638-订正仲景全书伤寒论注-第9章

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衄之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯衄家不可汗之戒矣。　
【集注】《活人书》云∶衄后脉浮者，宜麻黄汤；衄后脉微者，不可行麻黄汤，宜黄　
芩芍药汤。盖衄后脉浮，表未解也；脉微，表已解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。　
方有执曰∶伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少，前条以服药已微　
除，汗发不透而致衄，上条以较轻得自衄，此以寒多不发汗而致衄，三条之所以辨差分也。　
盖寒多，则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以衄也。衄则阳邪之风散。麻黄汤者，　
发其尚未散之寒也。　
程知曰∶此言寒邪不发之衄，仍宜温散也。不发汗而致衄，是入荣之寒，不得泄越　
而然也。寒不尽则衄不止，故仍用麻黄，不必待其衄也。此与上条有寒热之别。　
程应旄曰∶大抵伤寒见衄者，由其荣分素热，一被寒闭，荣不受遏，从而上升矣。　
伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当　
须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。　
【按】若头痛之“若”字，当是“苦”字。苦头痛，方为必衄之证。若是“若”字，则凡头痛皆能致衄矣。　
【注】伤寒不大便六七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲　
下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑　
赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是　
热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦　
头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗　
宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。　
【集注】汪琥曰∶头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致衄，须乘其未衄　
之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景妙法。　
魏荔彤曰∶此条之衄，乃意料之辞，非已见之证也。　
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当　
先解其外∶外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。　
【注】太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如　
狂。如狂者，瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈；若　
不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可　
攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤，即调胃　
承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服　
者，谓空腹则药力下行捷也。　
【按】太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本。犯本者，谓犯膀胱之腑也。　
膀胱腑之卫为气分，膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之　
犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，核　
核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水　
与血，主治各不同也。　
【集注】喻昌曰∶桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。　
程知曰∶太阳病不解，随经入腑，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，　
有似于狂也。若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于调　
胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！　
汪琥曰∶膀胱乃小腹中之物。膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之　
形，为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非　
通膀胱热结之药也。　
x桃核承气汤方x　
桃核（去皮尖，五十个）　桂枝（三两）　大黄（四两）　芒硝（二两）　甘草（炙，二两）　
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。　
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当　
硬满。而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵当汤。　
【注】太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内　
见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少　
阴兼病之证，而又不作结胸、脏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦　
之卫分，而结于下焦之营分也，故少腹当硬满。而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血　
乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。　
【集注】喻昌曰∶蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足　
以散其邪，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者，至也。乃　
至当不易之良法也。　
张璐曰∶邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。　
程知曰∶脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上　
焦，而结下焦。小便自利，血病而气不病也。　
程应旄曰∶热结于气分，则为尿涩；热结于血分，则为蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈。　
x抵当汤方x　
水蛭（熬，三十个）　虻虫（熬，去头足，三十个）　大黄（去皮，破六片，三两）　核桃（去皮尖，　
二十个）　
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。　
太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂　
者，血证谛，属抵当汤。　
【注】此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹　
满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，　
其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。　
【集注】方有执曰∶谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。　
程知曰∶身黄，脉沉结，少腹硬，三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近，故　
当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹硬而小　
便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。　
汪琥曰∶按本文云“小便不利者”之下，仲景不言治法。成注云∶可与茵陈汤。《补亡　
论》云∶与五苓散。《后条辨》云∶属茵陈五苓散。此三方可选而用之。　
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。　
【注】此承上条而言证之轻者，以互发其义而酌其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于　
荣中，其血不随经妄行致衄，则必随经下蓄膀胱。少腹者，膀胱之室也，故少腹满。若　
小便不利，则为病在卫分，有停水也；今小便反利，则为病在荣分，有瘀血也，法当下　
之，宜以抵当汤。小其制为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。　
【集注】方有执曰∶上条之方，变汤而为丸。名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者，荡也。丸　
者，缓也。变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。　
程应旄曰∶夫满因热入气分，而蓄及津液者，应小便不利，今反利者，则知其所蓄　
非津液也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达　
血所，以下旧热，荡尽新瘀，乃除根耳！　
x抵当丸方x　
水蛭（熬，二十个）　虻虫（熬，去翅足，二十个）　桃核（去皮尖，二十五个）　大黄（三两）　
上四味，捣筛为四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。　时当下血，若不下者更服。　
【集解】柯琴曰∶膀胱为水府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。热结硬满，　
当小便不利，而反利者，是病不在膀胱之内，而在少腹之内也。其随经之荣血，因瘀热结　
于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便虽利，而硬满急结如故，是蓄血瘀于少腹也。热　
淫于内，神魂不安，故发狂；血瘀不行，则荣不运，故脉微而沉；荣不运则气不宣，故　
脉沉而结也；荣气不周于身，则身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡　
也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不荣智不明也。此皆瘀血之征，非至峻之剂，不　
足以抵其巢穴，而当此重任，故立抵当汤。蛭虫之善饮血者，而利于水，虻虫之善吮血者，　
而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相求；更佐以桃核之苦温，推陈致新，大　
黄之苦寒，荡涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少腹满而未硬，则宜小其制为丸，　
以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂者，是又为转属阳明之证，用调胃承气加　
桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。　
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可　
攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。　
【注】伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻　
里。若恶寒者，为表未尽也。表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表　
宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也；攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也。　
【集注】《活人书》云∶大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。　
方有执曰∶表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急　
之类是也。解表与发表不同，伤寒初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。　
张璐曰∶大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，　
表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黄黄连攻　
其邪热凝聚之痞，方为合法。　
x大黄黄连泻心汤方x　
大黄（二两）　黄连（一两）　
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。　
【方解】痞硬虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑处，正是使　
人解处。盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其指矣。观其以滚沸如麻之　
汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，　
不大泻下。虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。　
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。　
【注】伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉，变为沉紧；是为寒邪内陷作痞之诊也。按　
之自濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。　
【集注】程应旄曰∶误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证　
而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徒怫郁于心下，故作痞。　
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。　
【按】濡字上当有“不”字，若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？　
【注】此承上条以互明之也。按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻　
之热痞也。然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连泻心汤主之。　
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。　
【注】心下硬痛，结胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，　
乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之。其　
妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。　
【集注】方有执曰∶痞本阴邪内伏而虚热上凝，复恶寒汗出，则表虚而阳不为护卫可　
知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用，加附子者，盖欲敛其汗，而固其阳也。黄芩因附　
子而更加表里两解具见矣。　
李中梓曰∶以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并　
施而不悖，此仲景之妙用入神也。　
程应旄曰∶此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，　
当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者，缘　
发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而　
复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。　
x附子泻心汤方x　
大黄（二两）　黄连（一两）　黄芩（一两）　附子（炮，去皮，破，别煮取汁，一枚）　
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。　
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满，干　
呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客　
气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。　
【注】毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下　
之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满，干呕，心　
烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医　
惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，　
而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。　
【集注】沈亮宸曰∶半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大　
黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。　
喻昌曰∶下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热　
而复下之，其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。　
程应旄曰∶仲景结热之疑难明，故特揭出胃中空虚，客气上逆之故，以明其非。所　
以用辛温以调其阳，制住客气，使不得上逆；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿　
羁縻，阴阳相和，否转为泰矣。　
汪琥曰∶其人下利，日数十行，则胃中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞　
益甚，愈可知其非实证矣。若是实证，当必曰硬而痛，不曰硬而满矣。只此“满”字，而　
虚实之证了然。　
魏荔彤曰∶前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条　
重在胃虚，阳微于中，故用甘草干姜以益阳；亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，则一意耳。　
x甘草泻心汤方x　
甘草（炙，四两）　黄芩（三两）　黄连（一两）　干姜（三两）　半夏（洗，半斤）　大枣（擘，十二枚）　
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。　
【方解】方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半　
夏之辛，降逆止呕；芩、连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，　
泻痞除烦，寒热并用也。　
伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利　
者，生姜泻心汤主之。