中医内科学(七版)-第22章
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3．起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但少数病例发病急。
4．病史：可有中风、头晕、外伤史或其它全身疾病史。
二、相关检查
1．影像学检查 在神经影像学检查中，CT及MRI：可发现引起痴呆的结构性损害的病变。单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）：对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化，具有重要意义。
2．电生理学检查 脑电图（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEPS）
3．实验室检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等有助于鉴别诊断。
三、病证鉴别
1．痴呆与郁证（脏躁证）
脏躁证 郁证
发 病 多发于中青年女性，多在精神 见于任何年龄，多见于中老年人，
因素的刺激下发病 男女发病无明显差别
心神失常 呈间歇性发作，不发时如常人， 不能自行缓解，伴计算力、理解
症 状 无智能、人格、情感方面的变 力、判断力及人格情感的变化
化
2．痴呆与癫病
痴呆 癫病
病因病机 髓减脑消，神明失用 气、血、痰邪或三者互结
临 床 神情呆滞，愚笨迟钝 沉默寡言，语无伦次，
表 现 静而多喜
缓 解 部分症状可自制，治疗后 症状不能自制
有不同程度的恢复
3．痴呆与健忘
痴呆 健忘
临床特征 神情呆滞，或神情恍惚 记忆力差，遇事善忘
健忘特点 不晓前事，记忆力减退或 善忘前事，告之晓其事，神识如常，
丧失，为早期症状 明晓事理
预 后 健忘呈进行性加重 经治疗可以恢复
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
虚——髓海不足，肝肾亏虚、脾肾两虚（神气不足，面色失荣，形体消瘦，言
行迟弱）
实——痰浊、瘀血、风火（智能减退，表情反应迟钝、情志性格抑制或亢奋）
2．辨脏腑
髓减脑消，心、肝、脾、肾功能失调为主
老年性痴呆、早老性痴呆——以虚为主，兼有痰瘀
二、治疗原则
气—开郁理气
治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火： 痰—豁痰开窍
火—平肝泻火
瘀—活血化瘀
治本——补虚扶正、填补肾精
脾虚气弱—补后天，充化源，益气血
肾虚髓枯—充先天，填精髓
配合移情易性，智力和功能训练与锻炼
三、证治分类
1．髓海不足证
症状——智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退—脑髓空虚，
神情呆钝，词不达意— 脑神衰退
头晕耳鸣；腰酸骨软，齿枯发焦，步履艰难，懈惰思卧—肾精亏虚，
不能上奉于头窍，下荣于腰骨
舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱—肾精不足之象
证机概要——肾精亏虚，髓海失养
治法——补肾益髓，填精养神
代表方——七福饮 （《景岳全书》）
本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于肝肾精血
亏虚，髓海不足之痴呆
常用药——熟地黄—滋阴补肾—鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪脊髓
当归—养血补肝
人参、白术、甘草—益气健脾
远志、杏仁—宣窍化痰—石菖蒲
加 杜仲、牛膝—补肾强腰
备选方——河车大造丸（紫河车、杜仲、牛膝、炙龟板—补肾益精填髓；人参、
生地黄、天麦冬—大补气血而益真气；黄柏—清相火）
加减——①肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣—去人参、白术、
紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌
②兼肾阳亏虚（面白无华，形寒肢冷，口中流涎，舌质淡）—加附子、
巴戢天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉
③肾阴不足，水不制火（兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而
弦数）—知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲（清心宣窍）
临证备要——①若肝肾阴虚，痰瘀阻窍化风，症见头昏眩晕，手足发麻，失眠，
记忆力减退，爆发性苦笑，易怒，易狂，手指振颤；重者发作癫
痫，偏瘫失语，舌质红苔黄，脉弦滑数，可用桑女三甲汤（罗忠
彪）：桑寄生、女贞子各20，白芍、天冬、生地各15，龙骨、牡
蛎、龟板各30。适用于脑血管性痴呆早期。②养阴益肾汤（梁炜）
枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、
郁金各10，丹参15、菊花6。适用于脑动脉硬化痴呆早期。
2．脾肾两虚证
