中医内科学(七版)-第25章
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三、病证鉴别
1．胃痛与真心痛
真心痛 胃痛
疼痛部位 左胸膺部 心下胃脘
疼痛程度 剧烈 多轻，
疼痛时间 短，多为发作性 长，多呈持续性
疼痛性质 刺痛、绞痛 隐痛、胀痛
兼 症 胸憋汗出，心悸气短 多伴胃肠道症状
预 后 病情危急，预后较差 病情多缓，预后好
2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛
胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太
息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐
胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症
3．胃痛与腹痛
联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃
腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症
胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
实证 虚证
疼 痛 痛剧，固定不移，拒按 痛势徐缓，痛处不定，喜按
加剧因素 食后痛甚 饥而痛甚
病程体质 新病体壮 久病体虚
脉 象 脉盛 脉虚
2．辨寒热
寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减
热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤
3．辨在气在血
在气 在血
新久 初痛 久痛
性质 胃胀且痛，以胀为主，时作时止 痛如针刺，呈持续性
部位 痛无定处，或涉及两胁 痛有定处
加剧 与情志因素有关 食后或入夜痛甚
兼症 恶心呕吐，嗳气频频 呕血、便血
舌脉 舌淡，苔薄，脉弦 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩
气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，
舌淡脉弱
二、治疗原则
基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛）
实证——祛邪为主 寒—散寒 热—清热 气—疏肝理气
湿—化湿 血—活血化瘀 食—消食导滞
虚证——扶正为主 阴虚—养阴益胃 阳虚—温中健脾
虚实夹杂——祛邪扶正并举
注意事项：
1．忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。
2．忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。
三、证治分类
1．寒邪客胃证
症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛
恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增
其邪势
口淡不渴—胃无热邪
或喜热饮—热能胜寒
苔薄白—寒痛之象
脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒
证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞
治法——温胃散寒，行气止痛
代表方——香苏散合良附丸加减
前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞
后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证
常用药 香附—理气止痛
香苏散 紫苏—疏散风寒
陈皮—理气和胃——木香、乌药
甘草—益气和中
高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜
良附丸 香附—理气止痛
备选方——肝胃郁热（痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数）
—化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸
加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）—加苏叶、藿香
②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）—枳实、神曲、鸡内
金、 制半夏、生姜
③寒邪郁积化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调）
临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：
筚拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通：
木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、
砂仁、豆蔻
名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9 砂仁、木香、檀香、甘草各3。
共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，
神经性胃痛，肝胃气痛。 消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，
制川乌6 肉桂3 乳香9 九香虫9 高良姜3
2．饮食伤胃证
症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞
嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆
呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经
吐出气机得顺
不思饮食—宿食停滞，脾胃受损
大便不爽—食积下迫，大肠传导失司
苔厚腻，脉滑—宿食停滞之象
证机概要——饮食停滞，阻塞胃气
治法——消食导滞，和胃止痛
代表方——保和丸加减
本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证
常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食导滞
茯苓、半夏、陈皮—和胃化湿
连翘—清热散结
加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔
②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸
③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤
临证参考——食宜消，食积不消常用药—枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡
内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱菔子
3．肝气犯胃证
症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛
遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重
嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解
脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征
大便不畅—气机不利
苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象
证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞
治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃）
代表方——柴胡疏肝散加减
本方疏肝理气，用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证
常用药——柴胡、川楝子—疏肝解郁，柔肝止痛——佛手、延胡索
陈皮、枳壳、香附、苏梗—理气和中——沉香、旋覆花
川芎—理血
