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第7章

638-订正仲景全书伤寒论注-第7章

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x四逆汤方x(见少阴篇) 
伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干 
燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。 
【按】“伤寒”二字之下,当有“若汗”二字,盖发汗较吐下更伤津液为多也。时时恶 
风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无 
汗,表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。 
【注】伤寒,若汗、若吐、若下后,七八日不解,以致热结表里,时汗恶风者,结热 
在表未解也;大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,结热在里已彰也。故曰表里俱热,宜 
白虎加人参汤主之。以白虎能外解肌热,内清里热也。加人参者,因汗、吐、下后,津 
亡气弱,藉此以益气生津也。 
【按】大青龙汤治太阳表里俱热,表多里少,故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热,里 
多表少,故大渴也。今大渴燥烦,时汗恶风,是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者,以 
阳明里热证多,太阳表热证少也。若无汗微渴,则为太阳表证多,即表里大热,又当用大青龙汤矣。 
【集注】喻昌曰∶玩此条本文,热结在里,表里俱热,已自酌量,惟热结在里,所以表 
热不除,况加大渴饮水,安得不以清热为急耶! 
程知曰∶表热者,身热也;里热者,内热也。以汗、吐、下后不解,故邪气乘虚结 
为里热;惟结热在里,所以表热不除,有恶风证也。大渴引饮,里热炽盛,安得不以白 
虎急解之。石膏辛寒,能清里热,兼散表热也;惟其在汗、吐、下后,故必加人参以顾其正气也。 
汪琥曰∶与白虎汤加人参扶正气,以分解内外之邪热。要之,此汤惟正气虚而邪气 
微者宜之;若邪气甚者,不敢轻加人参也。 
x白虎加人参汤方x(见阳明篇) 
发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。 
【按】脉浮数之下当有“小便不利”四字,若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,白 
虎汤证也。以其有小便不利烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不 
利证而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。太阳上编,类此证者数条,唯一条水入即吐,水 
不下行,故无小便不利之文,此条应有“小便不利”四字。 
【注】发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴者,是 
初入阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳腑病,膀胱水蓄,五苓证也。故 
用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。 
【集注】方有执曰∶已者言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水蓄,不化津液,故 
用四苓以利之;浮数者,外表未除,故凭一桂以和之,所以谓五苓能两解表里也。 
伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。 
【注】此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗后,脉浮数,汗 
出烦渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不烦,是饮盛于热,故 
亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小便 
不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。 
【集注】郑重光曰∶伤寒本无汗,汗因发而出也。上条烦而渴,此条但渴不烦,里证 
较轻,治亦不殊;若更不渴,则内无燥,里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三,五苓 
散之一,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草汤者,乃桂枝五苓之变制也。 
x茯苓甘草汤方x 
茯苓(二两) 桂枝(二两) 生姜(切,三两) 甘草(炙,一两) 
上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分温三服。 
【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数汗出之表,故主以桂 
枝。去大枣、芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪苓 
者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。 
【集解】汪琥曰∶五苓散、茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓 
标?太阳之经是也。何谓本?膀胱之腑是也。经在表,本在里。五苓散,邪已入腑表证已 
微,故方中只用桂枝一味以主表,其余四味 
皆主里之药也。茯苓甘草证,邪犹在经,里证尚少,故方中只用茯苓一味以主里,其余 
三味皆主表之药也。 
脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以 
然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。 
【注】伤寒未发热,脉多浮紧,寒盛也。已发热,脉多浮数,热盛也。均宜麻黄汤发 
汗则愈。若不发汗而误下之,不成逆坏者,必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表,误 
下心悸之里,则不可复发其汗;当待其表里自和,自然汗出而解。所以然者、因失汗表 
实,误下里虚,尺中脉微,表里未谐,故不即解也。须待其里亦实而与表平,平则和,和 
则阳津阴液自相和谐,所以便自汗出而愈也。使里实之法,即下条用小建中汤法也。 
【集注】喻昌曰∶此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云∶尺脉微者,不可发汗。又 
云∶尺微者,不可下。无非相人津液之奥旨,所以误下之,脉虽浮数不改,亟宜发汗者,亦 
必当谛其尺脉,不可率意径情有如此者。 
张璐曰∶误下体重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗。设尺脉微,为里阴素虚,尤 
宜戒也。脉浮而数,热邪已甚,将欲作汗,今误下之,故身重心悸,当与小建中和其津液,汗出而愈。 
伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。 
【注】伤寒二三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗 
之。盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。 
【集注】王肯堂曰∶伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒脉弦细,属少 
阳,不可汗,汗之则谵语,胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热,先悸而后烦者是虚, 
治病必求其本者此也。 
程应旄曰∶可见阳去入阴,必有其先兆,善治者,急宜杜之于未萌。心中悸而烦,则 
里气虚而阳为阴袭,建中汤补虚和里,保定中州,以资气血为主。虽悸与烦,皆小柴胡 
汤中兼见之证,而得之二三日,里证未必即具,小柴胡汤非所宜也。 
魏荔彤曰∶建中者治其本也。与建中后,徐审其在表,则仍当发汗,以中州既建,虽 
发汗阳亦不致亡矣。审其传里,则应下之,以中州既建,虽下阳亦不致陷矣。所谓急则从 
标,而缓则从本也。 
x小建中汤方x 
桂枝(三两) 芍药(六两) 甘草(二两) 生姜(切,三两) 胶饴(一升) 大枣(擘,十二枚) 
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕 
家不可用建中汤,以甜故也。 
【方解】是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,谓小小创建中气也。盖 
中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和营卫,倍芍药加胶饴,调建中州,而不 
啜稀粥温覆令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。中州创建,营卫自和,津 
液可生,汗出乃解,悸烦可除矣。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。 
伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。 
【注】心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者 
多热,欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒,今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无 
饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任 
寒邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所罔顾,总以补中生血复脉为急, 
通行营卫为主也。 
【集注】成无己曰∶脉之动而中止,能自 
还者,名曰结;不能自还者,名曰代,由血气虚衰,不能相续也。 
程知曰∶此又为议补者,立变法也。曰伤寒,则有邪气未解也。心主血;曰脉结代, 
心动悸,则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无以 
绾摄微阴,故方中用桂枝汤去芍药,而渍以清酒,所以挽真气于将绝之候,而避中寒于 
脉弱之时也。观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法也。 
程应旄曰∶此又以脉论,邪气留结曰结,正气虚衰曰代。伤寒见此,而加以心动悸,乃 
真气内虚,故用炙甘草汤,益阴宁血和荣卫以为主。又曰∶太阳变证,多属亡阳,少阳 
变证,兼属亡阴,以少阳与厥阴为表里,荣阴被伤故也。用炙甘草汤,和荣以养阴气为治也。 
x炙甘草汤方x 
甘草(炙,四两) 生姜(切,三两) 桂枝(三两) 麦门冬(半升) 麻子仁(半斤) 大枣(擘, 
十二枚) 人参(二两) 阿胶(二两) 生地黄(一斤) 
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳阿胶,烊消尽,温服 
一升,日三服。一名复脉汤。 
【集解】张璐曰∶津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞。麦冬、生地溥滋膀胱之化源; 
麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。 
柯琴曰∶仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加 
人参以生脉,未有用麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法,与此以中虚 
脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者,是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦 
冬味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通阳脉,生姜、大枣以和营卫, 
阿胶补血,酸枣安神,甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行,内外调和,悸可宁而 
脉可复矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法,且知地黄、 
麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶,以龟版胶代之。 
未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试,令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然 
者,以重发汗,虚,故如此。 
【注】未持脉时,病患叉手自冒其心,师因教试,令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻 
也。其聋与叉手冒心同见,则非少阳之邪可知,乃重发汗,阳虚,故致此也。 
【集注】喻昌曰∶此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别。 
程应旄曰∶诸阳受气于胸中,而精气上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到 
之处,精气亦不复注而通之,故聋。 
发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。 
【注】此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚, 
中空无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故 
用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。 
【集注】方有执曰∶汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲 
得人按也。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中。 
合二物以为方,盖敛阴补阳之法也。 
程知曰∶此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。 
程应旄曰∶汗为心液,不惟妄汗不同,即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者, 
因阳虚不能自主,而心下悸也。然心悸有心 
气虚,有水气乘,水乘先因心虚,今心下悸者,乃阳气虚惕然自恐,欲得按以御之,故 
用桂枝甘草,载还上焦之阳,使回旋于胸中也。 
魏荔彤曰∶此条乃发汗过多之禁也。风伤卫,固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤营,宜 
发汗,亦只汗出表解斯已耳!不可听其大汗不止,致有阳虚之变证也。仲景言,其人叉 
手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡阳之象也。 
x桂枝甘草汤方x 
桂枝(四两) 甘草(炙,二两) 
上二味,以水三升煮取一升,去滓,顿服。 
【集解】柯琴曰∶汗出多,则心液虚,中气馁,故悸。叉手自冒,则外有所卫,得按, 
则内有所根据,如此不堪之状,望之而知其为虚矣。桂枝本营分药,得麻黄则令营气外发 
而为汗,从辛也;得芍药则收敛营气而止汗,从酸也;得甘草则补中气而养血,从甘也。故 
此方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补阳气,生心液,甘温相得,斯气血和而悸自平。不 
须附子者,以汗虽多,而未至于亡阳;不须芍药者,以汗已止,而嫌其敛阴也。 
发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 
【注】发汗后心下悸者,乃虚其心中之阳,本经自病也。今发汗后,脐下悸,欲作奔豚 
者,乃心阳虚,而肾水之阴邪,乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者,一 
以扶阳,一以补土,使水邪不致上干,则脐下之悸可安矣。 
【集注】程知曰∶发汗后心下悸者,心液虚而肾气将动也,肾气欲上奔,故脐下先悸 
也。谓之豚者,指肾气也。 
喻昌曰∶汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾 
界,预伐其邪,所谓上兵伐谋也。 
汪琥曰∶奔豚者,肾之积名也。发于少腹,上至心下,若豚状,乃肾气发动,有似 
乎奔豚之状,非真脐下有积如豚也。 
x茯苓桂枝甘草大枣汤方x 
茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,一两) 大枣(擘,十五枚) 
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
作甘澜水法∶取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。 
【方解】此方即苓桂术甘汤,去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满,气上冲胸,此 
治脐下悸,欲作奔豚,盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓。脐下悸,是邪 
上干心也。其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气,生心液,倍 
加茯苓以君之,专伐肾邪,用大枣以佐之,益培中土,以甘澜水煎,取其不助水邪也。土 
强自可制水,阳建则能御阴,欲作奔豚之病,自潜消而默化矣。若已作奔豚,肾阴邪盛,又 
非此药所能治,则当从事乎桂枝加桂汤法矣。 
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂 
枝汤去桂加茯苓白术汤主之。 
【按】去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎?细玩服 
此汤,曰余根据桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身 微似有 
汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走营卫之品,而 
曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子 
汤主之。去芍药者,为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。 
【注】此条为汗下后表不解、而心下有水 
气者立治法也。服桂枝汤或下之,均非其治矣。仍有头项强痛,翕翕发热,无汗之表证; 
心下满,微痛,小便不利,停饮之里证。设未经汗下,则是表不解,而心下有水气,当 
用小青龙汤汗之;今已经汗下,表里俱虚,小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸�

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