症状——表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意
—脾肾亏虚，气血衰少，元神失用
伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩—脾虚不运，气血不足
四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻—脾肾阳虚，失于温煦
腰膝酸软，脉沉细弱，双尺尤甚—肾虚
舌质淡白，舌体胖大，苔白—脾虚
舌红少苔或无苔—肾阴亏虚
证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养
治法——补肾健脾，益气生精
代表方——还少丹加减 （《医方集解》）
常用药——熟地、枸杞子、山萸肉—滋阴补肾
肉苁蓉、巴戟天、小茴香—补肾助阳
杜仲、怀牛膝、楮石子—补益肝肾
人参、茯苓、山药、大枣—益气健脾
石菖蒲、远志、五味子—交通心肾，宣窍安神
加减——①肌肉萎缩，气短乏力—紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪
②食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻者—酌减滋
肾之品，加陈皮、半夏、苡仁、白蔻、藿香、佩兰（健脾化湿和胃）
③食少脘痞，舌红少苔—去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、麦
冬、玉竹、石斛、生谷麦芽（养阴生津）
④肝肾阴虚，阴虚火旺（腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红
少苔，脉沉细弦数）—改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品
⑤脾肾阳虚—金贵肾气丸加干姜、黄芪、白蔻
临证备要——老年性痴呆、早老性痴呆属于心肾亏虚（神呆神疲，心悸易惊，
傻哭傻笑，善忘不识家人，气短无力行动，目光呆滞，重听耳聋，
舌质淡，苔薄白，脉弱。益气补肾宁心汤：党参、黄芪、生地、
熟地、茯苓、山萸肉、枣仁、泽泻、龙骨各10，山药15，龟板30，
远志5，龟板15，五味子3。水煎服，日1剂。连服2…3月。
3．痰浊蒙窍证
症状——表情呆钝，智力减退，苦笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡
—脾胃虚弱，聚湿成痰，痰积胸中，蒙蔽清窍
伴不思饮食，脘腹胀满，痞满不适—脾虚不运，痰湿中阻，气机不利
口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑—脾虚痰湿内胜之象
证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻
治法——豁痰开窍，健脾化浊
代表方——涤痰汤加减 （《济生方》）
本方重在豁痰开窍，兼益气健脾，适用于痰浊蒙窍之痴呆
常用药——二陈汤—燥湿化痰
枳实、竹茹、南星—理气涤痰
石菖蒲、远志、郁金—化痰开窍
备选方——①洗心汤 （《辨证录》）
党参、甘草—补益中气
半夏、陈皮、神曲—健脾化痰和胃
附子—助阳化痰
茯神、枣仁—宁心安神
菖蒲—祛痰开窍
②肝郁化火，灼伤肝血心液（心烦躁动，言辞颠倒，歌笑不休，甚至
反喜污秽，或喜食碳灰）—改用转呆汤（人参、当归、半夏、柴胡、
附子、酸枣仁、石菖蒲、茯神、白芍、神曲、柏子仁、 天花粉）
③风痰瘀阻（眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或
僵直，脉弦滑）—半夏白术天麻汤
加减——①脾虚明显者—党参、白术、麦芽、砂仁
②头重如裹，苦笑无常，喃喃自语，口多涎沫者—重用陈皮、半夏、
胆南星，加莱菔子、全栝楼、浙贝母
③痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数—栝楼、栀子、黄
芩、天竺黄、竹沥
4．瘀血内阻证
症状——表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪—瘀血
内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，脑神逆乱
伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉
细涩—瘀血内阻之象
证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻
治法——活血化瘀，开窍醒脑
代表方——通窍活血汤加减 本方活血化瘀，开窍醒脑，适用于瘀血阻滞
脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆
常用药——麝香—芳香开窍，活血散结通络
桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀
葱白、生姜、—通阳开窍——石菖蒲、郁金
加减——①久病伴气血不足—加熟地、党参、黄芪
②气虚血瘀为主—补阳还五汤加减：黄芪、当归、党参、桃仁、红花
赤芍、川芎、地龙水蛭、菖蒲、远志、郁金
③气滞血瘀—血府逐瘀汤加减
④瘀血日久，阴血亏虚—加熟地阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子
⑤久病血瘀化热，致肝胃火逆（头痛、呕恶）—钩藤、菊花、夏枯
草、丹皮、栀子、竹茹、生地黄
⑥痰瘀交阻（头重、口流黏沫，舌质紫暗，有瘀斑，苔厚腻）—加半
夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星
⑦病久入络—全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根
⑧兼肾虚（口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑）—益智仁、补骨脂、山药
临证备要——①桃仁复苏汤（刘寿康）：桃仁、生大黄、桂枝、菖蒲、远志各10，
朱砂15，龙骨、牡蛎各30，蜈蚣2条，玄明粉10（冲）甘草6
适用于老年性痴呆体质壮实者。②益气化瘀醒脑汤（谢昌仁）：党
参30，黄芪60，丹参20，桃仁、川芎各10，地龙15，红花5，
天竺黄、石菖蒲、远志各6，鹿角霜15。③健脑散（朱良春）：红
人参15，地鳖虫、三七、当归、枸杞子各21，制马钱子、川芎各
15，地龙、制乳香、制没药、炙全蝎各12 ，紫河车、鸡内金各24，
血竭、甘草各9。研极细末，装入胶囊，每服4。5，早晚送服。
专方辨证论治
1．桃仁复苏汤 桃仁、生大黄、玄明粉（分冲）桂枝、石菖蒲、远志各10 龙骨、牡蛎各30（先煎） 朱茯神15蜈蚣2条甘草6。水煎服，日1剂。逐瘀宁神，醒脑开窍。
2．加味通窍活血汤 赤芍12 川芎6…10当归12桃仁10红花10麝香0。2（冲）黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5…10。水煎服；日1剂。益气活血；开窍醒脑。
3．加味四逆散 柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚。水煎服，日1剂。开郁健脾，化痰宣窍。
预防调摄
1．饮食起居调摄：养成规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补益肾精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟。
2．精神调摄：帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。解除情志因素，避免情志内伤。
3．智能训练：对病人耐心细致地进行智能训练，使之掌握一定的生活和工作技能，多参加社会活动，或练气功、太极拳等，避免过逸恶劳。
4．护理：重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
第七节 厥 证
定义
厥证——是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。
轻者—在短时间内苏醒
重者—昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡
释义
厥的含义有多种：
1．发病形式：即突然昏倒，不省人事。《素问？大奇论》：“暴厥者，不知与人言”。即以暴死为厥。
2．指病理机制：指气机逆乱，气血败乱。“厥者，逆也”，“厥者，尽也”。《灵枢？五乱篇》：“乱于臂胫，则为四厥。”
3．临床表现：以四肢逆冷、手足不温为厥。《素问？厥论》：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝。”
4．六经形证：如《素问？厥论》叙述的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之厥。如《素问？厥论》：”阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。”此指神志病证而言，现已不用。
今论之厥证，主要指前二者而言。第三种，可能是，也可能不是厥证。
历史沿革
1．厥证的病名首见于《内经》，但不同篇章中其含义各异（不同名称大约有30种），概之有四：①以暴死为厥：《素问？调经论》：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”②以四末逆冷为厥。③以气血逆乱病机为厥。④以病情严重者为厥。
《内经》对厥证的病机认为是气机逆乱、气血运行悖逆所致。《素问？生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问？厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”
2．仲景论厥，承袭了《内经》中手足厥冷为厥的论点，且以外感发厥为主，认为寒厥与热厥的病机为阴阳失去相对平衡，不能顺接的结果。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也‘。并创四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤等厥证的代表方。
3．宋金元时代，皆宗仲景之说，所论以外感发厥，四肢逆冷为主。
4．明清以来，区分了外感发厥与内伤杂病厥证。张景�
