦不外乎兼寒兼热，故此汤中用苓、半、大黄为佐也。　
【集注】方有执曰∶胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上搏于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，　
正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。　
程知曰∶下而心烦腹满，治以栀、朴，为邪入腹也。下而胸满烦惊，治以龙、牡，为邪入心也。因火劫　
而致烦惊，治以桂枝龙牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡龙骨牡蛎，解心阳之内塞也。大、小陷　
胸，以高下缓急别之；诸泻心汤，以寒热虚实辨之。半、苓治痰，芩、连降逆，栀、豉涌虚烦，参、附回阳虚，　
下后大法，备于斯矣。　
喻昌曰∶八九日过经乃下之，可谓慎矣！孰知外邪未尽，乘虚而陷，邪方在表里，其患已及于神明，于　
此而补天浴日，岂复易易。　
张璐曰∶此系少阳之里证，诸家注作心经病，误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八九日过经，下之尚　
且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，有如是之变，故主以小柴胡和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡　
蛎，以镇肝胆之惊也。　
x柴胡加龙骨牡蛎汤方x　
柴胡（四两）　半夏（洗，二合）　龙骨（一两半）　人参（一两半）　大黄（二两）　牡蛎（一两半）　
茯苓（一两半）　铅丹（一两半）　桂枝（一两半）　生姜（一两半）　大枣（擘，二枚）　
上十一味，以水八升，煮取四升，纳大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。　
【方解】是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，　
人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错　
杂之药，而治错杂之病也。　
汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴痛，与禹余粮丸。　
【按】禹余粮丸为涩痢之药，与此证不合。“与禹余粮丸”五字，衍文也。　
【注】汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主血，汗乃心之液，重发其汗，血液大伤，　
心失所恃，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已阴茎疼也。　
【集注】方有执曰∶心主血而藏神，汗多则血虚而舍空。恍惚心乱者，以舍空神纷散也。阴，宗筋也。痛　
者，液竭而失其所荣养也。　
程应旄曰∶心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虚血少可知。重发其汗，遂至心失所养，神恍惚而多　
忡憧之象，此之谓乱。小肠与心为表里，心液虚而小肠之水亦竭，故小便已而阴疼也。　
衄家不可发汗，汗出必额上陷脉紧急，目直视，不能　，不得眠。　
【注】衄家者，该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则　
额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也。不能　，目睫不合也。亦皆由热灼其脉，　
引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证。谁谓衄家可轻发其汗耶！　
【集注】喻昌曰∶目得血而能视，汗为血液，衄血之人清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦　
枯竭之应也。诸脉皆属于目筋，脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合，则不得眠也。伤寒发烦目瞑者，必衄，　
宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人，戒发其汗，以重虚其虚故也。　
亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。　
【注】凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属阳热，然亡血之后，热　
随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣。若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所　
必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐衄血之汗也，故见不能　、不得眠、亡阴等病也。发阳虚之汗，　
汗出则亡阳，即发亡血虚家之汗也，故见寒栗而振、亡阳等病也。　
【集注】方有执曰∶亡血阴已虚矣，发汗复亡其阳，故寒栗而振也。　
程应旄曰∶亡血阴虚，阳已失根据，若发其汗，阳从外脱，故寒粟而振，是为阴阳两竭。凡遇当汗证，便　
当顾虑阴经之荣血，有如此者。　
魏荔彤曰∶与其汗出亡阳方救阳，何如汗未出先救阴以维阳，不令汗出亡阳之为愈也。　
咽喉干燥者，不可发汗。　
【注】咽喉干燥，津液不足也。更发其汗，则津液益枯，故戒。人虽有可汗之证，亦不可发汗也。　
