638-订正仲景全书伤寒论注-第33章

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言太阳初病，发热而渴，不恶寒者为温病。辨其非伤寒，非谓太阳之寒，不由表入，竟从少阴之热内生为病也。　
经又曰∶风温为病，脉阴阳俱浮。是明指温病之发，因感春风辄动内热而始发，所以阴阳脉俱浮也。盖以温病、　
风温与热病论，互发其义。但热病一论，经已昭然，若复立论，未免赘疣，非仲景详于伤寒，而略于温证也。　
今将伏气、温病、风温合为一篇，其温热治法，同于六经，读者再细玩《素问·热病论》，及《刺热》、《评　
热》诸论，与是论互相参考，自有得焉。　
师曰∶伏气之病，以意候之∶今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛，　
似伤，非喉痹也。病患云∶实咽中痛。虽尔，今复欲下利。　
【注】四时令气，正气也；非时之气，邪气也。正气之中人也浅，感之甚者即病，微者藏在肌肤，不即为　
病，壮实之人可以自已。邪气之中人也深，感之虽微，亦即为病，甚则直入于脏不能自已。虚者死焉。此篇所　
谓伏气之病，即四时令气正病，非四时不正之邪与非常异气之疫邪也。所为伏气者，如感冬令之风寒，其重者，　
伤于荣卫，实时而发者，名为中风、伤寒是也；其感之轻者，伏藏于肌肤，过时而发，名为温病是也。故时　
气、伏气之为病，二者不可不辨焉。春三月名曰发陈，是伏气欲发之月也。假令旧有伏气之人，乘冬不藏精之　
隙而病者，当须以脉识之。今月之内，初病伤寒、温病者，脉若微弱，是少阴脉也。若喉中痛，是少阴证也。　
然其痛必缓，非若外感时气之喉痹肿伤暴痛也。今既云实咽中痛，而脉又微弱，故知为少阴伏气内发之阴火也。　
虽尔咽痛，恐复欲下利，不可以时气外感阳火之喉痹治之也。　
【集注】张锡驹曰∶此条言伏气之病，由内而出，非若时行卒病，由外而至也。　
太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，　
身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；　
若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时螈　；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。　
【注】发热不渴，恶寒者，太阳证也。发热而渴，不恶寒者，阳明证也。今太阳病始得之，不俟寒邪变热，　
转属阳明，而即热渴不恶寒者，知非太阳伤寒，乃太阳温病也。由于膏粱之人冬不藏精，辛苦之人冬伤于寒，　
内阴已亏，外阳被郁，周身经络，早成温化，所以至春一遇外邪，即从内应。感寒邪者，则无汗，名曰温病，　
当以河间法用水解散，审其表里以解之。水解散，即天水六一散、防风通圣之合剂也。感风邪者，则有汗，名　
曰风温，当以水解散减麻黄，加桂枝，倍石膏，令微似汗以和之。若大发其汗，则益助蕴热，必令身热如火灼　
也。盖风温为病，乃风邪外盛于表，故阴阳六脉俱浮。热邪内壅于胸，故多眠睡，鼻息鼾也。风邪伤卫，表气　
不固，故自汗出，壮热伤气，故身重倦，声微语难出也。若被下者，则愈夺阴液，故水泉竭而小便不利也。太　
阳腑气将绝，故目直视也。少阴藏气不固，故遗失溲也。若被火者，则以火益火而阳气熏灼，将欲发黄，故微　
发黄也；剧者热极生风，故如惊痫时螈　也。微黄，病深色渐加黑，故若火熏之也。温病、热病不恶寒者，表　
热也；口渴引饮者，里热也。表热无寒，故不宜汗；里热无实，故不宜下。表里俱热，尤不宜火。曰一逆者，　
若汗、若下、若火也；再逆者，汗而复下，下而复火也。一逆已令阴竭，尚可延引时日；再逆则阴立亡，故曰　
促命期也。伤寒者，伤冬月之正寒也。温病、热病者，伤三时之暴寒也。非时暴寒乃异气也，以其兼令气而为　
病也，故春兼风温，即以风温名之；夏兼暑热，即以暑热名之。世人通名曰伤寒，又名曰时气。医工见其传变　
六经，表里情状皆同，故同乎一治也。其温病、热病无汗者，宜大青龙汤；时无汗、时有汗者，宜桂枝二越婢　
一汤；有汗者，宜桂枝合白虎汤。内热者，防风通圣散，表实者，倍麻黄；里实者，倍大黄。量其病之轻重，　
药之多少而解之，三日之前，未有不愈者。其有外感邪重，内早伤阴，已经汗下而不愈者，则当审其表里，随　
其传变所见之证，治之可也。此法惟西、北二方四时皆可行之，无不随手取效。若江淮间地偏暖处，冬月初春　
乃可用之。若春末秋前，即脉证允合，当用麻、桂、青龙等汤者，亦必轻而减之，随证消息，适可即止，慎不　
可过，过则反致变逆。经所谓同病异治者，此之谓也。　
【集注】程知曰∶温病热自内出，故发热而渴，不恶寒。风温内外交热，加之自汗，故有身重多眠诸证，　
有轻重死生之分。医者当以有汗、无汗为辨别之大要，亦即以可汗、不可汗为救治之微权。又曰∶仲景之青龙、　
白虎神矣！得此意而推展之，可以应用于不穷。盖温病宜于发散中重加清凉，风温不可于清凉中重加发散也。　
程应旄曰∶太阳初得之一日，即发热而渴，不恶寒者，因邪气早已内蓄，其外感于太阳，特其发端耳。其　
内蓄之热，固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精而伤于寒时，肾阴已亏，一交春阳发动，即病未发，而周身经络　
已莫非阳盛阴虚之气所布　。所云至春发为温病者，盖自其胚胎受之也。　

卷十三
辨痉湿病脉证并治篇
属性：经云∶诸痉项强，皆属于湿。又云∶诸暴强直，皆属于风。论曰∶太阳病，发汗太多，因成痉。夫六气皆　
足以致痉，不专在湿也；六经皆有痉证，亦不专在太阳一经也。盖身以后，属太阳，凡头项强急，项背KT　KT　，　
脊强反张，腰似折，髀不可以曲，　如结，皆太阳痉也。身以前属阳明，头面动摇，口噤齿　，缺盆纽痛，脚　
