中医内科学(七版)-第14章
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3。脉率不整型心悸
（1）常洛林0。2g；每日3…4次；病情控制后；改为每日1…2次。
（2）福寿草片每次1片；病情顽固者每次2片；每日2…3次。病情控制后每次1/2…1/3片。
三、针刺治疗
（1）内关、心俞、神门——安神宁心，调整心率
（2）针刺内关、间使、心俞等穴，可使心率减慢；针刺素寥、通里等穴，可使心率加快。针刺一般用补法。
（3）耳针——心、皮质下、交感、神门
现代研究
为了提高中药抗心律失常的疗效，探讨其作用机理，近年来国内对抗心律失常的中药进行了深入的研究。根据药理作用，大致可分为以下几种类型：
1．阻滞心肌细胞膜钠通道类 苦参、缬草、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。
2．兴奋β受体类 麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等。能对抗缓慢性心律失常。
3．抑制Na＋…K＋…ATP酶类 福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及快速房颤心室率。
4．阻滞受体类 佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。
5．主要阻滞钙通道类 粉防己碱、小檗胺等，可能有阻滞组织胺受体及扩张冠状动脉、拮抗喹巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。
6．主要延长动作电位过程类 黄杨碱D、延胡索碱Ⅰ、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用。
（广东医学 1985；（9）：33）
名老中医经验
1．功能性心律失常（朱锡祺） 心动过速：太子参15g麦冬15g五味子6g淮小麦30g甘草6g大枣7枚，丹参15g百合15g生龙牡各30g磁石30g。心悸甚—加生铁落30g，便秘加生大黄3…4。5g。
2．阵发性心动过速（费一峰）三参珍灵汤：太子参、丹参各18g 苦参18…24 g 珍珠母30g 磁石30g缬草（可用甘松代）桑寄生各15g 炙甘草6g。阴虚—加生脉饮；胸阳不振，痰浊瘀阻者—加栝楼、薤白、桂枝、半夏等；气滞血瘀—重用丹参，加黄芪、赤芍、桃仁、红花等。
3．过早搏动（夏翔）
（1）活血宽胸汤：丹参15g 川芎、葛根、玄参、麦冬、玉竹各15g。适用于心脉瘀阻，心阴亏损，多属于器质性早搏。
（2）养血宁心汤：当归、党参各12g 麦冬10g 五味子5g 淮山药30g大枣5枚，炙甘草9g 远志5g 茯神9g。适用于气血不足，心神不宁，多属于功能性早搏。
4．房室传导阻滞（顾宣文） 麻辛附子汤加味：麻黄30g 熟附子15g细辛9g 肉桂15g 龙骨30g牡蛎30g 檀香9g 郁金12g 红花12g 川芎12g 炙甘草10g。体会：麻黄用量宜大，可由30g增至120g，并采用多次分服法，使药力持续而稳定在一定的水平上，在治疗中并无发汗之弊。
专方辨证论治
一、过早搏动
1．心率1号 黄芪 党参 五味子 炙甘草 当归 熟地黄 丹参 降香（后入）石菖蒲各30g 。水1200ml浓煎成600ml，分3次服，10天为一疗程。功用：益气滋阴，理气活血，养血安神。
药理研究：黄芪、党参调节细胞的代谢功能，促进心肌细胞内cAMP的增加，间接改善心肌细胞的电生理特性；丹参、当归、降香增加冠脉血流量和心肌营养血量，利于消除局部缺血、损伤、炎症、瘢痕引起的异位自律性；甘草能增强心肌功能，提高中枢神经的兴奋性，有利于抑制异位自律点；地黄浸膏中等浓度时有强心作用，并能通过影响心脏的电生理特性来抗心律失常；五味子能调节中枢神经及自主神经的功能；菖蒲具有明显的抗心律失常作用。合之具有控制心肌细胞的自律性，改善心肌的传导功能的作用。
2．益气活血温阳补肾方 生黄芪 党参 补骨脂 麦冬各15…30g桂枝9…12g炙甘草 赤芍 淫羊藿 鹿衔草各15 g 五味子9 g 红花6 g 生地30…45g 丹参30g水煎服，日1剂，1个月1疗程。功用：益气活血，温阳补肾。
3．养心定搏汤 生地30…60g 麦冬12…24g 桂枝15…30g 党参15…30g 炙甘草12…30g 麻子仁10…20g 生姜3…8片 红枣10…20枚 阿胶10…20g（烊冲）生龙牡各30g 生龙齿130g 川芎10…15g 丹参15…30g 琥珀粉1。0…1。5g（吞）。用水约1500ml，黄酒250…500ml，浸泡30分钟以上，然后煎头汁600ml（或煎头汁400ml，二汁200ml混合）。煎煮到最后几分钟，可将锅盖打开，使酒气散尽，乘药汁热时溶入阿胶，分2…3次服，每次200…300ml，琥珀宜以蜂蜜适量调服，日1剂，症状减轻后可隔日1 剂。
4．三参稳律汤 红参6 g 丹参30g 苦参15…30 g 当归30 g 麦冬12 g 五味子12 g 薤白9g 茯苓15 g 炒枣仁30g 琥珀粉3g（冲）。水煎服，日1剂，2次分服。功用：益气化瘀，养阴宁心。