白芍、甘草—缓急止痛
备选方——芍药甘草汤合旋覆花汤
芍药、甘草—敛阴缓急以和肝
党参、白术—益气健脾
旋覆花—理气解郁，宽胸散结，善通肝络而行肝气
代赭石—消痰降逆，收敛镇痉
香附、枳壳—宽中理气
加减——①胃痛较甚者—加川楝子、延胡索（理气止痛）
②嗳气频频—加沉香、旋覆花（顺气降逆）
③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸—加乌贼骨、煅瓦楞
④
临证备要——①《临证指南医案》：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎
常见食后饱胀、嗳气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏
通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、
黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气
和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，也
当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华）
②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君） 虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之滞，使枢机升降，仲景曰：“上焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄芩易白芍。
③延年半夏汤（岳美中） 方载《外台》：半夏12 槟榔6 桔梗3 枳实3前胡6 鳖甲9人参3 吴茱萸3 生姜3，水煎服，日1剂。适应症：（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；（3）疼痛时发时止；（4）嗳气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。
4．湿热中阻证
症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞
嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿
纳呆恶心—湿热中阻
小便色黄—湿热内盛，下注膀胱
大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅
苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征
证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻
治法——清化湿热，理气和胃
代表方——清中汤加减 （《医宗金鉴》）
本方清化中焦湿热，适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛
常用药——黄连、栀子—清热化湿——黄芩、蒲公英
茯苓、半夏、白蔻—健脾除湿——藿香、苍术
陈皮、甘草—理气和胃
备选方——黄连温胆汤加味：半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、
佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙
加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹
②大便秘结—生大黄（后下）
③气滞腹胀—加厚朴、枳实
④纳呆少食—加神曲、谷麦芽
热宜清：三黄石膏汤、龙胆泻肝汤：栀子、知母、龙胆草、竹茹
临证备要——①本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者
加连翘、蒲公英、半枝莲；分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁；有
十二指肠内容物反流者—加少量生大黄（3…6）或 制大黄，或加
入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳
②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积滞之湿邪，气寒味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气，消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。
5．瘀血停胃证
症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割—瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛
痛有定处，按之痛甚，痛时持久—血属有形之邪
食后或入夜痛甚—血属阴，食后、夜间瘀血加重
或见吐血黑便—瘀血内阻，血不循经
舌质紫黯，有瘀斑，脉涩—血瘀之象
证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞
治法——化瘀通络，理气和胃
代表方——失笑散合丹参饮加减
前方活血化瘀 ，后方化瘀止痛，合用加强活血化瘀作用，适用于治
疗胃痛如针刺或痛有定处之证
常用药——丹参、蒲黄、五灵脂—活血消瘀止痛
檀香、砂仁—行气和胃
三七—活血止血
大黄—荡涤肠胃，调畅气机
加减——①胃痛甚者—加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜
②气虚无以行血（四肢不温，舌淡脉弱）—加党参、黄芪、仙鹤草、
③便黑—加三七粉、白芨粉
④阴虚（口干咽燥，舌光无苔，脉细）—加生地、麦冬
⑤血化验中有壁细胞抗体—重用活血化瘀，常用血府组逐瘀汤加减
临证备要——
①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。
②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2。4 炙甘草6，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。
③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草
④益中活血汤：黄芪30 肉桂8 吴茱萸10 丹参15 乳香8 没药8 生蒲黄15 三棱10 莪术10 川芎12 乌药10 。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。
6．胃阴亏虚证
症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴，胃络失于濡润，且阴虚则生内热
似饥而不欲食—虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则不欲食
口干咽燥，或口渴思饮—胃阴不足，津液不能上承
消瘦乏力—胃虚精微不足，形体失养
大便干结—津液不足，大肠失润
五心烦热，舌红少津，脉细数—阴虚火旺之象
本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎
证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养
治法——养阴益胃，和中止痛
代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减
前方养阴益胃，后方缓急止痛，合之滋阴而不腻，止痛又不伤阴，
适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛
常用药——沙参、麦冬、生地、枸杞子—养阴益胃
当归—养肝活血而具疏通之性
川楝子、生麦芽—疏肝理气，和胃止痛
芍药、甘草—缓急止痛 酸
加减——①胃脘灼痛，泛酸嘈杂—加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制
②胃脘胀痛较剧，兼有气滞—加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛）
③大便干结难解—加火麻仁、栝楼仁）（润肠通便）
④阴虚胃热—加石斛、知母、黄连（养阴清胃）
临证备要—— 津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、
乌梅、木瓜（胃酸不足，可酸甘化阴）
7．脾胃虚寒证
