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第33章

638-订正仲景全书伤寒论注-第33章

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言太阳初病,发热而渴,不恶寒者为温病。辨其非伤寒,非谓太阳之寒,不由表入,竟从少阴之热内生为病也。 
经又曰∶风温为病,脉阴阳俱浮。是明指温病之发,因感春风辄动内热而始发,所以阴阳脉俱浮也。盖以温病、 
风温与热病论,互发其义。但热病一论,经已昭然,若复立论,未免赘疣,非仲景详于伤寒,而略于温证也。 
今将伏气、温病、风温合为一篇,其温热治法,同于六经,读者再细玩《素问·热病论》,及《刺热》、《评 
热》诸论,与是论互相参考,自有得焉。 
师曰∶伏气之病,以意候之∶今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛, 
似伤,非喉痹也。病患云∶实咽中痛。虽尔,今复欲下利。 
【注】四时令气,正气也;非时之气,邪气也。正气之中人也浅,感之甚者即病,微者藏在肌肤,不即为 
病,壮实之人可以自已。邪气之中人也深,感之虽微,亦即为病,甚则直入于脏不能自已。虚者死焉。此篇所 
谓伏气之病,即四时令气正病,非四时不正之邪与非常异气之疫邪也。所为伏气者,如感冬令之风寒,其重者, 
伤于荣卫,实时而发者,名为中风、伤寒是也;其感之轻者,伏藏于肌肤,过时而发,名为温病是也。故时 
气、伏气之为病,二者不可不辨焉。春三月名曰发陈,是伏气欲发之月也。假令旧有伏气之人,乘冬不藏精之 
隙而病者,当须以脉识之。今月之内,初病伤寒、温病者,脉若微弱,是少阴脉也。若喉中痛,是少阴证也。 
然其痛必缓,非若外感时气之喉痹肿伤暴痛也。今既云实咽中痛,而脉又微弱,故知为少阴伏气内发之阴火也。 
虽尔咽痛,恐复欲下利,不可以时气外感阳火之喉痹治之也。 
【集注】张锡驹曰∶此条言伏气之病,由内而出,非若时行卒病,由外而至也。 
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出, 
身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲; 
若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。 
【注】发热不渴,恶寒者,太阳证也。发热而渴,不恶寒者,阳明证也。今太阳病始得之,不俟寒邪变热, 
转属阳明,而即热渴不恶寒者,知非太阳伤寒,乃太阳温病也。由于膏粱之人冬不藏精,辛苦之人冬伤于寒, 
内阴已亏,外阳被郁,周身经络,早成温化,所以至春一遇外邪,即从内应。感寒邪者,则无汗,名曰温病, 
当以河间法用水解散,审其表里以解之。水解散,即天水六一散、防风通圣之合剂也。感风邪者,则有汗,名 
曰风温,当以水解散减麻黄,加桂枝,倍石膏,令微似汗以和之。若大发其汗,则益助蕴热,必令身热如火灼 
也。盖风温为病,乃风邪外盛于表,故阴阳六脉俱浮。热邪内壅于胸,故多眠睡,鼻息鼾也。风邪伤卫,表气 
不固,故自汗出,壮热伤气,故身重倦,声微语难出也。若被下者,则愈夺阴液,故水泉竭而小便不利也。太 
阳腑气将绝,故目直视也。少阴藏气不固,故遗失溲也。若被火者,则以火益火而阳气熏灼,将欲发黄,故微 
发黄也;剧者热极生风,故如惊痫时螈 也。微黄,病深色渐加黑,故若火熏之也。温病、热病不恶寒者,表 
热也;口渴引饮者,里热也。表热无寒,故不宜汗;里热无实,故不宜下。表里俱热,尤不宜火。曰一逆者, 
若汗、若下、若火也;再逆者,汗而复下,下而复火也。一逆已令阴竭,尚可延引时日;再逆则阴立亡,故曰 
促命期也。伤寒者,伤冬月之正寒也。温病、热病者,伤三时之暴寒也。非时暴寒乃异气也,以其兼令气而为 
病也,故春兼风温,即以风温名之;夏兼暑热,即以暑热名之。世人通名曰伤寒,又名曰时气。医工见其传变 
六经,表里情状皆同,故同乎一治也。其温病、热病无汗者,宜大青龙汤;时无汗、时有汗者,宜桂枝二越婢 
