中医内科学(七版)-第18章
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症状——心烦不眠，入睡困难，心悸多梦—肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺，
虚火扰神，心神不安
头晕、耳鸣、健忘—肾精亏耗，髓海空虚，精明失养
腰膝酸软—肾虚腰膝失养
潮热盗汗，五心烦热，咽干少津—阴虚火旺，津液耗伤
男子遗精，女子月经不调—肾阴亏虚，冲任失养，或虚火扰动精室
舌红少苔，脉细数—阴虚火旺之征
证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾
治法——滋阴降火，交通心肾
代表方——六味地黄丸合交泰丸 不足证
前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴
后方清心泻火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证
常用药——熟地黄、山药、山萸肉—滋补肝肾，填精益髓
茯苓、泽泻、丹皮—健脾渗湿，清泻相火
黄连—清心降火
肉桂—引火归原
加朱砂、磁石、龙齿以重镇安神
加减——①阴虚火旺，遗精频作者—加黄柏、金樱子、石莲子
② 盗汗——麻黄根、浮小麦、煅龙牡
备选方——黄连阿胶汤—为一滋阴和阳的良方，用于病在少阴而心肾不交，心
烦不寐者，尤宜于温热病后，邪热未净，阴虚液少而致的虚烦不寐
天王补心丹—养阴安神，协调心肾，适用于思虑过度，心肾不交，阴
虚阳亢，以致虚火易动，不寐而兼梦遗、心悸、健忘者
朱砂安神丸—适用于心火亢盛者
临证备要——①三子养阴汤治不寐（黄寿人） 根据我数十年临床体会，不寐症以热证为多见。盖心属火，肾属水，水升火降则阴阳平衡，神安而寐。若肾水不足，心神浮动而失眠，此乃虚热失眠证的基本病理变化。因此，治疗上应清心滋肾并举，自拟三子养阴汤：枸杞子12 女贞子12 沙苑子12 生地24 黄连6 菊花9 朱枣仁12 朱柏子仁12 。功用：养肝益肾，清热安神。主治怔忡、不寐等。②老年人相对性失眠可选用“眠纳多宁片”（即褪黑素），是以褪黑素为原料，配磷酸氢钙及纤维素精制成。褪黑素是大脑松果腺体分泌的，参与睡眠活动，其分泌量呈昼夜节律性变化，且随年龄增长呈下降趋势。该品可补充人体需要的褪黑素，能促进人体快速入眠，纠正失眠，，增加睡眠的深度，提高睡眠质量。每次1片（3mg），每日1次，睡前服用。
5．心胆气虚证
症状——虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊—心胆虚怯，心神失养则不安，胆气
不足则志不宁
终日惕惕，胆怯心悸—心胆气虚，神魂不安
伴气短自汗，倦怠乏力，小便清长，舌淡，脉弦细—心胆气虚之征
证机概要——心胆虚怯，心神失养，神魂不安
治法——益气镇惊，安神定志
代表方——安神定志丸合酸枣仁汤
前方重于镇惊安神，用于心烦不宁，气短自汗，倦怠乏力之证
后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症
常用药—— 人参—益心胆之气——甘草
安神 茯神、远志—化痰宁心——茯苓 酸
定志 龙齿、石菖蒲—镇惊开窍宁神 枣
丸 养肝、安神、宁心——酸枣仁 仁
泻热除烦——知母 汤
调血安神——川芎
现代药理——小鼠抖笼法实验证明，酸枣仁汤水煎剂灌胃给药，具有显著的镇
静催眠作用。其对人有镇静催眠作用，能抑制过度亢进和兴奋的
神经细胞，使长期处在紧张或紊乱状态下的皮质细胞获得充分的
休息和调节，从而使兴奋和抑制过程恢复平衡。
加减——①心肝血虚，惊悸汗出—重用人参，加白芍、当归、黄芪
②肝不疏土（胸闷，善太息，纳呆腹胀）—柴胡、陈皮、山药、白术
③心悸甚，惊悸不安—生龙牡、朱砂、珍珠母
备用方——高枕无忧散（《辨证录》）：用于心虚胆怯而兼虚火躁扰：心烦不眠，
心悸气短，梦多纷纭，口苦苔黄者。
温胆汤—复少阳胆经温和生发之气
人参、麦冬—益心经耗伤之阴
龙眼肉、炒枣仁—养心安神
石膏—清肺以制虚火
临证参考——本症为心胆气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应
慎用，以免腻脾。知母镇静作用琐谈（胡建华）：知母不仅清热，
还有非常好的镇静作用，这是我从前人的经验和自己的临床体会得
出的体会。试举张仲景的方剂为例：酸枣仁汤用酸枣仁合知母治疗
虚烦不眠，取其滋阴养心安神；百合知母汤治疗百合病“如有神灵”，
