中医内科学(七版)-第2章

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　　　　（2）感冒轻证，或感冒初起，偏寒偏热不明显，仅有恶风、微热、头胀、鼻塞者——辛平轻剂，疏风解表：桑叶、薄荷、荆芥、防风以微辛轻清透邪。咽痒咳嗽者——前胡、牛蒡子、贝母、橘红、桔梗、甘草。
　　　　3．暑湿伤表证
症状：发热、微恶风、汗少、汗出热不退—暑湿伤表，表卫不和；鼻塞流浊涕，头昏重胀痛—暑湿上扰；胸闷脘痞、泛恶—湿热中阻，气机不展；心烦口渴，小便短赤—暑热内扰，热灼津伤；口渴粘腻、渴不多饮——暑湿伤津。苔薄黄腻，脉濡数—暑热夹湿之象。
证机概要——暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清
治法——清暑祛湿解表
方药——新加香薷饮
方解——香薷—祛暑发汗解表；扁豆花、厚朴—和中化湿；金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根—清暑解热
加减——暑热盛者：黄连、山栀、青蒿、黄芩。湿困卫表：豆卷、藿香、佩兰。汗出多—去香薷。头痛—加桑、菊、芷。心烦、小便短赤—加竹叶、赤茯苓、六一　散；呕恶—陈皮、半夏、竹茹；胸闷—厚朴、砂仁；纳呆—神曲、麦芽、内金。
　　　　4．　表寒里热
症状：发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重—表寒未解；心烦、口渴、咽痛—内有蕴热，热攻于上；咳嗽气急、痰黄粘稠—邪热郁闭于肺，肺失宣降；便秘尿赤—热结于下；苔黄脉数—里热之象。
治法——解表清里，宣肺疏风。
方药——双解汤　　（《医方集解》）
方解——麻黄、荆芥、防风、薄荷—解表疏风；黄芩、栀子、石膏、连翘—清里热；桔梗—宣肺。
备选方——（1）柴葛解肌汤：适用于太阳风寒之邪不解，又渐次传入阳明，即太阳阳明合病证。（2）防风通圣散：用于表里俱实，证见便秘，身热不退，苔腻、脉滑实而数。（3）麻杏石甘汤：即可用于感冒属表寒里热者，又可用于流感属肺炎型者，邪热雍肺，身热咳喘。加桑白皮、知亩、芦根、银、翘、地龙。（4）大青龙汤
临证备要——表里和解丹（朱良春）：僵蚕45g　蝉衣、甘草各30g大黄135g　皂角、广姜黄、乌梅碳各15g滑石180g　。研极细末，以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g；鲜萝卜240g汁；泛丸如绿豆大。成人每服5~6g妇女、体弱者酌减，小儿10岁左右服2g；　　6~8岁服1~1。5g；　2~5岁服0。5~1g每日1次，连服1~3日，热退即勿再服。
　　　　5．中毒性流感
症状——高热不退，神昏谵语，手足抽搐或颈项强直，舌质红绛，脉弦数。
治法——清心开窍，凉血熄风
方药——清宫汤（《温病条辨》）：玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖（磨，冲）、连心麦冬。送服：（1）高热—安宫牛黄丸，1丸，每日2次；（2）昏迷—至宝丹，每日1~2丸；（3）抽搐）—紫雪丹，每次1管，每日1~2次。清开灵注射液20~40ml，加入液体中静滴。
　　　　6．虚体感冒
　　　　（1）气虚感冒
症状——恶寒发热，无汗，或热势不高，鼻塞流涕，头痛身楚，，咳嗽痰白，咳痰无力，平素神疲体倦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。
证机概要——表虚卫弱，风寒承袭，气虚无力达邪
治法——益气解表，调和营卫
方药——参苏饮
方解——本方益气解表，化痰止咳。人参、茯苓、甘草—益气扶正。苏叶、葛根—疏风解表。前胡桔梗、半夏、橘红—宣肺化痰。枳壳、木香—理气。
加减——若气虚较甚者，亦可用补中益气汤加味；若表虚自汗，易感风邪者，可用玉屏风散加减。
　　　　（2）阴虚感冒
症状——发热，手足心热，微恶风寒，无汗或有汗，或盗汗，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。
证机概要——阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗
治法——滋阴解表
方药——加减葳蕤汤
方解——玉竹、白薇—滋阴清热；葱白、薄荷、豆豉、桔梗—疏风解表；甘草、大枣—甘　润和中　　　　
临证备要——凡阴虚内热之体，感受风热之邪，只去其风热之邪，不益其阴，则风热留恋不去，故常久治而不瘥。宜扶正攻邪，即滋阴而去风热：白茅根30g　芦根30g　玄参12g　知母10g　桑叶10g　菊花10g　薄荷10g　大青叶18g　甘草4。5g　（郭淑云）
　　　　（3）阳虚感冒
症状——阵阵恶寒，甚至蜷缩寒战，或稍兼发热，无汗或自汗，汗出则恶寒更甚，头痛，骨节酸冷疼痛，面色晃白，语言低微，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力
治法——助阳解表
方药——麻黄附子细辛汤
　　　　（3）血虚感冒
症状——头痛、身热微寒，无汗或汗少，面色不华，唇淡，指甲苍白，心悸头晕，舌淡，苔白，脉细或浮而无力
治法——养血解表
方药——葱白七味饮
方解——葱白、豆豉、葛根、生姜—解表；地黄、麦冬—滋阴养血
　　　　其他疗法
　　　　一、单验方
　　　　1．葱白、羌活、防风、紫苏、苍耳子、生姜各10g；　橘皮6g；红糖30g　；水煎日一剂，治风寒感冒。
　　　　2．野菊花、四季青各10g；　鱼腥草30g；　淡竹叶15g；羌活、连翘、炒牛蒡子、太子参各10g大青叶15g；川芎12g。以上两方，水煎服，均治风热感冒。
　　　　3．贯众水煎服，可供8~10人1日量；白萝卜500g；　白菜根300g；　连须葱白100g；　煎服，可供5人1日量。以上两方均为预防感冒方。
　　　　二、敷贴
　　　　白芥子、栀子、桃仁、苦杏仁各20g　吴茱萸、樟脑个10g研末，与鸡蛋清、面粉调匀成饼状，分贴于双侧涌泉穴，用布包扎，再用热水袋加温片刻。24小时取下，如无效，再续贴1次。使用于感冒咳嗽较重者。
　　　　三、药枕
　　　　将山萘、丁香、石菖蒲、肉桂等芳香性药物，粉碎后作成药袋，另加淡竹叶、艾叶、茵陈、苍术、菊花等作充填剂。每晚使用此枕，疗程3个月，适于体虚易于感冒者的预防和治疗。
　　　　四、推拿
　　　　患者取伏卧位，用小鱼际或掌根顺背部两侧膀胱经各擦50次以上，再重点擦大杼、肺俞、肾俞穴各50次以上，擦足心涌泉穴50次以上。加减：风寒型加推眉弓、攒竹各20次，揉按风池、迎香各20次，点掐少商、商阳、合谷、曲池。体弱气虚者加点足三里、百会。
　　　　预后转归
　　　　一般而言，，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但对老人、婴幼儿、体弱患者及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其它疾病。此外，病情之长短与感邪的轻重和正气的强弱有关。风寒易随汗解；风热得汗，未必即愈，须热清方解；暑湿感冒较为缠绵；虚体感冒则可迁延或易复感。
　　　　风寒感冒——寒邪不退，可以化热：口干饮多，痰转黄稠，咽痛等。反复感冒——正气耗散，由实转虚，或素体亏虚，反复感邪，以致正气愈亏，而风邪易侵，均可导致本虚标实之证。时行感冒——高热鸱张，邪势弥漫，亦可转化为风温，甚至出现神昏、谵妄之证。
　　　　预防调护
　　　　一、加强身体锻炼，增强正气卫外能力，养成经常性户外活动习惯。
　　　　二、保持室内外环境卫生和个人卫生，使室内空气时常新鲜，并有充足的阳光照射。在感冒流行季节，可用食醋熏蒸法进行空气消毒。每立方米空间以食醋5~10ml，加水1~2倍稀释后加热，禁闭门窗，每次熏蒸2小时，每日或隔日一次。可预防时行感冒。
　　　　三、患感冒时，多饮开水，饮食宜清淡，忌油腻辛辣燥热，保持充足的睡眠。
　　　　现代研究进展
　　　天然药物中筛选抗病毒物质的概况（中医研究院中药研究所）在体内或体内具有抑制流感病毒作用的中药：百部、石榴皮、蚤休、茶叶、老鹳草、丹皮、地榆、胖大海、大黄、黄药子、桂枝、赤芍、金银花、马齿苋、射干、前胡、独活、白头翁、栀子、紫草、板蓝根、菊花、桑寄生、石韦、丁香、侧柏叶、秦皮等。　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　第二节　　　　　　咳嗽
　　　　定义
　　　　六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
　　　　释义
　　　　有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽
　　　　咳嗽的病名首见于《内经》
　　　　流行与发病
　　　　本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3％~5％，在老年人中的发病率高达10％~15％，尤为寒冷地区发病率更高。
　　　　历史沿革
　　　　1．病因病机
　　　　《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。（2）五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。
　　　　2．分类
　　　《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。
　　　《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳
嗽的病理过程。
　　　　3．论治
　　　　（1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。
　　　　（2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。
　　　　（3）王纶《名医杂著？论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”
　　　　（4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。
　　　　（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。
　　　　（6）《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒
　　　　范围
中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症
西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
　　　　病因病机
　　　　病因
　　　　1．外邪袭肺
（1）六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽
（2）条件：内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调
　　　　　　外因——天气冷热失常，气候突变
（3）以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳）《河间六书。咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。
　　　　2．内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
（2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽
　　　　病机
　　　　1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾
　　　　（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。
《京岳全书？咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。
　　　　故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。
　　　　（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问？咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。
　　　　2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。
　　　　3．病性及病理转归
　　　　（1）外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
　　　　内伤咳嗽——邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上雍于肺。肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。
　　　　（2）病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰
　　　　（2）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：
外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤　咳嗽　　　　　　　　　　　　
内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽
　　　　（4）转归预后：　　外感咳嗽——病浅…易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）
　　　　　　内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深…难取速效
　　　　　　痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”　→痰饮咳喘
　　　　肺阴亏耗——延误失治→劳损
　　　　一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
　　　　后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀
　　　　　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
　　　　1．咳嗽有声，或咳吐痰液。
　　　　2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。
　　　　3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。
　　　　二、相关检查
　　　　1．血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快
　　　　3．痰培养：确定病源微生物
　　　　2．肺部X　线摄片正常或肺纹理增粗。
　　　三、　病证鉴别
　　　　1．咳嗽特点的鉴别
　　　　（1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚
　　　　（2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；
　　　　（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿；　　情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒
　　　　2．咳痰特点的鉴别
　　　内容：　色、质、量、味
　　　　咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒
　　　　痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热
　　　　痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒
　　　　咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈
　　　　咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