一汤;有汗者,宜桂枝合白虎汤。内热者,防风通圣散,表实者,倍麻黄;里实者,倍大黄。量其病之轻重, 
药之多少而解之,三日之前,未有不愈者。其有外感邪重,内早伤阴,已经汗下而不愈者,则当审其表里,随 
其传变所见之证,治之可也。此法惟西、北二方四时皆可行之,无不随手取效。若江淮间地偏暖处,冬月初春 
乃可用之。若春末秋前,即脉证允合,当用麻、桂、青龙等汤者,亦必轻而减之,随证消息,适可即止,慎不 
可过,过则反致变逆。经所谓同病异治者,此之谓也。 
【集注】程知曰∶温病热自内出,故发热而渴,不恶寒。风温内外交热,加之自汗,故有身重多眠诸证, 
有轻重死生之分。医者当以有汗、无汗为辨别之大要,亦即以可汗、不可汗为救治之微权。又曰∶仲景之青龙、 
白虎神矣!得此意而推展之,可以应用于不穷。盖温病宜于发散中重加清凉,风温不可于清凉中重加发散也。 
程应旄曰∶太阳初得之一日,即发热而渴,不恶寒者,因邪气早已内蓄,其外感于太阳,特其发端耳。其 
内蓄之热,固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精而伤于寒时,肾阴已亏,一交春阳发动,即病未发,而周身经络 
已莫非阳盛阴虚之气所布 。所云至春发为温病者,盖自其胚胎受之也。 

卷十三
辨痉湿病脉证并治篇
属性:经云∶诸痉项强,皆属于湿。又云∶诸暴强直,皆属于风。论曰∶太阳病,发汗太多,因成痉。夫六气皆 
足以致痉,不专在湿也;六经皆有痉证,亦不专在太阳一经也。盖身以后,属太阳,凡头项强急,项背KT KT , 
脊强反张,腰似折,髀不可以曲, 如结,皆太阳痉也。身以前属阳明,头面动摇,口噤齿 ,缺盆纽痛,脚 
挛急,皆阳明痉也。身之侧属少阳,口眼 邪,手足牵引,两胁拘急,半身不遂,皆少阳痉也。至若腹内拘急, 
因吐利后而四肢挛急者,未尝非太阴痉也。恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯而不能仰者,未尝非少阴痉也。 
睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝胫拘急者,未尝非厥阴痉也。大抵痉以状名,而痉因筋急,故 
凡六经筋病,皆得以痉称之。其因于风寒者,必发热恶寒而无汗,其脉浮紧,其状身强直而口噤,即经所云∶ 
诸病强直,皆属于风者也。其势劲急,故名曰刚痉。其因于风湿者,发热汗出,不恶寒,其脉浮缓,其状项强 
KTKT ,而身不强直,即经所云∶诸痉项强,皆属于湿者也。其势濡弱,故名曰柔痉。若夫因误汗亡阳,津 
竭无以养筋而致痉者,即本论所云∶太阳病,发汗太多而成痉,又非因湿因风,而却因燥者也。盖痉之始,本 
非正病,多杂于他病之中,如妇人之脱血,跌扑之破伤,俱能致痉。今见患此者,悉指为风,殊非确论。学人 
当于证中审察风、寒、湿、燥、内外、虚实之因,分别施治,庶不致误,慎勿概指为风也。 
伤寒所致太阳病,痉、湿、 ,此三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。 
【按】“伤寒所致”四字,甚无所谓,衍文也。 
【注】伤寒,太阳经中之一病,非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪,人中伤之者,未有不由太阳 
之表而入者也。痉,风邪也。湿,湿邪也。 ,暑邪也。夫风寒暑湿之病,固皆统属太阳,然痉、湿、 三种, 
虽与伤寒形证相似,但其为病传变不同,故曰宜应别论也。 
【集注】方有执曰∶痉、湿、 三者,皆风寒之变证。既成变证,则当别为立论。然自风寒变来,本属太 
阳,犹有风寒涉似之疑,须当并为辨论。 
病身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头面摇,卒口噤,背反张者,痉病也。 
【注】病患身热恶寒,太阳证也。颈项强急、面赤目赤,阳明证也。头热,阳郁于上也;足寒,阴凝于下也 
。太阳之脉,循背上头;阳明之筋,上挟于口。风寒客于二经,则有头摇、口噤、反张、拘强之证,故名痉病也。 