用以养阴清热镇静。我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁、毁物伤人，头痛不寐，常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等，并重用知母、大黄以养心开窍，泻火宁神，可获一定的疗效。此外，在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时，见失眠、恐惧、头痛，烦躁之症，均可结合辨证施治，采用知母治之。
名老中医经验
1．活血祛瘀治疗不寐（巫百康）不寐，可分虚实两端论治。虚，多见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚；实，常见肝郁化火，痰热内扰。但血瘀不寐者临床亦非鲜见，尤其是长年不寐，久治未效者，常为血瘀所致。依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，以血府逐瘀汤加减治疗：丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通。
2．加味半夏汤治疗不寐（曾绍裘） 法半夏12 高粱米30 夏枯草10 百合30 酸枣仁（炒）10 紫苏叶10。组方义理，系以《内经》半夏汤为准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，但在此方中主要作用是交通阴阳，使阳入于阴而寐，半夏汤之秫米，即今日之高粱，其汁浆稠润甘缓，不仅能调半夏之辛烈，且据《本草纲目》记载，犹能治阳盛阴虚、夜不得寐，取其利阴气而利大肠，大肠利则阳不甚矣。加夏枯草、枣仁，自命为“二合汤”。盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，能以阴治阳。肝藏血、藏魂，肝血既足，肝阳不亢，则肝魂自守，自然能寐。再加百合、苏叶，自命为三合汤。张志聪《侣山堂类辨》曰：“见百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，因牾草木之性，感天地之气而为合开者也。”
3．清镇汤治疗失眠（魏善初） 胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼肉、茯神、石菖蒲、远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草。根据失眠得发病机理，其治则可概括为清、镇、潜、补四法。清法——清热凉血、清热泻火、清热化痰，针对痰热内扰而设；常用药物：黄连、黄柏、旱莲草、淡竹叶、灯心草等。镇——镇静，神不安则不寐，镇惊安神与清法配伍也是常用之治法。常用龙眼肉、茯神、枣仁、石菖蒲、远志。潜——潜阳：阳热上亢；降逆：虚热上扰。龙骨、牡蛎。补——滋阴补血。黄芪、当归、白芍、熟地、沙参。
4．失眠便方（赵金铎）
（1）酸枣仁15…30 麦冬9 五味子5 主治：心肾不交，水火不济，五心烦热，夜难成眠，舌质红绛，脉弦细数。
（2）酸枣仁15…30 生地12 五味子9 。主治：气阴不足，夜寐不安，舌红少津，脉弦细数。
（3）酸枣仁15…30 半夏9 五味子5 主治：心气不足，痰热内扰，失眠惊悸，口干粘腻，舌苔白腻，脉象弦滑。
专病专方
1．参味合剂 太子参12 酸枣仁12 五味子6。服用15天为一疗程。第一疗程常用本方为基本方，辨证加味，作汤剂。每日30 （含生药太子参、酸枣仁4，北五味子2），分2…3次服。功用：益气养血安神。现代药理：太子参、五味子均有强壮作用，能振奋衰弱功能，提高大脑皮层的工作能力，促进基础代谢及组织呼吸，消除疲乏。酸枣仁有较好的镇静催眠作用，能加强中枢神经的内抑制能力。三者配伍，能改善大脑皮层功能，平衡兴奋与抑制功能。
2．镇心安神汤 生龙牡、炒枣仁、夜交藤各30 朱茯苓12 合欢皮12 。每日1剂，下午或傍晚先服二煎药，头煎药留在睡前服；若早醒者，入睡前服头煎药，二煎药等醒来后续服。以3天为一疗程。功用：镇心安神。现代药理：本方选用炒枣仁，其水溶性成分有镇静作用。丹参，动物实验证明也有镇静作用。茯苓煎剂动物实验证实有明显的镇静作用。朱砂药理实验证明能降低大脑中枢神经兴奋性而有镇静作用。
3．安神补心汤 丹参、石菖蒲、五味子、合欢皮、旱莲草、女贞子、生地各10，夜交藤15 珍珠母30。功用：养心安神。药理研究：本方主要有抑制中枢、镇静、催眠，改善智力活动等作用。抑制中枢：丹参对中枢神经系统有抑制作用。适当剂量的五味子口服，可使大脑皮层兴奋过程和抑制过程趋于平衡，并能促进其神经活动正常化。镇静、催眠：安神补心丸组成药多有滋阴补血、养心安神作用。主要丹参能增强氯丙嗪、水合氯醛、阿米妥钠、环己烯巴比妥钠等的催眠作用；石菖蒲水煎剂对小鼠也有镇静作用，能减少自发活动，增加戊巴比妥的催眠作用；口服地黄水煎膏剂，能对戊巴比妥钠的催眠效应产生协调作用。改善智力活动：提高工作效率，还能调节注意力，协调精细动作，灵活性和耐力的活动。
预防与调摄
1．重视精神调摄和讲究睡眠卫生：积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。
2．注意睡眠卫生：①建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。③注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素。
第四节 癫 狂
定义
癫狂为临床常见的精神失常疾病
癫病——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征
狂病——以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征
释义
癫狂病名首见于《内经》，癫病称之为“癫疾”，后世医家有有“呆病”、“花痴”等名。
因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称
流行病学
本病是精神病中患病率最高的一种，其发病不受性别、文化、地区、种族之影响，多发于青壮年，约半数在20…30岁发病。根据1983年国内12个地区精神疾病微升毫年个 病流行学抽样城乡各500户调查资料，城市居民平均时点患病率为6。06％0 ；农村为3。42％；总患病率（包括已患和未患着）城市为7。11％。农村为4。66％；城市居民明显高于农村。同时发现城市中患病率中；女性高于男性；男/女为1/1。6。
历史沿革
1．病因病机
（1）火邪扰心：《素问？至真要大论》：“诸躁狂越，皆属于火”。阴阳失调：《素问？脉解篇》：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”情志所伤：《灵枢？癫狂》：“得之忧饥”，“得之大怒”，“得之有所大喜”。
（2）《难经？二十难》：“重阴者癫”，“重阳者狂”
（3）刘河间、朱丹溪认为“主火主痰”：《河间六？书狂越》：“心火旺，肾水衰，乃矢志而狂越“。《丹溪心法？癫狂》：”癫属阴，狂属阳，……大率多因痰结于心胸间”。明？张京岳《京岳全书？杂证谟》也认为狂病多因于火。
（4）王清任认识到瘀血可致癫狂，《医林改错？癫狂梦醒汤》：“癫狂……乃气血凝滞脑气”。
2．临床表现
（1）《灵枢？癫狂》：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《素问？脉要精微论》：“衣被不敛。言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”
（2）明？王肯堂《证治准绳？癫狂痫总论》：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时，猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”
3．辨证论治
（1）《素问？逆调论》：“……治之奈何？歧伯曰：夺其食则已。……使之服生铁落为饮”。
（2）明清医家多主张治疗宜化痰清火，宁心安神：张京岳主张以清火为主，方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸。医林改错倡活血化瘀治疗本病，创制癫狂梦醒汤治疗癫狂。
范围
西医——精神分裂症、躁狂抑郁症
癫病——精神分裂症抑郁型、单纯型，急抑郁症
狂病——精神分裂症的紧张性兴奋型、青春型及偏执型、躁狂抑郁症的躁狂型者，以及急性反应性精神病中的反应性兴奋状态大致相当于本病
病因病机
一、病因
1．七情内伤
恼怒郁愤不解→肝失疏泄→胆气不平，心胆失调→气机失司，心神惑乱→癫病
肝郁不解→气郁痰结→阻塞心窍→癫病
情志过激，勃然大怒→引动肝胆木火上升→冲心犯脑→神明失其主宰→狂病
肝气郁悖，气失畅达→血行淤滞→气滞血瘀，或痰瘀互结→气血不能上荣脑髓 →神机失用而发病
七情本有一定的限度，倘若超出此限度，则为七情内伤，或为重大致病因素，大多数精神分裂症患者在发病之前，具有一定的环境因素，此与现代精神医学认为精神病重要致病因素的环境学说相同。
2．饮食失节
嗜食膏粱肥甘厚味→脾胃运化失职→聚湿生痰→郁而化火→上扰心神
或痰气互结→阻蔽神明；或与瘀血互结→痹阻心窍→均致神志失常而发病
3．先天不足
胎儿在母腹中——禀赋异常，或有所大惊→脏气不平，升降失调，阴阳失和→出
生后有所感触→遭遇情志刺激→气机逆乱，阴阳失调→神机逆乱
1958年上海地区的一份材料，提示与病人的血缘关系愈近，患病率愈高，比一般人高出6。2倍。国外一份对65个家庭调查中，父母双方均患精神分裂症患者，子女的发病率为35％…68