二、阵发性室上性心动过速
1．炙甘草汤合生脉散加减 太子参15g 麦冬12g 黄芪12 g 炙甘草9g 生地12g 五味子10g 阿胶10g（烊）大枣3枚 酸枣仁10 g 丹参10g 红花10g。水煎服，日1剂。功用：益气养阴，养血安神。
2．定心汤 龙眼肉30 g 酸枣仁15 g 山茱萸15g 柏子仁12g 生龙骨12g 生牡蛎12g 乳香3g 没药3g。水煎服，日1剂。功用：补益心脾，养血安神。
3．三参汤 苦参20 g 丹参15 g 党参20g 大枣6枚。水煎服，日1剂，2次分服。功用：益气活血安神。
药理：苦参的有效成分主要是生物碱、黄酮类、甾醇、氨基酸等，其抗心律失常作用机制可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性，延长有效不应期有关。丹参主要成分为丹参酮。其作用主要是扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心脏功能，同时还能抗凝，促进纤维蛋白原溶解，并能扩张周围血管而降血压，另外还有镇静、镇痛作用。党参主要成分为皂甙、糖类及微量生物碱，具有生高红、白细胞，升高血糖，增强机体抵抗力，降低心肌兴奋性，扩张周围血管而降压等作用。大枣能降低血中胆固醇，增加血清蛋白，同时具有营养心肌细胞的作用。
三、心房扑动和心房颤动
1．复脉散 肉桂1。5g 人参2g 三七2g 沉香2g 阿胶5。5g 北五加皮0。5g 大黄0。5g 朱砂0。5 g 珍珠0；5g 川贝3g 元胡5 g 琥珀粉1g。研粉；每剂含生药24克；每日8g；3次冲服；治疗1…4周。温阳复脉；宁心安神。
2．重镇安神方 生龙牡（先煎）各24g 首乌藤24 g 鸡血藤24g 紫石英（先煎）18g 紫贝齿（先煎）18g 当归18 g 炒枣仁12g 远志12 g 柏子仁20g 合欢皮20 g 炙百合20g 丹参15g 琥珀粉3g（冲）朱砂1g（冲）水煎服，日1剂。益气养心，安神定悸。
3．宁心复律汤 人参9g（另煎）麦冬5g五味子9 g 桂枝6…9 g 赤白芍各6…9 g 丹参30g 甘草9 g 生龙牡各25g（先煎） 琥珀粉6…9g（冲）。水煎服，日1剂，分2次服。双补气阴，调和阴阳，活血通络，安神定悸，通调血脉，调整心率。（银川市中医医院主任医师董平）
四、房室传导阻滞
1．温通复脉汤 党参10…15 g 黄芪10…15g 柴胡10g 干姜10g 升麻10g 肉桂1。5…3g（后下） 白术10 g 当归10g 陈皮10g 麻黄3…6 g 细辛3…6g 制附子10 g 炙甘草10g。水煎服；日1剂。或作丸剂。每次3克；日3次。益气补阳；温经散寒；提高脉率。（中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所陈可冀）
2．强心饮 党参 黄芪 丹参 麦冬各15g 益母草30g 附子9…15g 淫羊藿12g 黄精12 g 甘草6g。水煎服每日1剂。温阳益气，活血通脉。
现代研究：附子、麦冬有明显的强心作用。附子注射剂还能对抗垂体后叶素所引起的大鼠心肌缺血和心律失常；黄芪对正常心脏有加强其收缩的作用，对因疲劳而陷于衰竭的心脏，其强心作用更为明显；丹参具有抗心肌缺血，扩张冠状动脉及抗动脉粥样硬化作用，并对心率紊乱有较好疗效；黄精有防止动脉粥样硬化的作用；小量益母草碱能增强离体蛙心的收缩力；淫羊藿有扩张冠状动脉作用，对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用，并能明显缩短肾上腺素或毒毛旋花子甙K所引起的实验性心律失常。
3．参附汤合冠心Ⅱ号加减 党参12g 附子10g （先煎） 仙灵脾12g 桃仁 丹参 红花 川芎 当归各10g。水煎服，日1剂。温阳益气，活血化瘀。动物实验及临床观察均发现附子能增强心肌收缩力，改善窦房结及房室传导阻滞，希氏束心电图证实附子能缩短A…K间期，有类似于β受体兴奋剂异丙肾上腺素的作用。
4．生脉饮合补阳还五汤 黄芪30…60 g 丹参30…60g 地龙 太子参各20…30g 五味子 当归各10…15 g 川芎 桃仁 红花各10 g 水煎服，日1剂。温养心肾，通阳复脉。
第二节 胸 痹
定义
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
释义
“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）
“胸痹”首见于《金贵要略》
后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或 中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约260万，平均每小时死亡300人。
历史沿革
