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第34章

638-订正仲景全书伤寒论注-第34章

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湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆、 
向火。若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如苔者;以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,口燥烦也。 
【注】湿家但头汗出,乃湿气上淫之汗,非阳明之热不得越也。湿家背强,乃湿气涩滞之重强,非痉病之 
拘强也。欲得覆被向火,非外恶寒,乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗,为阳明瘀热之头汗而下之,寒湿之 
气,乘虚入胸则胸满,入胃则哕矣。寒湿不化,故小便不利。胸中有寒,故舌上滑白如苔。丹田有热,故口燥 
渴。欲得水而不能饮,由胸中有寒湿故也。 
【集注】成无己曰∶伤寒则无汗,湿家虽有汗而不能周身,故但头汗出也。 
程应旋曰∶虽渴欲得水似热,而不能饮可辨,则只是口燥烦,而实非胸中燥烦可知,证同病别也。 
湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。 
【注】此承上条湿家误下之逆也。湿家误下,胸满而哕,小便不利,舌上如苔,口燥渴不能饮,已属逆矣, 
尚在可治。此误下后,额汗不已,微喘不止,是阳脱于上也;小便反利,下利不止,是阴脱于下也。阴阳相离, 
故死也。 
【集注】方有执曰∶治湿当利其小便,而以小便利主死,何也?误治而阴阳散亡也。 
程知曰∶湿之中人,阴先受之,故本经湿证,多从助阳温散为治,若妄下,则阳虚阴盛而不可救矣。额上 
汗出微喘,虚阳欲上脱也;二便不禁,盛阴欲下脱也。阴阳离决,死矣! 
病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。 
【注】病者,谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛。然湿家之痛,则重着不能转侧; 
风湿之痛,则轻掣不可屈伸,此痛之有别者也。至于发热,湿家之热,早暮不分微甚;风湿之热,则日晡必剧。 
此得之于汗出当风,或久伤湿,复受风冷所致也。 
【集注】张志聪曰∶汗出当风,则为风湿;久伤取冷,则为寒湿。 
张锡驹曰∶发热日晡所剧者,日晡而阳气衰,阴气盛,湿为阴邪,故主旺时而甚也。 
问曰∶风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗。汗之病不愈者,何也? 
答曰∶发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿 
俱去也。 
【注】此详风湿相抟,一身尽痛,不惟不可下,即发汗亦不可失其宜也。风阳邪,湿阴邪,风湿相抟, 
阴阳受邪,故一身尽痛也。法当汗出而解,值天阴雨不止,则湿气盛,虽发其汗,汗大出而病不愈者,但以风 
气去,湿气在,是故不愈也。以其值湿盛之时,发其汗,大汗出,此汗之不如法,所以不解也。若治风湿者, 
必俟天气晴明发其汗,但令其汗微微似欲出状,则风与湿俱去,而病自解矣。 
【集注】方有执曰∶阴雨不止,则湿不除,所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得,则汗之大出者, 
必反湿转加甚,微微似欲汗出,而不见出,则湿消而风散矣。此发汗之微机,后之人动辄以大汗为言者,去道远矣。 
张璐曰∶风湿相抟,法当汗出而解,合用桂枝加术,使微微蒸发,表里气和,风湿皆去。正如湿家身烦 
痛,可与麻黄汤加术同义。 
程应旄曰∶湿家不惟不可误下,即汗亦不可误汗。风湿相抟一证,一身尽疼痛,虽是微挟表邪,然其脉 
不浮,终是汗难大汗,治风兼治湿,但使微微似欲汗出者,是其法也。 
伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不 
能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。 
【注】此承上条,详申脉证,以明其治也。伤寒八九日,不呕不渴,是无伤寒里病之证也;脉浮虚涩,是 
无伤寒表病之脉也。脉浮虚,主在表,虚风也;涩者主在经,寒湿也。身体疼烦属风也,不能转侧属湿也,乃 
风湿相抟之证,非伤寒也,与桂枝附子汤温散其风湿,使从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤,大 
发其风湿也。如其人有是证,虽大便硬,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之硬,乃风燥湿去之硬,故 
仍以桂枝附子汤去桂枝,以大便硬,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也;加白术,以身重着,湿在肉分,用 
以佐附子逐湿气于肌也。 
【集注】成无己曰∶烦者,风也。身疼不能自转侧者,湿也。经曰∶风则浮虚。《脉经》曰∶脉来涩者, 
为病寒湿也。 
x桂枝附子去桂枝加白术汤方x 
附子(炮,去皮,破,三枚) 白术(四两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 甘草(炙,二两) 