【集注】方有执曰∶此以痉之具证。言身热头热,面赤目脉赤,阳邪发于阳也。足寒,阴邪逆于阴也。独 
头面摇,风行阳而动于上也。卒,忽然也。噤,寒而口闭也,言忽然唇口吻合,噤急而饮食不通也。背反张者, 
太阳之脉挟背,寒则筋急而拘挛,热则筋缓而纵驰也。然刚、柔二痉,则各见证之一偏,惟风寒俱有而致证者, 
则具见也。 
郑重光曰∶此总论痉之经俞皆病,气血并伤,而为强急反张之证也。风湿俱有,故为痉之具证也。 
太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。 
【注】太阳病发热,脉当浮大,脉若沉细,兼少阴也。今发热脉沉细,而名曰痉者,何也?以其已病痉证, 
而得沉细脉,不可名太阳、少阴伤寒之脉,当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳,故病发热也。湿邪凝于 
阴,故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义,非谓太阳病发热,脉沉细,即名之曰痉病也。 
【集注】方有执曰∶发热,太阳未除也。沉,寒也。细,湿也。 
程知曰∶脉沉细,法宜救里,而痉又为燥热之病,故《金匮》谓难治。谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也。 
张璐曰∶发热脉当浮数,而反沉细,知邪风为湿气所着,所以身虽发热,而脉不能浮数,是阳证见阴脉,故 
《金匮》指为难治也。 
程应旄曰∶痉病有同有独,固以其独者名之矣。然脉在太阳,更有独而无同,以头面摇,口噤背反张之证, 
合沉细之脉,虽有太阳发热等证,不致为伤寒所溷,乃可定其名曰痉也。 
太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。 
【按】反恶寒之“反”字,衍文也。刚痉证应恶寒,非反也。 
【注】痉病既属太阳,当以太阳虚实例之。故曰∶太阳病发热无汗,恶寒,为实邪,名曰刚痉;发热汗出, 
不恶寒,为虚邪,名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实,非谓太阳病,发热无汗、恶寒,汗出不恶寒,即名之曰 
刚、柔痉病之证也。 
【集注】程知曰∶太阳病,发热,无汗,恶寒,为伤寒;发热,汗出,恶风,为伤风;发热,汗出,不 
恶寒,为温热。以证有颈项强急,甚则反张,故不谓之风寒、温热病,而谓之痉也。 
张璐曰∶《金匮》云∶太阳病无汗,而小便反少,气上冲胸,口噤不能言,欲作刚痉,葛根汤主之。即 
是申明此条之义,而补其治法也。无汗而小便少者,以太阳、阳明二经之热,聚于胸中,延伤肺金清肃之气, 
内外不能宣通故也。又云∶太阳病,其证备,身体强KT KT 然脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之,即是申 
明此条之义,而补其治法也。其证备,则发热汗出等证,《金匮》已详,不必赘矣。 
太阳病,项背强KT KT ,无汗恶风,葛根汤主之。 
【注】此略其证脉,单举痉之颈项强急者,以明其治也。太阳脉,下项循肩挟脊;阳明脉循喉咙,入缺 
盆,贯膈、下乳内廉。太阳主后,前合阳明;阳明主前,后合太阳。今邪壅于二经之中,故有KT KT 拘强之 
貌也。太阳之强,不过颈项强;此痉之强,则不能俯仰,项连胸背而俱强,故曰项背强KT KT 也。无汗恶风, 
实邪也,宜葛根汤发之,即桂枝汤加麻黄、葛根,两解太阳、阳明之邪也。 
【集注】方有执曰∶KT KT ,鸟之短羽者,动则引颈KT KT 然。形容病患之颈项俱病者,俯仰不能 
自如之貌。 
太阳病,项背强KT KT ,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。 
【注】太阳病,项背强KT KT ,无汗恶风者,实邪也。今反汗出恶风者,虚邪也,宜桂枝加葛根汤, 
解太阳之风,发阳明之汗也。 
【集注】汪琥曰∶太阳病项背强矣,复KT KT 然,颈不得舒,颈之经属阳明,项背与颈KT KT 然, 
其状当无汗,今反汗出、恶风,仲 
景法∶太阳病汗出恶风者,桂枝汤主之。今因其KT KT 然,故加葛根于桂枝汤中,以兼祛阳明经之风也。 
x桂枝加葛根汤方x 
于桂枝汤内,加葛根三两,余根据桂枝汤法。 
太阳病,发汗太多,因致痉。 
【注】以上论痉,皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多,津液大亡,表气不固,邪风乘虚而入, 
因成痉者,乃内虚之所致也,不可以柔痉、刚痉例之,宜以桂枝加附子汤,以固表祛风为主治。由此推之,凡 
病出汗过多,新产亡血过多,而变生此证者,皆类此也。 
【集注】程应旄曰∶即此一端推之,则知此病得之亡津亡血,而因虚致寒,因虚致燥者不少。盖阳气者, 
柔则养筋,发汗太多,则亡其阳,而损其经脉之血液故也。 
湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄。 
【注】湿家,谓病湿之人。湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛,或因内生湿病,则发热身黄。若内外 
同病,则一身尽痛发热,身色如熏黄也。熏黄者,湿盛之发黄,属脾之瘀湿,故其色暗如烟熏也。不似伤寒热 
盛之发黄,属阳明之郁热,故其色明如橘子色也。 
【集注】张璐曰∶湿证发黄,须分阴阳表里,阳湿在里,茵陈蒿汤;在表,麻黄连招赤小豆汤。阴湿在里, 
白术附子汤;在表,麻黄白术汤,此阴湿在表而发黄也。《金匮》有云∶湿家身烦痛,可与麻黄加术汤。盖寒 
与湿合,不宜大汗,故加白术。以麻黄得术,则汗不致于骤发;白术得麻黄,则湿滞得以宣通也。 
湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿, 
故鼻塞,纳药鼻中则愈。 
【注】此申上条,详其证出其脉,以别其治也。湿家病,身上疼痛发热,面黄而喘,此内生外受之湿病也。 
外宜羌活胜湿汤,内宜茵陈五苓散,喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦,其脉大,证类伤寒,但其人里和能食, 
知非伤寒,不可发汗,乃湿邪之病在头,故头痛鼻塞,惟宜纳药鼻中,取黄水从涕出,自可愈也。所纳之药, 
即瓜蒂散类也。 
【集注】郑重光曰∶身上疼痛发热,面黄而喘,头痛鼻塞,则寒湿之邪客于上焦。经曰∶因于湿,首如裹 
是也。用瓜蒂散吹鼻,此在上者,因而越之之法也。 
太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快。但当利其小便。 
【注】湿家脉浮细,湿在外也,当汗之。今太阳病,关节疼痛而烦,小便不利,大便反快,脉不浮细而沉 
细,是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便,使湿从小便而去,乃湿淫于内之正治也。 
【集注】成无己曰∶湿盛则濡泄。小便不利,大便反快者,湿气内流也。但当利其小便,以宣泄腹中湿气。 
古云∶治湿不利小便,非其治也。 
方有执曰∶此以湿之入里者言也。关节疼痛者,寒湿之气,走注内渗,所以脉沉而细也。痹以疼痛言。小 
便不利,大便反快者,湿即水,水不外渗,则横流不遵故道。利其小便者,导其遵故道而行也。 
张志聪曰∶关节者,腰背肘膝之大关,大筋之所统属,不同于骨节也。湿流关节,大筋不和。故疼痛痹闭 
也。湿伤太阳,筋脉涩滞,故名湿痹,利其小便,则水道行而决渎无愆,湿邪去而筋脉调和矣。 
湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆、 
向火。若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如苔者;以丹田有热,胸中有寒,

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