1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问？脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问？厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
2．《金贵要略？胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。
3．唐？孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。
4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法？心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。明？王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。
6．清？陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
范围
相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。
病因病机
一、病因
寒邪内侵
素体阳虚，胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入→寒凝气滞，寒邪伤阳→胸阳不展，
血行不畅→痹阻胸阳→胸痹
《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
2．饮食失调
过食膏粱厚味，嗜好烟酒→损伤脾胃→运化失健→湿→痰浊→上犯心胸，阻遏
心阳→胸阳不展，气机不畅→心脉痹阻→胸痹
痰浊痹阻，留恋日久→痰阻血瘀，痰瘀互结→胸痹 遏
嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰，热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被
3．情志失调
忧思伤脾，脾失健运→津液不布→痰浊
郁怒伤肝，肝失疏泄→肝郁气滞→气郁化火→灼津为痰 →气滞痰阻→血行不
畅→气滞血瘀，或痰瘀交阻→胸阳不运，心脉痹阻→不通则痛
《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。
因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。
4．劳倦内伤
劳倦、久病→脾胃虚弱，运化失职→气血亏虚→心脉失养→拘急而痛
积劳伤阳→心肾阳虚→鼓动无力→胸阳不展，阴寒内侵→血脉不畅→胸痹
体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发：如走急路，上楼梯，上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛，疼痛常发生于劳力当时，，且常在停止劳动后很快消失。
5．年迈体虚
年老→肾气自半，精血渐亏→
肾阳虚衰→不能鼓动五脏之阳→心气不足，或心阳不振→血脉失于温运→痹
阻不畅→胸痹
肾阴亏虚→则不能濡养五脏之阴→水不涵木→不能上济于心→心肝火旺，心
耗伤→心脉失于濡养→胸痹
心阴不足→心火炽盛→下灼肾水→进一步耗伤肾阴
心肾阳虚→痰饮乘于阳位→阻滞心脉
以上诸虚—因虚致实→寒凝、气滞、血瘀、痰浊→胸阳失运，心脉阻滞→胸痹
冠心病发病的相关因素：①性别、年龄；本病男性多于女性，多发于40岁以上；②遗传因素；③高甘油三脂或高胆固醇血症；④高血压，不论性别收缩压或舒张压升高有同样危险；⑤糖耐量异常或糖尿病；⑥A型性格行为；⑦长期从事脑力劳动者；⑧肥胖；⑨缺少运动；长期吸烟；⑩精神压力
除了前2种患病危险因素个人无法改变，但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。
二、病机
1．主要病机——心脉痹阻
2．病理性质——有虚实两端，且常相兼为病
实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉
虚—气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→心脉失养
临床常相兼为病，或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚
血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
3．病位——心，与肝、脾、肾密切相关
心—心主血脉，肺主治节—心肺相互协调→气血运行通畅
心病→不能推动血脉；肺气治节失司→血行淤滞
肝—主疏泄，条畅全身气机
肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀
脾—主运化，为气血生化之源
脾失健运→痰浊内生、气血生化无源
肾—肾阴、肾阳为一身阴气、阳气之根本
肾阴亏损→心血失养
肾阳不足→心失温养 →心脉痹阻、胸阳不展→胸痹
4。病机�
