中医内科学(七版)-第20章
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（3）意志缺乏（衣着及个人卫生差、工作学习不能持久、躯体少动、娱乐兴致减少、性活动减少、亲密感缺乏，交友兴趣下降）
（4）注意障碍（不注意社交、交谈时注意不集中）
2．方药 四逆加桂汤：附子60g 干姜30g 肉桂15g 甘草15 g 。如见倦怠畏寒，阳虚明显者加肉苁蓉、锁阳、仙茅、巴戟天、淫羊藿、熟地黄各15g 。水煎服，日1剂。60…90剂为一疗程。
（二）阳性症状
1．评定量表
（1）幻觉（听幻觉、评论性、对话性、躯体或触幻觉、嗅幻觉、视幻觉）
（2）妄想（被害、嫉妒、夸大、宗教、关系妄想、罪恶感或过失妄想、被控制妄想）
（3）怪异行为（衣着怪异、动作怪异、攻击行为、重复式刻板行为）
（4）思维障碍（思维出轨、答不对题、言语不连贯、逻辑障碍、赘述、言语云集、言语随境转移、音联意连）
2．方药 加味柴胡龙骨牡蛎汤：柴胡15g 龙骨、牡蛎各60g 半夏15g 桃仁30 g 红花15g 赤芍30g 大黄30g 。水煎服，日一剂，60…90剂一疗程。
二、辨病用药
单味药物如桑寄生、洋金花、马钱子、黄芫花、大戟、水牛角、地龙治疗精神病也取得了一定的疗效，可随证或单独选用，但大多毒性较大，注意掌握用量，防止中毒。
三、针灸
四、移情易性（心理治疗）
在其康复期，为一不可缺少的治疗措施。一般分下列几个阶段：
1．选择和具备良好的环境，树立良好的医风（包括医务人员的仪态），严格执行保护性医疗制。
2．发泄 态度和蔼，耐心听病人的叙述，让患者畅所欲言，一吐为快。掌握时机，取得病人的信任。
3．分析 同病人一起分析病史，找出发病的心理矛盾，着重分析患者的个人性格，心理因素和社会环境因素等促使发病的机理，唤醒病人对本病的正确认识。
4．疏导 在上述有利的掉件基础上，因势利导，进行心理治疗。
（1）内疏导 要求病人加强个人涵养、应激和适应社会环境的能力，进行自我锻炼。
（2）外疏导 着重使心理矛盾向外疏散，以使之消失。
①鼓励宽慰：以平舒情绪
②转移法：利用某些良性刺激来代替其不良刺激，以消除其心理矛盾。使病人利用自己的爱好兴趣：书法、绘画、音乐、戏曲、体育、棋艺、垂钓、旅游，以转移其对心理矛盾的注意或和记忆，籍以忘记或冲淡其心理创伤。
③支持法：帮助病人解决造成心理矛盾的问题，做到精神上的同情，道义上的支持，同时要宣传法制，使病人得到一种政策保护感。
④暗示：曹操的望梅止渴，即是一例。
名老中医经验
1．癫证治疗（魏舒和） 明玳瑁10g 珍珠目、茯神、生龙齿、生牡蛎各15g 焦远志10g 石菖蒲4g 天竺黄5g 胆南星10 g 柏子仁10g 川贝10g 青黛3g 半夏曲10g 炙甘草g磁朱丸12g（包） 适用于阴虚肝热，扰及心神。方中取玳瑁气味咸寒，质坚体重，解毒清热之功近于犀角，镇心安神之力相等珍珠，清心热而疗心风，止惊癜而泻肝火；磁朱丸镇惊安神，潜阳纳气；龙齿、牡蛎、珍珠母镇静安神；远志、菖蒲、茯神补心安神，化痰定志；天竺黄、胆南星、川贝、半夏趋清热豁痰，定惊安神；青黛解毒清热，凉血平肝。共凑平肝潜阳，育阴安神，化痰清热之功效。
2．癫狂证治疗经验谈（王文鼎）狂证初期，多为痰火蒙蔽清窍，多动少静，《难经》“重阳者狂”是对这一病机的概括。当正盛邪实、痰火内炽之时，每用自拟狂证方，对顿挫病势，确有良效。狂证方：白砒石、雄黄、雌黄各3g ，绿豆360粒，栀子40枚，急性子9g 。将绿豆泡去皮，晾干，与砒石同研为极细面；栀子不见火烘干，急性子与雄、雌黄均分别研成细粉再将各药混合研匀。服时取上药2克，加牛黄、冰片各0。1，调适量白糖和面粉，烙成饼服下，服后必大吐泻。若不吐，用鸡毛引吐。患者此时困倦思睡，切勿惊动；醒后呼渴，可给铁锈煎水饮之。若无效，次日再用药一次。
3。癫狂证与“醒脑定”（何任） 基本方：百合、生地、菖蒲、郁金、生大黄、生明矾、白芍、白术、茯苓、丹参、白芥子、生铁落、青礞石、法半夏、陈皮、小麦、珍珠母、生甘草、红枣。水煎服，日1剂，，20…40天一疗程。
4．癫狂从痰论治（陈元新） 采用下列3方依次进行治疗：
（1）逐痰、逐瘀：明矾120g 冰糖120 g 水600ml，水煎服200ml；顿服。服后当吐泻3…4次，再服下方：青礞石12 g 郁金6 g 沉香末1。5g 大黄12g煅龙齿6g 琥珀1。5g朱砂1。5g炒枣仁12g石菖蒲6 g 党参6 g 川贝母6 g 连翘6g ，合研细末，此为2日量，分作4次服，连服4剂，8天服完。在服末药时，先用竹茹12 g 三七15 g 莲子心1 g ，水煎两次水调药进服，日1剂。
（2）清心、安脑：生地黄、麦冬、白芍、茯神各12 g 石菖蒲、石斛、丹皮、陈皮、木通、知母各9 g石膏20g大黄15g（后下） 磁石15g（先煎） 炒枣仁12g 远志9g 。水煎服，10剂，之后服末药方4剂（8日量）。
5．风引汤治疗癫狂病（王瑞道） 紫石英30 g 寒水石、生石膏、滑石、赤石脂、白石脂、龙骨、牡蛎各15g生大黄（后入）、干姜、桂枝、甘草各10g。日1剂，两次分服。功用：清热泻火，重镇安神，理气行瘀，祛痰利湿。
