中医内科学(七版)-第16章
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心悸气短，动则益身甚— 心气不足，动则气耗
伴倦怠乏力，声低气微，面色光白—心脾气虚
易于汗出—汗为心液，气虚不摄
舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代—气阴两虚之象
证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞
治法——益气养阴，活血通脉
代表方——生脉散合人参养荣汤
两者均能补益心气
生脉散—长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者
人参养荣汤—补气益血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等
常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气，通经利脉
肉桂—温通心阳
麦冬、玉竹—滋养心阴
五味子—收敛心气
丹参、当归—养血活血
加减——①兼气滞血瘀—加川芎、郁金（行气活血）
②兼痰浊—茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰）
③兼纳呆、失眠（心脾两虚）—茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、
炒枣仁
备选方——①心脾两虚（神疲乏力，失眠多梦，纳呆）—养心汤加减：茯苓、
茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。②以心气虚
为主者—保元汤合甘麦大枣汤：人参、黄芪、炙甘草、肉桂（或易
桂枝）、丹参、当归、淮小麦、大枣
临证备要——常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究
证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心
脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。
生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺
血状况，减少心肌耗氧量
6．心肾阴虚证
症状——心痛憋闷时作—素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，心肾阴虚，
水不济火，虚火内灼，心失所养，血脉不畅
虚烦不眠—虚火扰心，心神不安
腰膝酸软，头晕耳鸣—肾阴亏虚
口干便秘—大肠津亏
舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代—阴虚火甚
证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅
治法——滋阴清火，养心和络
代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
两方均为滋阴养心之剂
前方养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者
后方以养阴复脉见长，主要用于气阴两伤，心动悸，脉结代之症
常用药—— 生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
天王 人参、炙甘草、茯苓—补益心气，寓从阳引阴之意
补心 柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神，化阴敛汗
丹 丹参、当归身—养心活血而通心脉
桔梗、朱砂—引药如经
炙甘 炙甘草—甘温补中益气，缓急养心
草汤 人参—益气健脾
地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣—滋阴补血
加减——①阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠，舌尖红少津）—酸枣仁汤以清热
除烦安神，不效者，黄连阿胶汤
②风阳上扰—珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉
③心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口干咽燥，
—左归饮（滋阴补肾，填精益髓）
⑤兼气滞—加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼
7．心肾阳虚证
症状——心悸而痛，胸闷气短—阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀阻
动则更甚— 动则气耗
自汗—气虚不能敛汗
面色光白 ，神倦怯寒，四肢欠温—心肾阳虚，形体失温
四肢肿胀—阳虚水停
舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞
治法——温补阳气，振奋心阳
代表方——参附汤合右归饮加减
两方均能补益阳气
参附汤—大补元气，温补心阳
右归饮—温肾助阳，补益精气
常用药——人参—大补元气
附子—温补真阳
肉桂—振奋心阳
炙甘草—益气复脉
熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
加减——①伴气滞血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤
泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药
②阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）—鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良
姜、细辛、川乌、赤石脂
③兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）—真武汤加汉防己、猪苓、
车前子、北五加皮
④阳虚欲脱厥逆者—四逆加人参汤；或参附注射液40…60ml＋5％250…
500ml静滴
临证备要——①李明富：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选用党参、
黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、
淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒，
温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。
②陈可冀：老年人心肾气虚或阳虚，不能温润五脏，温煦心阳，
故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷，气
短自汗却可能较甚，予保元汤补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉
香各0。5克常有较好效果。老年人舌质紫黯，有时可见瘀斑，其
心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、
琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。
其它疗法
1．速效救心丸 川芎、冰片等组成。活血理气止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛，每日3次，每次4…6粒。急性发作时每次10…15粒。
2，苏合香丸（《和剂局方》） 芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，属于寒凝气滞证。每服1…4丸，疼痛时用。
3．苏冰滴丸 苏合香、冰片等组成。芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，真心痛属于寒凝气滞证。每服2…4丸，每日3次。
4．冠心苏合丸 苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍，理气止痛。用于胸痹心痛，气滞寒凝等，也可用于真心痛。
急性发作期以消除疼痛为首务，可选用或合并应用如下措施：
1．寒证心痛气雾剂（香附、肉桂等） 温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1…2次。
2．热症心痛气雾剂（丹皮、川芎等） 凉血清热，活血止痛。用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1…2次。
3．麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等） 芳香温通，益气强心。每次含服或吞服1…2粒。
4．活心丸（人参、五灵脂、麝香、熊胆等） 养心活血，益气强心。每次含服或吞服1…2丸。
5．川芎嗪注射液4…120mg＋5％500ml，静滴，日1次；复方丹参注射液20…30ml＋10％500ml，静滴，日1…2次；参麦注射液100ml＋10％250ml静滴，日1次，不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效，且对心绞痛也有效。
名老中医经验
1．瘀血痹阻 双和散（蒲辅周）：人参90g（或党参） 茯神30g 远志肉（甘草水浸一宿 炒）15g 九节菖蒲（米泔水浸炒）60g 丹参（甜酒浸炒）30g 香附（童便浸炒）60g 没药（麸炒）15g 琥珀粉15 g 血竭（研）15 g 鸡血藤15g。共为细末和匀，每次服1。5…3克，空腹温酒下，日3次（血竭也可用藏红花或红花）。
施今墨：心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药，辅以菖蒲、远志，至于栝楼、薤白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血，通心包络也可补心，生血去瘀。三七则散瘀定痛强心，两药合用治心绞痛效果良好。
2．气滞心胸 疏肝解郁汤（陈可冀）：柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰。功用：疏肝解郁，活血化瘀。
3．痰浊痹阻 陈耀堂治冠心病通用方：全栝楼15g 枳实9g 桂枝9g 半夏9 g 桔梗4。5g 附片15…30g。方中附子为必用药；有肝阳上亢者也用少量助他药之力；并加熟地15g，生石决明30g；以监制之；但去桂枝；有阳虚者加量，大于15g。病人多肥胖，加川贝、胆星以化痰；血瘀者加失笑散、桃仁、红花类。他认为降脂最有效者为明矾，每日清晨口服米粒大一粒，温水送服，连服2…3个月；扩血管常用毛冬青、川芎各15g。缓解期，常服首乌片，并用首乌、枸杞子、全栝楼、红花浸酒长服，每日6…9g，发作频繁，用一般药物少效者，用珍珠粉0。3g、参三七1。5g、川贝粉3g。分2次服，共1个月。