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许,复服之,三服都尽,其 
人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大 
便硬、小便自利去桂也。以大便不硬、小便不利,当加桂。附子三枚,恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。 
风湿相抟,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者, 
甘草附子汤主之。 
【注】风湿相抟,骨节疼烦,重着不能转侧,湿胜风也。掣痛不可屈伸,风胜湿也。今掣痛不可屈伸,近 
之则痛剧,汗出、短气,恶风不欲去衣,皆风邪壅盛,伤肌表也。小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外薄也。 
以甘草附子汤微汗之,祛风为主,除湿次之也。以上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。 
【集注】方有执曰∶抟,捏聚也。言风与湿捏合抟聚,共为一家之病也。烦,风也。痛,湿也。风淫则 
掣,湿淫则痛,风湿之邪注经络,流关节,渗骨髓,身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者,外邪客于 
内,迕之则逆也。短气者,汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者,以重伤,故恶甚也。甘草益气和中,附子温 
经散湿,术能胜湿燥脾,桂枝祛风固卫,此四物者,所以为风湿相抟之的药也。 
吴人驹曰∶必脉之沉而细者,若浮大而盛,则风多而湿少,附子须在审之。 
x甘草附子汤方x 
甘草(炙,二两) 附子(炮,去皮,破,二枚) 桂枝(四两) 白术(二两) 
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食。汗止复烦者,服五 
合。恐一升多者,宜服六七合为妙。 
【方解】风湿之治,用甘草附子汤,即桂枝附子汤去姜、枣加白术也。去姜、枣者,畏助汗也。加白术 
者,燥中湿也。日三服,初服一升,不得汗解,则仍服一升。若微得汗则解,解则能食,是解已彻也,可止再 
服。若汗出而复烦者,是解未彻也,仍当服之,但不可更服一升,恐已经汗,多服而过汗也,服五合可也。如 
不解,再服六七合为妙。似此服法,总是示人不可尽剂之意,学人于理有未解处,即于本文中求之自得矣。 
太阳中热者, 是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。 
【注】中暑热病,亦由太阳表入,故曰∶太阳中热者, 是也。其人汗出恶寒,身热而渴,颇似太阳温 
热之病。但温热无恶寒,以 
热从内发,故虽汗出而不恶寒;中 恶寒者,以暑由外入,故汗出而恶寒也。究之于脉,温热之浮,必浮而实; 
中之浮,必浮而虚,以暑热伤气也。究之于渴,温热之渴,初病不过欲饮水;中 之渴,一病即大渴引饮也。温 
热则传经,变病不一,中 则不传,不愈即死也。虽同为太阳经中之病,而虚实施治不同,宜以人参白虎汤主治之。 
【集注】方有执曰∶蒸热谓之暑,伤暑谓之 。汗出恶寒者,太阳表不固也。身热者,暑邪伤阳也。渴 
者,亡津液而内燥也。 
程知曰∶此辨暑热脉证也。太阳中热者,谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病,汗出恶寒,身热而 
不渴者,为中风;汗出身热而渴,不恶寒者,为温病。今汗出恶寒,身热而渴,则是中 。 者,暑热之气也。 
不言 而言热,以其胃热为独重也。里有热,故身热而渴,暑伤气,故汗出恶寒。 
吴人驹曰∶不可因恶寒而用辛温,又不可因汗出而固表,惟宜甘寒以解其暑热可也。 
太阳中 者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热, 
口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,数下之则淋甚。 
【注】此申上条,详出证脉,戒人不可妄行汗、下温针也。太阳中 ,无汗身重疼痛者,似伤寒也,但 
脉弦细芤迟,非伤寒脉也。且有小便已,而洒洒然恶寒毛耸之证,乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷 
者,乃暑伤气,气伤不能达四肢,则寒也。小有劳身即发热,口开前板齿燥者,乃劳则动热,暑热益烈,伤阴 
液也,此皆中 危证。若以发热无汗,恶寒身痛,误为伤寒之表,妄行发汗,则表气愈虚,恶寒更甚也。若以 
手足逆冷,误为阳虚,妄加温针,则暑邪愈盛,发热更炽也。若以壮热齿干,误为胃火而数下,则水源竭涩,尿 
淋窘甚也。凡此之证,皆中 妄行汗、下、温针致变,惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤调辰砂六一散亦可也。 
【集注】成无己曰∶经云∶因于暑汗,烦则喘喝。口开,谓喘喝也,喘喝不止,故前板齿燥。 
程知曰∶人身之阳,以汗而外泄;人身之阴,以热而内竭。故 证禁用汗、下、温针,谓汗则伤阳,下 
则伤阴,温针则引火内入也。 
张锡驹曰∶洒洒者,恶寒之象也。毛耸者,毫毛竖起也。 
太阳中 者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。 
【注】太阳中 之证,身热疼重者,暑伤形也;脉微弱者,暑伤气也。以此证脉揆之,亦其人夏月盛暑 
喜贪风凉,过饮冷水,水气输行于皮中,表为邪束,不得汗泄所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之,可立愈 