挛急，皆阳明痉也。身之侧属少阳，口眼　邪，手足牵引，两胁拘急，半身不遂，皆少阳痉也。至若腹内拘急，　
因吐利后而四肢挛急者，未尝非太阴痉也。恶寒蜷卧，尻以代踵，脊以代头，俯而不能仰者，未尝非少阴痉也。　
睾丸上升，宗筋下注，少腹里急，阴中拘挛，膝胫拘急者，未尝非厥阴痉也。大抵痉以状名，而痉因筋急，故　
凡六经筋病，皆得以痉称之。其因于风寒者，必发热恶寒而无汗，其脉浮紧，其状身强直而口噤，即经所云∶　
诸病强直，皆属于风者也。其势劲急，故名曰刚痉。其因于风湿者，发热汗出，不恶寒，其脉浮缓，其状项强　
KTKT　，而身不强直，即经所云∶诸痉项强，皆属于湿者也。其势濡弱，故名曰柔痉。若夫因误汗亡阳，津　
竭无以养筋而致痉者，即本论所云∶太阳病，发汗太多而成痉，又非因湿因风，而却因燥者也。盖痉之始，本　
非正病，多杂于他病之中，如妇人之脱血，跌扑之破伤，俱能致痉。今见患此者，悉指为风，殊非确论。学人　
当于证中审察风、寒、湿、燥、内外、虚实之因，分别施治，庶不致误，慎勿概指为风也。　
伤寒所致太阳病，痉、湿、　，此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。　
【按】“伤寒所致”四字，甚无所谓，衍文也。　
【注】伤寒，太阳经中之一病，非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪，人中伤之者，未有不由太阳　
之表而入者也。痉，风邪也。湿，湿邪也。　，暑邪也。夫风寒暑湿之病，固皆统属太阳，然痉、湿、　三种，　
虽与伤寒形证相似，但其为病传变不同，故曰宜应别论也。　
【集注】方有执曰∶痉、湿、　三者，皆风寒之变证。既成变证，则当别为立论。然自风寒变来，本属太　
阳，犹有风寒涉似之疑，须当并为辨论。　
病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。　
【注】病患身热恶寒，太阳证也。颈项强急、面赤目赤，阳明证也。头热，阳郁于上也；足寒，阴凝于下也　
。太阳之脉，循背上头；阳明之筋，上挟于口。风寒客于二经，则有头摇、口噤、反张、拘强之证，故名痉病也。　
【集注】方有执曰∶此以痉之具证。言身热头热，面赤目脉赤，阳邪发于阳也。足寒，阴邪逆于阴也。独　
头面摇，风行阳而动于上也。卒，忽然也。噤，寒而口闭也，言忽然唇口吻合，噤急而饮食不通也。背反张者，　
太阳之脉挟背，寒则筋急而拘挛，热则筋缓而纵驰也。然刚、柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致证者，　
则具见也。　
郑重光曰∶此总论痉之经俞皆病，气血并伤，而为强急反张之证也。风湿俱有，故为痉之具证也。　
太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。　
【注】太阳病发热，脉当浮大，脉若沉细，兼少阴也。今发热脉沉细，而名曰痉者，何也？以其已病痉证，　
而得沉细脉，不可名太阳、少阴伤寒之脉，当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳，故病发热也。湿邪凝于　
阴，故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义，非谓太阳病发热，脉沉细，即名之曰痉病也。　
【集注】方有执曰∶发热，太阳未除也。沉，寒也。细，湿也。　
程知曰∶脉沉细，法宜救里，而痉又为燥热之病，故《金匮》谓难治。谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也。　
张璐曰∶发热脉当浮数，而反沉细，知邪风为湿气所着，所以身虽发热，而脉不能浮数，是阳证见阴脉，故　
《金匮》指为难治也。　
程应旄曰∶痉病有同有独，固以其独者名之矣。然脉在太阳，更有独而无同，以头面摇，口噤背反张之证，　
合沉细之脉，虽有太阳发热等证，不致为伤寒所溷，乃可定其名曰痉也。　
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。　
【按】反恶寒之“反”字，衍文也。刚痉证应恶寒，非反也。　
【注】痉病既属太阳，当以太阳虚实例之。故曰∶太阳病发热无汗，恶寒，为实邪，名曰刚痉；发热汗出，　
不恶寒，为虚邪，名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实，非谓太阳病，发热无汗、恶寒，汗出不恶寒，即名之曰　
刚、柔痉病之证也。　
【集注】程知曰∶太阳病，发热，无汗，恶寒，为伤寒；发热，汗出，恶风，为伤风；发热，汗出，不　
恶寒，为温热。以证有颈项强急，甚则反张，故不谓之风寒、温热病，而谓之痉也。　
张璐曰∶《金匮》云∶太阳病无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不能言，欲作刚痉，葛根汤主之。即　
是申明此条之义，而补其治法也。无汗而小便少者，以太阳、阳明二经之热，聚于胸中，延伤肺金清肃之气，　
内外不能宣通故也。又云∶太阳病，其证备，身体强KT　KT　然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是申　
明此条之义，而补其治法也。其证备，则发热汗出等证，《金匮》已详，不必赘矣。　
太阳病，项背强KT　KT　，无汗恶风，葛根汤主之。　
【注】此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太阳脉，下项循肩挟脊；阳明脉循喉咙，入缺　
盆，贯膈、下乳内廉。太阳主后，前合阳明；阳明主前，后合太阳。今邪壅于二经之中，故有KT　KT　拘强之　
貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰项背强KT　KT　也。无汗恶风，　
实邪也，宜葛根汤发之，即桂枝汤加麻黄、葛根，两解太阳、阳明之邪也。　
【集注】方有执曰∶KT　KT　，鸟之短羽者，动则引颈KT　KT　然。形容病患之颈项俱病者，俯仰不能　
自如之貌。　
太阳病，项背强KT　KT　，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。　
【注】太阳病，项背强KT　KT　，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，　
解太阳之风，发阳明之汗也。　
【集注】汪琥曰∶太阳病项背强矣，复KT　KT　然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈KT　KT　然，　
其状当无汗，今反汗出、恶风，仲　
景法∶太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其KT　KT　然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。　
x桂枝加葛根汤方x　
于桂枝汤内，加葛根三两，余根据桂枝汤法。　
太阳病，发汗太多，因致痉。　
【注】以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多，津液大亡，表气不固，邪风乘虚而入，　
因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉、刚痉例之，宜以桂枝加附子汤，以固表祛风为主治。由此推之，凡　
病出汗过多，新产亡血过多，而变生此证者，皆类此也。　
【集注】程应旄曰∶即此一端推之，则知此病得之亡津亡血，而因虚致寒，因虚致燥者不少。盖阳气者，　
柔则养筋，发汗太多，则亡其阳，而损其经脉之血液故也。　
湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。　
【注】湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热身黄。若内外　
同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热　
盛之发黄，属阳明之郁热，故其色明如橘子色也。　
【集注】张璐曰∶湿证发黄，须分阴阳表里，阳湿在里，茵陈蒿汤；在表，麻黄连招赤小豆汤。阴湿在里，　
白术附子汤；在表，麻黄白术汤，此阴湿在表而发黄也。《金匮》有云∶湿家身烦痛，可与麻黄加术汤。盖寒　
与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗不致于骤发；白术得麻黄，则湿滞得以宣通也。　
湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，　
故鼻塞，纳药鼻中则愈。　
【注】此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病，身上疼痛发热，面黄而喘，此内生外受之湿病也。　
外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，　
知非伤寒，不可发汗，乃湿邪之病在头，故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药，　
即瓜蒂散类也。　
【集注】郑重光曰∶身上疼痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰∶因于湿，首如裹　
是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。　
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快。但当利其小便。　
【注】湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，脉不浮细而沉　
细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便，使湿从小便而去，乃湿淫于内之正治也。　
【集注】成无己曰∶湿盛则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。　
古云∶治湿不利小便，非其治也。　
方有执曰∶此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细也。痹以疼痛言。小　
便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利其小便者，导其遵故道而行也。　
张志聪曰∶关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大筋不和。故疼痛痹闭　
也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便，则水道行而决渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。　
湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆、　
向火。若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如苔者；以丹田有热，胸中有寒，