姜春华用栝楼薤白汤治疗冠心病
栝楼15g 薤白9g 姜半夏9g 加桂枝、丹参、椒目、吴茱萸、细辛
枳实薤白桂枝汤：枳实、厚朴、薤白各9g 桂枝6 g 栝楼15g
疼痛较剧者，加檀香9 g 降香9g 乳香9g 沉香1。5g 郁金9g
《外台秘要》细辛散：细辛5g 甘草9g 枳实9g 生姜3片 栝楼15g 生地9g 阿胶9g 麻仁9g 大枣5枚，栝楼15 g 薤白9g 黄酒1盅
5． 心气不足 生脉养心汤（赵国岑）当归补血汤合生脉散加白芍、桂枝、白术、茯苓、远志、枣仁、炙甘草。功用：益气养心，气足则行血之力宏，气足血通，通则不痛；益气又能补血，血足能养心，心得血养则痛止。
专方辨证论治
1．血府逐瘀汤加减 桃仁10g 红花9g 橘络10g 佛手10g 枳实10 g 生地10 g 丹参12g 当归10 g 赤芍10g 益母草12g 川芎10 g 三七6g。水煎服，日1剂，连服2周。功用：活血化瘀通脉。方中桃、红、丹参、当归、赤芍、益母草、三七有一定的扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，对血小板的黏附聚集以及血液黏度、红细胞聚集性均有一定的抑制和降低作用；橘络、佛手、枳壳舒肝理气通络，调达气机，配生地凉血活血，清心除烦，配当归养血润燥，祛瘀不伤血，增加冠脉血流量，降低冠状动脉阻力，提高耐缺氧能力。
实验研究：血管平滑肌细胞（VSMC）增生是形成动脉粥样硬化（AS）病变的关键，而研究VSMC增生的机制，已成为研究AS发病机制的一个焦点。随着细胞分子生物学技术在心血管病研究的应用，使人们逐渐认识到一些生长因子、细胞因子以及一些原癌基因在VSMC增生，AS病变形成过程中的作用。在实验动物类型中证明血管通（血府逐瘀汤的颗粒剂）具有防治实验性家兔AS形成和抑制VSMC增生的作用。实验结果初步说明血管通可能是通过影响血管壁血小板衍化生长因子A（PDGF…A）、c…myc的mRNA表达水平，以抑制VSMC增生，阻止AS形成。
2．复心汤 太子参12g 炙黄芪30g 当归12 g 赤芍10 g 郁金12g 丹参15g 桂枝6g 地龙6g 首乌16g 黄精20g 薤白6g 。水煎服，日1剂，连服2周。功用：益气活血，理气止痛。方中太子参、黄芪补气以行血，现代药理研究证实其可增加心脏收缩功能；当归、赤芍、丹参、地龙、薤白可养血活血化瘀，有扩张血管作用；桂枝振奋胸阳，温经止痛；首乌、黄精补气益血，滋养肝肾，有降低胆固醇、软化血管作用；郁金舒肝解郁、行血化滞，可调节情绪波动的频率和幅度，因此对于情绪波动引起的心绞痛发作有预防作用。诸药合用，益气活血，扩冠止痛，软化血管，从而改善心肌缺血、缺氧的病理状态。
3．调心汤 百合30g 乌药10 g 丹参30g 郁金10g 栝楼30g 牡蛎10 g 麦冬10g 党参30g 柴胡15g 黄芩15g 苏子30g 川椒10g 甘草10 g大枣10枚。水煎服，日1剂。功用：益气活血，宣痹通阳。方中党参、丹参具有调解心肌代谢及心脏功能和降低心肌耗氧量作用，丹参素尚有缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流量作用。柴胡、大枣、五味子、丹参均有较强的钙拮抗作用，从而解除心绞痛发作。
附 真心痛
概念
真心通是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。
病因病机
与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。
发病基础——本虚，发病条件——标实——寒凝气滞、血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通
病位——心 其本在肾 总的病机——本虚标实
急性期——标实为主
分证论治
1．气虚血瘀
症状——心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大， 边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力
治法——益气活血，通脉止痛
代表方——保元汤合血府逐瘀汤加减
常用药——人参、黄芪—补益心气
桃仁、红花、川芎、失笑散—活血化瘀
丹参、赤芍、当归—养血活血
柴胡、枳壳、桔梗—行气豁痰宽胸
甘草—调和药物
2．寒凝心脉
症状——胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结、代
治法——温补心阳，散寒通脉
代表方——当归四逆汤加味
常用药——当归—活血补血
芍药—养血和营
桂枝、附子—温经散寒
细辛—散寒除痹止痛
人参、甘草—益气健脾
通草、三七、丹参—通行血脉
3．正虚阳脱
症状——心胸绞痛，胸中憋闷，或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿，脉疾数无力，或脉微欲绝
治法——回阳救逆，益气固脱
代表方——四逆加人参汤加减。阴竭阳亡合生脉散
常用药——红参—大补元气
附子、肉桂—温阳
山萸肉、龙骨、牡蛎—固脱
玉竹、炙甘草—养阴益气
阴竭—加五味子。并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml，直接静推，每15分钟1次，直至阳气恢复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续静滴，待病情稳定后，改用参附注射液100ml＋5％或10％250ml中继续静滴，直至病情缓解。
真心痛发作时应用宽胸气雾剂给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保