6．增损旋覆代赭汤治狂证（武久思） 旋覆花10g（包） 代赭石15g 半夏10 g 陈皮10 g 茯苓10g香附10g 沉香末3g 黄连9g 。镇心涤痰，泻肝清火。
预防与调护
1．重视精神疗法 移情易性：防止环境的恶性刺激，增加社会接触，参加娱乐活动。
2．加强护理：注意精神护理；不宜从事高空作业及驾驶、操纵机械与危险大的工作。正确对待患者的各种表现，关心、体贴、照顾病人。对重症病人采取防护措施，注意安全，防止以外。
3．加强妇幼保健工作：加强母孕期间的卫生，避免精神刺激，对有阳性家族史者劝阻生育子女。注意幼儿的发育成长，发现精神异常及早诊治。
第 五 节 痫 病
定义
痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。
释义
“痫”字为“间”字简体。从“病”从“间”，间者，即指其病发作有时，间隔发作。
本病亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。《内经》称“胎病”，属“巅疾”范畴；《千金要方》称为“癫痫”。
分类
根据发病时的叫声——马痫、牛痫、猪痫、羊痫、鸡痫（五痫）
根据发病原因——风痫、惊痫、食痫、痰痫 （〈源候〉）
根据脏腑辨证——心痫、肝痫、肺痫、肾痫、肠痫
流行
我国患病率为3…6‰，且80％在18岁以前发病。男性略多于女性，约1。15：1~1。7：1。70％左右为强直—阵挛型。按我国12亿人口计算，全国共有600万癫痫患者。
历史沿革
《内经》初步记载了本病的临床表现，且正确地认识到本病与先天因素有关。〈素问？奇病论〉：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。
2．《诸病源候论？痫候》：“其发病状，或口眼相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背强直，或颈项反折。”
3．宋金元时代，对本病的发病机理阐述较深刻。张子和认为，本病常由肝经热盛引起。朱丹溪强调痰迷孔窍引发本病。如《丹溪心法？痫》：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍”。
4．明代医家对癫、狂、痫作了明确的划分。王肯堂：“究其独言癫者，祖素问也；言癫痫、言癫狂者，祖灵枢也。要之癫狂痫，大相径庭非名殊而实一之谓也。”“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛纵抽掣，目上视，或口眼歪斜，或口作六畜之声。”
5．《古今医鉴？五痫》：“发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐溺，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食倾乃苏。”
6．对于治疗，虞抟指出：“痫病主乎痰，因火动之所作也。治法，痫宜乎吐。”对于实证，他选录了龙脑安神丸、二白丸、朱砂滚痰涎丸、碧霞丹、控涎丹、牛黄泻心汤、牛黄清心丸。
《临证指南医案？癫病》按语（龚商年）：“痫之实证，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之”。
王清任认为痫病的发生与元气虚，“不能上转于脑髓”，与脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤主之。
范围
本节之内容，以癫痫大发作的证治为主，但对小发作等类型也可通用。包括西医之原发性与继发性癫痫。
病因病机
一、病因
1．七情失调
大惊大恐 →气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风
脾胃受损→精微不布→痰浊内聚→遇诱因→痰浊随气上
逆，或随火炎，或随风动→蒙蔽心神清窍→发作
〈素问？举痛论〉：“恐则气下”，“惊则气乱”
小儿脏腑娇嫩，形气未充，或素蕴风痰→因于惊恐→易患痫病
2．先天因素
在母腹中时，其母有所大惊→惊则气乱→胎气逆乱，脏气不平 发病
恐则精却→精伤而肾亏→胎元易损→出生后易于
妊娠期间——母体多病，服药不当→损及胎儿→成为发病的潜在因素
3．脑部外伤 用
跌仆撞击，出生时难产→脑窍受损，瘀血阻络→经脉不畅，脑神失养→神明失
4．其它
六淫之邪所干、饮食失调、患他病后→脏腑受损→积痰内伏→劳累过度、生活
起居失宜→气机逆乱，触动积痰→生热动风→壅塞经络，闭塞心窍
上扰脑神 →痫病
二、病机
1．病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控
病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动
2．病理因素——以痰为主
常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病
基本病理因素——风、火、痰、瘀 风—肝风 痰—风痰、寒痰、湿痰、痰火、痰瘀互结 火—心肝之火、痰火 瘀—气血淤滞，阻于机窍
3．病位——主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关
发作时——痰浊阻闭心窍，肝经风火内动
间歇期、久病不愈——耗伤精气→心肾亏虚，气血不足→心脾两虚
4．病机转化
取决于——正气的盛衰、痰邪深浅
发病初期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于
康复
日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈
诊查要点
一、诊断依据
1．家族史、诱因（惊恐、劳累、情志过极）、年龄、性别（发于任何年龄、性别），但多在儿童期、青春期或青年期。
2．主症——典型发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等。其它类型发作：仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。局限性发作：可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒钟或数分钟即止。
3．先兆症状：多数在发作前有先兆症状：眩晕、胸闷等。
4．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况一无所知，反复发作。
二、相关检查
1．脑电图：是最有效的检查工具，发作期阳性率为80％。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性发现。
2．CT CT扫描有助于癫痫脑部病变的检出率，尤其继发性癫痫的诊断。有条件者可做磁共振。
三、病证鉴别
1．痫病—中风病
共同点——痫证典型发作时与中风病均有突然昏倒，昏不知人
痫病——有反复发作史，以口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可
自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜
中风病——仆倒无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症
2．痫病—厥证
共同点——突然昏倒，不省人事
厥证——尚有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤、握拳，手指拘挛，无口吐涎沫，
两目上视，四肢抽搐和口中怪叫等症
3．痫病—痉症
共同点——四肢抽搐
痫病——仅见于发作时，兼有口吐涎沫，口中怪叫，醒后如常人
痉症——多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原
发病的存在
辨证论治
一、辨证要点
1．确定病性
来势急骤，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐——属风
发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后情志错乱，幻听，幻觉，错觉，
或有梦游者——属痰
卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后大便秘结，口臭苔黄——属热
发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤史——瘀
2．辨病情轻重
病发持续时间 长——病重——短 发作间隔时间
短——病轻——长
初起——正气未衰，痰浊不重——轻
久延——正气渐衰，痰浊日重，愈发愈频——病重
二、治疗原则
发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫
平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神
三、证治分类
1．风痰闭阻证
症状——发病前有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，喜欠伸—风痰
上逆，气机不畅
发作呈多样性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎—肝风痰浊蒙神
或伴尖叫与二便失禁—脏腑受损
或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地—痰浊
或精神恍惚而无抽搐 —— 蒙蔽心神脑窍
舌质红，苔白腻，脉弦滑有力—痰浊或痰热内盛之象
证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍
治法——涤痰熄风，开窍定痫
代表方——定痫丸 本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内
动，蒙蔽清窍之痫病
常用药——天麻、全蝎、僵蚕——熄风止痉—钩藤、石决明、生龙牡
竹沥、贝母、胆南星—苦凉性
