中医内科学(七版)-第17章
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真心痛发作时应用宽胸气雾剂给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便通畅等。必要时中西医结合救治。
除了上述治疗外，尚可辨病治疗：选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七制剂）、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中药，有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。
第 三 节 不 寐
定义
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者—入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
睡眠时间 ↓↓ … ↓↓
睡眠深度 ＋… ＋＋ ＋＋
消除疲劳 ＋ ＋＋ ＋＋
释义
《内经》：“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”
《难经》：“不寐”
历代医家：不夜瞑、“不眠”、“少睡”、“少寐”。
自明清以来，多称为“不寐”。
历史沿革
1．关于病因病机
（1）《内经》认为—①邪气客于脏腑，卫气行于阳，不得入阴所得《灵枢？大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则气虚，故目不瞑矣。”②又认为是阴虚所致：《灵枢？邪客篇》：“阴虚故目不瞑……”③“胃不和则卧不安”（《素问？逆调论》）。④气血衰少。
（2）张仲景首次将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。
（3）明？张京岳《京岳全书？不寐》中将失眠分为有邪、无邪两大类，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”。认为寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”
（4）明？戴元礼《证治要诀？虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论，清代《冯氏锦囊？卷十二》：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阳气衰弱，则睡轻微易知”。
（5）李中梓《医宗必读？不得卧》将不寐原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。
2．关于辨证论治
（1）张仲景提出邪入少阴、热化伤阴所致阴虚火旺证——黄连阿胶汤；虚劳病所致虚烦不得眠——酸枣仁汤
（2）唐？孙思邈《千金翼方？卷一》中提出用丹砂、琥珀等重镇安神和温胆汤治疗“大病后虚烦不眠”。
（3）《京岳全书》：“无邪而不寐者……宜以养营，养气为主治”，“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”
（4）明？李中梓：气虚——六君子汤加枣仁、黄芪；阴虚血少——酸枣仁1两，生地黄5钱，米2合，煮粥食之；痰滞——温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停——轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；胃不和——橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山查之类。
范围
西医——神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、高血压、甲亢、肝
病、贫血、动脉粥样硬化症（脑动脉）、慢性中毒、精神分裂症早
期患者出现的失眠可参照本病辨证论治
病因病机
一、病因
1．饮食不节
暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→痰热中阻→痰热上扰→胃气失和→阳气浮越
于外→不得安寐
饮酒、浓茶、咖啡——是造成不寐的直接原因
长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因
2．情志失调
喜怒忧思悲恐惊→脏腑功能失调→不寐
情志不遂，肝气郁结→化火→扰动心神→心神不安→不寐
五志过极→心火炽盛→扰动心神而不寐
喜笑无度，过于激动→心神涣散，神魂不安→不寐
暴受惊恐→心虚胆怯，神魂不安→不寐
思虑太过→损伤心脾→心伤则心血暗耗，神不守舍
脾伤→无以化生精微→营血亏虚→心神失养→不寐
《京岳全书？不寐》：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”
宋邵康节〈能寐吟〉：“大惊不寐，大扰不寐……大喜不寐。”
现代医学认为易病因素的个体因长期学习负担过重、工作忙乱、内心冲突、过度紧张易得神经衰弱，易患因素是指遗传因素与后天环境影响形成的个体生理和心理特征。据临床观察，多数神经衰弱者的性格，或为胆怯、自卑、多疑、敏感、依赖性强、缺乏自信；或为主观、任性、急躁、好强、自制力差等。
3．劳逸失调
劳倦太过→伤脾
过逸少动→脾虚气弱→运化失职→气血不足→不能上奉于心→心神失养→不寐
思虑过度→损伤心脾→心虚则阴血暗耗→神不守舍→心神不安
脾伤→运化失健→生化乏源，营血亏虚→心神失养
4．病后体虚
久病血虚，年迈血少，产后失血→心血不足→心失所养→心神不安→不寐
年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐：
素体阴虚，房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾不交，心火独亢→扰动
心神→心神不安→不寐
老年人由于中枢神经系统老化，睡眠结构也随之改变，一般表现为深睡眠期明显减少，夜间觉醒次数增多，入睡时间延长，常感睡眠不够，白天有疲乏感，伴有短暂小寐。由于睡眠时间减少，常很早上床，因而更加早醒，这种失眠称为相对性失眠。
现代意义：现代医学认为，引起失眠的原因可有躯体因素：疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、夜尿、吐泻等。环境因素：生活习惯的改变，更换住所，声音嘈杂和光线刺激等。生物药剂因素：咖啡、浓茶、中枢兴奋药物如利他林、戒断反应等。也可由其它神经精神疾病所引起。但最常见的原因是精神紧张、焦虑恐惧、担心失眠等所致。有称为原发性失眠症。此外，如白天生活的影响，个性人格特征，自幼不良睡眠习惯以及遗传因素等都可成为引起持续失眠的原因。
二、病机
1．基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴
人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐。
2．病位——心与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关
病位在心——心主神明，神安则寐，神不安则不寐
脾胃——为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神
得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；
暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠
肝胆——肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐
肾——肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐
3．病理性质
实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）
虚证——血虚→心失所养 临床虚多实少
本虚标实——阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心
暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，或睡而不实，或时睡时醒，症状持续3周以上，重者彻夜难眠。