也。若因循不治,则水气既不得外泄于表而作肿,势必内攻于里而喘胀矣,是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散 
下之也。上条戒人不可汗下,此条示人宜当汗下。仲景之法,多是如此,盖恐人固执失宜也。 
【集注】方有执曰∶身热疼重,而曰夏月伤冷水,水行皮中所致者,土主肌肉而恶湿,水渗土而蒸发也。 
脉微弱者,热则血干而气耗也。然夏月饮水,人之常事,而曰伤何哉?良由暑迫饮之过多,或得之冷水澡洗, 
暑反内入也。 
张璐曰∶按论 三条,首言动而得之之病,谓中 ,属外因;次言静而得之之病,虽曰中 ,实暑病也, 
属内因;末言因热伤冷之病,乃中 之变证,属不内外因,不得以三者混称也。 
程应旄曰∶可见中 之病,大都阳气在表,而胃中虚冷,所以身热疼重,而脉微弱。夏月饮冷水,里阴 
郁住表阳,水气不得宣泄,而行于皮中,多有此证。此则开郁宣阳,又为 证中增一义也。 

卷十四
辨霍乱病脉证并治篇
属性:霍乱者,因风寒暑热,饮食生冷之邪,杂揉交病于中,正不能堪,一任邪之挥霍撩乱,故令三焦混淆,清 
浊相干,乱于肠胃也。表甚,则有头痛身痛、发热恶寒之证;里甚,则有呕吐泻利、腹中大痛之证;寒甚,则 
转筋厥逆冷汗;暑甚,则大渴引饮不已。病既不同,治亦各异,惟在详审其因,分而疗之,庶卒然之顷,不致 
有误矣。 
问曰∶病有霍乱者何?答曰∶呕吐而利,此名霍乱。 
【注】问曰∶病有霍乱者,其状何似?答曰∶卒然呕吐、泻利者,是名霍乱也。 
【集注】成无己曰∶三焦者,水谷之道路。邪在上焦,则吐而不利;在下焦,则利而不吐;在中焦,必既 
吐且利。以饮食不节,寒热不调,清浊相干,阴阳乖隔,而成霍乱。轻者只曰吐泻,重者挥霍撩乱,故曰霍乱。 
问曰∶病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰∶此名霍乱,自吐下,又利止,复更发热也。 
【注】此承上条,以详出其证也。头痛身疼,发热恶寒,在表之风、寒、暑、热为病也;呕吐泻利,在里 
之饮食生冷为病也。具此证者,名曰霍乱。若自呕吐已,又泻利止,仍有头痛身疼恶寒,更复发热,是里解而 
表不解表也,宜用藿香正气汤或香薷饮,散而和之可也。若不头痛身疼,恶寒吐泻,汗出发热,渴而引饮,是 
表解而里未解也,宜辰砂六一散或白虎加人参汤,补而清之可也。 
【集注】方有执曰∶发热、头痛、身疼、恶寒,外感也。吐利,内伤也。上以病名求病证,此以病证实 
病名,反复详明之意。 
程应旄曰∶霍乱之证,仅见呕吐而利,谁不知责重中焦者!若病有发热头痛,身疼恶寒,夹此吐利而来, 
表里之间,仓卒难辨,故从属定名,破去伤寒之称,名曰霍乱,不欲人以表惑里也。 
沈明宗曰∶吐利已止,复更发热,乃里气和而表邪未解,当从解表之法。或无表证,但有腹痛吐利,此 
为里邪未解,当以和里为主。 
伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。 
欲似大便而反矢气,仍不利者,此属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。 
【注】此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证,为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧,是伤寒 
也。今脉微涩,本是霍乱也。然霍乱初病,即有吐利,伤寒吐利,却在四五日后邪传入阴经之时,始吐利也。 
此本是霍乱之即呕吐,即下利,故不可作伤寒治之,俟之自止也。若止后似欲大便,而去空气,仍不大便,此 
属阳明也。然属阳明者,大便必硬,虽大便硬,乃伤津液之硬,未可下也,当俟至十三日经尽,胃和津回,便 
利自可愈矣。若过十三日大便不利,为之过经不解,下之可也。 
【集注】魏荔彤曰∶此申解霍乱病,似乎伤寒,应为辨明孰为伤寒之吐利,孰为霍乱之吐利,以定治法 
无误也。伤寒中之吐利,有 
六经形证;而霍乱中之吐利,有表里阴阳。俱应一一辨明,方有确见,而不摇惑也。 
下利后,当便硬,硬则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈。不愈 
者,不属阳明也。 
【注】此申上条下利后便必硬之义也。凡下利后,肠胃空虚,津液匮乏,当大便硬,硬则能食者,是为胃 
气复至,十三日津回,便利自当愈也。今反不能食,是为胃气未复,俟到十三日后,过经之日,若颇能食,亦 
当愈也。如其不愈,是为当愈不愈也。当愈不愈者,则可知不属十三日过经便硬之阳明,当属吐利后胃中虚寒 
不食之阳明,或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可,俟之终不能自愈也,理中、脾约,择而用之可矣。 
【集注】张璐曰∶若利止而不能食,邪热去而胃气空虚也,俟过一经,胃气渐复,自能食矣。 
霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。 
【注】霍乱者,水饮内发,故吐泻交作也。风寒外袭,故头痛发热,身疼痛也。热多欲饮水者,是饮热也, 
主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者,是中寒也,主理中丸以独温其中。理中丸,即理中汤和剂作丸也。 
【集注】方有执曰∶霍乱,热多欲饮水者,阳邪盛也;寒多不用水者,阴邪盛也。五苓散者,水行则热 
泻,是亦两解之

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