【集注】方有执曰∶咽喉干燥，津液素亏，本于肾水不足，盖少阴之脉循喉咙也，发汗则津液愈亡。　
程应旄曰∶凡遇可汗之证，必当顾虑上焦之津液，又有如此者。　
张璐曰∶此条与咽中闭塞，似同实异。此戒发汗以夺阳明之津，彼戒发汗以夺少阴之血也。　
淋家不可发汗，发汗则便血。　
【注】淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗去，热必独留，水腑告匮，迫其本　
经之血，从小便而出矣。　
【集注】程知曰∶膀胱里热则淋，更发其汗则膀胱愈燥，而小便血矣。　
疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。　
【注】疮家初起毒热未成，法当汗散，已经溃后，血气被伤，虽有身痛应汗表证，亦不可发汗。恐汗出　
荣卫愈虚，外风乘袭，即不受外风，筋失液养，亦必致项强反张，而成痉病也。　
【集注】喻昌曰∶身疼痛为寒伤荣之证，本当发汗，疮疡之人，肌表素虚，荣血暗耗，更发其汗，则外　
风袭虚，内血不荣，必致颈项强，身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。　
太阳伤寒者，加温针必惊也。烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，先　
灸核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂。　
【注】太阳伤寒，加温针必惊者，谓病伤寒之人，卒然加以温针，其心畏而必惊也，非温针之后，必生　
惊病也。烧针即温针也，烧针取汗，亦是汗法，但针处宜当避寒，若不谨慎，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，　
必结肿核赤起矣。且温针之火，发为赤核，又被寒侵，故不但不解，反召阴邪。盖加针之时，心既被惊，所以　
肾阴乘心之虚。上凌心阳而发奔豚也。奔豚者，肾阴邪也，其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者，外　
去寒邪，继与桂枝加桂汤。更加桂者，内伐肾邪也。　
x桂枝加桂汤方x　
于桂枝汤方内，更加桂二两，成五两，余　
根据桂枝汤法。　
【集解】徐彬曰∶此乃太阳风邪，因烧针令汗，复感于寒，邪从太阳之腑膀胱袭入相合之肾脏，而作奔豚，　
故仍从太阳之例，用桂枝全方。倍加桂者，以内泻阴气，兼驱外邪也。　
太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪。　
【注】火熏，古劫汗法也，即今火炕温覆取汗之法。太阳病，以火熏之不得汗，其人必内热躁甚，阴液愈　
伤，阳不得阴，无从化汗，故反致不解也。其火袭入阴中，伤其阴络，迫血下行，故必圊血也。命名火邪，示　
人以当治火邪，不必治圊血也。　
【集注】方有执曰∶躁，手足疾动也；到，犹言反也，谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液，血得热则行，　
火性大热，既不得汗，则血必横溢，所以必圊血也。　
程应旄曰∶太阳病以火熏之，取汗竟不得汗，其液之素少可知，盖阳不得阴，则无从化汗也。阴虚被火，　
热无从出，故其人躁扰不宁也。　
脉浮热甚，反灸之，此为实，实以虚治。因火而动，故咽燥而吐血。　
【注】脉浮热甚，实热在表也，无灸之之理，而反灸之，此为实实，谓其误以实为虚也。故热因火动，其　
势炎炎，致咽燥而吐血必矣。盖上条火伤阴分，迫血下行，故令圊血；此条火伤阳分，迫血上行，故吐血也。　
【集注】程应旄曰∶表实有热，误认虚寒，而用灸法，热无从泄，因火而动，自然内攻。邪束于外，火攻　
于内，肺金被伤，故咽燥而吐血。　
汪琥曰∶表有风热而反灸，是以实作虚治也。　
微数之脉，甚不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实；血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，　
血难复也。　
【注】微数之脉，乃阴虚血少之诊，断不可灸，若误灸之，艾火内攻，为烦为逆。烦者，阴为阳扰也。逆　
者，追虚逐实也。阴本虚，而加以火则愈虚，是为追虚；阳本实，而加以火则愈实，是为逐实。然血已耗散，　
脉中艾火之气虽微，而内攻有力矣。故致焦骨伤筋，血难复也。　
【集注】喻昌曰∶脉微而数，阴虚多热之征也。此而灸之，则虚者愈虚，热者愈热，不致伤残不止矣。　
程应旄曰∶若血少阴虚之人，脉见微数，尤不可灸，以血主濡之，主润筋骨也。若失其所濡，则火之所至，　
其骨必焦，其筋必损，内伤其阴，未有不流散于经脉者也。　
荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。　
【注】荣气微者，荣血虚微也。荣血既已虚微，若误加烧针，则荣血涸留而无所行也。岂止焦骨伤筋而已　
哉！所以更发热而躁烦也。　
【集注】程知曰∶言荣微忌烧针也。阴虚则内热，若加烧针以助阳，则两热相合，而荣血不行，必更外发　
热而内烦躁也。　
唐不岩曰∶其始也虽微流，烧针以逼之也；其既也留而不行，烧针以竭之也。　
张璐曰∶火为阳邪，必伤阴血，治此者，当以救阴为主。　
脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。　
【注】脉浮表邪，宜以汗解，误用火灸，伤其血液，不能作汗，反令表邪无所从出，以致邪因火盛，外不　
焦骨伤筋，内不吐衄、圊血，而病腰以下重痹者，必其人素有湿邪在下，故从湿化也。重者，着也，重着不移　
也。然不以痹名者，以非风寒湿之痹，乃因火逆不相交通，故名火逆也。　
【集注】方有执曰∶痹，湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆，阳不下通，阴不用事，化不行而水不得泄，　
故湿着下体而重痹也。　
程应旄曰∶脉浮在表，汗解为宜矣。因火灸之，不能得汗，则邪无出路，因火而盛，即不焦骨伤筋，而火　
阻其邪，阴气渐竭，下焦乃荣血所治，荣气竭而不运，必重着而为痹，名曰火逆。示人欲治其痹，宜先治其火也。　
形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语。弱者，发热。脉浮，解之当汗出愈。　
【按】三“弱”字，当俱是“数”字，若是“弱”字，热从何有？不但文义不属，且论中并无此说。　
【注】形作伤寒者，言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数，数者热也。脉浮数，热在表，太阳证也；　
沉数，热在里，阳明证也。数脉为热，热入阳明，故必口渴；若被火劫，其热更甚，故必谵语。脉数之病，虽　
皆发热，然其施治不无别焉。若脉浮数发热，解之当以汗，汗出可愈，宜大青龙汤；脉沉数发热，解之当以下，　
下之可愈，宜调胃承气汤，若脉数无表里证，惟发热而渴谵语者，不可汗下，宜白虎汤、黄连解毒汤，清之可也。　
伤寒脉浮，医以火逼劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。　
【注】伤寒脉浮，医不用麻桂之药，而以火劫取杆，汗过亡阳，故见惊狂，起卧不安之证。盖由火劫之误，　
热气从心，且大脱津液，神明失倚也。然不用附子四逆辈者，以其为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙　
骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者，恐其阴性迟滞，兼制桂枝不能迅走其外，反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱，　
亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦，寒能胜热，苦能降逆，火邪错逆，在所必需也。　
【集注】喻昌曰∶篇中误服大青龙汤，厥逆，筋惕肉　，而亡阳者，乃汗多所致，故用真武汤救之。此以　
火迫劫而亡阳者，乃方寸元阳之神，被火迫劫而飞腾散乱，故惊狂起卧不安。有如此者，少缓须臾，神丹莫挽　
矣，故以此汤救之。盖阳神散乱，当求之于阳，桂枝汤阳药也，然必去芍药之阴敛，始得疾趋以达于阳位。更　
加蜀漆者，缘蜀漆之性最急，又加龙骨、牡蛎，有形之骨属，为之舟楫，以载神而返其宅也。　
x桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方x　
桂枝（三两）　甘草（炙，二两）　生姜（切，三两）　牡蛎（熬，五两）　龙骨（四两）　大枣（擘，十二枚）　
蜀漆（洗，去脚，三两）　
上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服。　
火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。　
【注】火逆者，谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针之。烧针劫汗，而复下之，火逆之邪，虽因下减，　
而烦躁一证独不除者，盖因汗下，大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表，龙骨、牡蛎以固中，不治烦躁而　
烦躁自愈也。　
【集注】喻昌曰∶此证误而又误，虽无惊狂等变，然烦躁则外邪未尽之候，亦真阳欲亡之机也。　
程应旄曰∶火逆下之，里气虚矣，不治其虚，更加烧针，自致亡阳。但见烦躁证，而不尽如前条之惊狂起　
卧不安者，由热势之缓急有殊，故前方之加减稍异，总不容烦躁之以假乱真也。　
x桂枝甘草龙骨牡蛎汤方x　
桂枝（一两）　甘草（炙，二两）　龙骨（二两）　牡蛎（熬，二两）　
上四味，为末，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。　
【集解】汪琥曰∶此方即桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，制小其剂而用之也。火邪迫内，则生烦躁，　
虽烦躁似带表邪，不宜散以桂枝之辛热，而火逆既经下之，则阴血受伤，较之救逆汤，似当增芍药也。　

卷十二
辨温病脉证并治篇
属性：《内经》言，热病皆伤寒之类也。非谓类乎伤寒，乃谓与伤寒同乎一类之病也。盖伤寒因伤时令之寒而得　
名也，温病、热病，亦随时而易其名耳！经曰∶冬伤于寒，则为病热。此实时而病者也。经曰∶冬伤于寒，春　
必病温。此过时而病者也。经曰∶凡病伤寒而成温者，先夏至为病温，后夏至为病暑。暑即热之谓也。此随时　
而病者也。是则秋分以前，皆得以热病名之；秋分以后，皆得以伤寒名之矣。此轩岐、仲景立伤寒、温病、热　
病之名义也。经又云∶藏于精者，春不病温。此明过时不病之原也。经曰∶冬不藏精，春必病温。此明过时必　
病之故也。于此可知伤寒为病，不在精之藏与不藏，而但有触犯即得为病。非若温病、热病，藏精则不病，不　
藏精则必病也。但能藏精者，纵偶感于邪，或温或暑，其病自轻；不藏精者，虽微感其邪，或温或暑，其病必　
重，差为稍异耳！若专以冬不藏精，毫无外感，为少阴本病，热从内生，则悖仲景温病之旨矣。仲景论中，但　
言太阳初病，发热而渴，不恶寒者为温病。辨其非伤寒，非谓太阳之寒，不由表入，竟从少阴之热内生为病也。　
经又曰∶风温为病，脉阴阳俱浮。是明指温病之发，因感春