2．兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦。
3．病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等。
4．经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。
二、相关检查
临床采用多导睡眠图来判断：
1．测定其平均睡眠潜伏时间延长（长于30分钟）；
2．测定实际睡眠时间减少（每夜不足6。5小时）；
3．测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。眼快动睡眠期相对增加。
三、病证鉴别
应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。
不寐——是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难
生理性少寐——因一时性情志影响或生活环境改变引起，或老年人少寐早醒
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
虚证——阴血不足、心失所养——体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘
多与肝、脾、肾失调有关
实证——火盛扰心——心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，肝郁
化火所致
2．辨脏腑
主要病位——心——心神被扰，火心神失养，神不守舍
与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关
急躁易怒而不寐——肝火内扰
不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食，痰热内盛
心烦失眠，心悸气短，头晕健忘——阴虚火旺，心肾不交
不寐而面色少华，肢倦神疲——脾虚不运，心神失养
心烦不寐，触事易惊——心胆气虚
二、治疗原则
治疗大法——补虚泻实，调整脏腑气血阴阳
疏肝泻火
实证 清化痰热 泄其有余 养血安神
消导和中 安神定志 镇惊安神 精神治疗
益气养血 清心安神
虚证 健脾养心 补其不足
补益肝肾
注意事项 治疗不寐应掌握三个要领：
1．注意调整脏腑气血阴阳的平衡 “补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。
2．强调在辨证论治基础上配合安神镇静 包括养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等。
3．注意精神治疗 消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。
三、证治分类
1．肝火扰心证 神
症状——不寐多梦，甚则彻夜不眠—恼怒郁闷，肝失条达，气郁化火，上扰心
性情急躁易怒—肝郁化火，肝火偏盛
伴头晕头胀，目赤耳鸣—肝火上扰清窍
口干口苦，便秘尿赤—肝火偏盛，伤阴耗液
不思饮食—肝郁乘脾
舌红苔黄，脉弦而数—肝火炽盛之证
证机概要——肝郁化火，上扰心神
治法——疏肝泻火，镇心安神
代表方——龙胆泻肝汤加减 本方泻肝胆实火，清肝胆湿热，适用于肝
郁化火上炎所致的不寐多梦，头晕头胀，
目赤耳鸣，口干便秘之症
常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火
木通、泽泻、车前子—清利湿热
柴胡—舒肝解郁，条达肝气
生地、当归—滋阴养血
甘草—和中
加生龙牡、磁石、朱茯神—镇心安神
加减——①胸闷胁胀，善太息—加香附、郁金、佛手、绿萼梅（舒肝解郁）
②头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结—当归龙荟丸
临证备要——不寐本于肝不舍魂（王成德）夫不寐之证，人多责之于心，实则非也。《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，夜则入寐。若肝血虚，血不舍魂，则难入寐。古方珍珠丸，正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：太子参15 丹参30 麦冬24 炒枣仁30生龙齿30 珍珠母15 桑葚子30 白芍12 茯苓15 炙甘草3。水煎服，日1剂。
2．痰热内扰证
症状——心烦不寐，胸闷脘痞—痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心
泛恶嗳气，厌食吞酸—痰食中阻，气机不畅，胃失和降
头重目眩—痰浊上扰，蒙蔽清阳
舌偏红，苔黄腻，脉滑数—痰热中阻之象
证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
治法——清化痰热，和中安神
代表方——黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰
心，见虚烦不宁，不寐多梦等证
常用药——半夏、陈皮、茯苓、枳实—健脾化痰，理气和胃
黄连、竹茹—清心降火化痰——栀子、栝楼、胆南星、贝母
龙齿、珍珠母、磁石—镇惊安神——琥珀粉、朱砂
加减——①伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑—加用半夏秫米汤：
半 夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米
②饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛—加神曲、山楂、莱菔子
临证备要——本证痰热内扰，应以清心化痰为主，治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因其酸收敛邪，不利于化痰清热。
3．心脾两虚证
症状——不易入睡，多梦易醒—心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心
心悸健忘—血虚神失所养
头晕目眩—气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，脑失所养
神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏—脾虚运化失职，形神失养
面色少华，舌质淡—血虚不能上荣
脉细无力—气虚血少之象
证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍
治法——补益心脾，养血安神
代表方——归脾汤加减 本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，
心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚等证
常用药——人参、白术、甘草—益气健脾
当归、黄芪—补气生血
远志、枣仁、茯神、龙眼肉—养心安神
木香—补而不滞
加减——①心血不足较甚者—加熟地、白芍、阿胶
②失眠较著—加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁、生龙牡、磁石
③脘闷、纳呆、苔腻—半夏、陈皮、茯苓、厚朴
临证备要——①本证重点在补益气血以养心神，若气血亏虚较甚者，可合八珍
汤、人参养营汤
②脾虚健运能力差，运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少
量醒脾运脾药
③ 煎煮方药时宜文火久煎
④脑力劳动过多者多为神经官能症，先师姚兴华老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合《千金要方》之孔圣枕中丹加味投之，疗效颇佳：甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神、枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用，心肝肾兼及，气血阴阳均顾，补而不滞，滋而不腻，使虚得补而郁得疏，心得养而神自安。
4．心肾不交证
症状——心烦不眠，入睡困难，心悸多梦—肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺，
虚火扰神，心神
