中医内科学(七版)-第27章
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茯神、远志、枣仁—养心安神
生姜、甘草、大枣—和胃健脾，以助化源
第二节 痞 满
定义
是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。
按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部
本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称为胃痞。
历史沿革
1．《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问？太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则 满闭塞。”《素问？异法方异论》：“脏寒生满病”。
2．痞满病名首见于《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞。”“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”
3．隋？巢元方《诸病源候论？诸否候》：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”
4．朱震亨《丹溪心法？痞》：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”
5．张景岳《景岳全书？痞满》：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。” 并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。”
范围
西医——慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不适为主要临床表现者，均可参照本病论治。
病因病机
一、病因
1．感受外邪
外感六淫，表邪入里
误下伤中 →邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司→
《伤寒论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”
2．内伤饮食
暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停
→痰湿中阻→气机被阻→痞满
《伤寒论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”
3．情志失调
抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满
忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满
二、病机
1．基本病机——感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满
2．病位——胃，与肝脾密切相关。
生理——脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与
输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅
肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。
3．病理性质——虚实两端
实——外邪、痰湿、食积、气滞
虚——脾胃虚弱（气虚、阴虚）
4．病理演变
①初期——实证（外邪入里，食滞内停，痰湿中阻→脾胃运纳失职→清阳不升，
浊阴不降→中焦气机阻滞，升降失司→痞满
②久病常由实转虚——实痞日久→正气亏耗，损伤脾胃→中焦虚弱，运化无力
湿热之邪或肝胃郁热→日久伤阴→阴津亏耗→胃失濡养→和降失司→痞满
③正虚与邪实常相互影响、夹杂——
脾胃虚弱，升降无力→易于招致外邪入侵→虚实夹杂、寒热错杂
④日久易致瘀出血——痞满日久，气血运行不畅→脉络瘀滞→血络损伤→吐血、
黑便
诊查要点
一、诊断依据
1．主症——胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之不痛，望无胀形
2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长
3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等
二、相关检查
1．电子胃镜或纤维胃镜 可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤
2．病理组织活检 可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。
3．X线钡餐检查 协助诊断慢性胃炎、胃下垂等
4．胃肠动力检测 胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。
5．幽门螺杆菌（Hp）相关检测 是否为Hp感染。
6．B超、CT检查 可鉴别肝胆病和腹水等。
三、病证鉴别
1．痞满与胃痛
共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现
胃痛——以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛
胃痞——以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感
2．痞满与鼓胀
共同点——均为自觉腹部胀满
鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急
胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软
3．痞满与胸痹
共同点——均可有脘腹不适
胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛 以胸闷、胸痛、短气为主症
痞满——以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛
4．痞满与结胸
共同点——病位均在脘部
结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征
痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
实痞 虚痞
病因 外邪犯胃，痰湿中阻 脾胃气虚，无力运化；
病机 湿热内蕴，气机失调 胃阴不足，失于濡养
临床 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓 饥饱均满，食少纳呆，大便清利，
表现 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 舌淡苔白，脉虚无力
2．辨寒热
寒证——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉、沉涩
热症——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者
二、治疗原则
基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满
实证——实者泻之——理气解郁、清热祛湿、消食导滞、除湿化痰
虚证——虚者补之——健脾益胃，补中益气，养阴益胃
三、证治分类
（一）实痞
1．饮食内停证
症状——脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按—饮食停滞，胃府失和，气机郁滞
嗳腐吞酸，恶食呕吐—食滞胃脘，胃失和降
大便不调，矢气频作，臭如败卵—食滞作腐，气机不畅
舌苔厚腻，脉滑—饮食停滞之象
证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞
治法——消食和胃，行气消痞
代表方——保和丸加减
本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者
常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食导滞，行气除胀
半夏、陈皮—和胃化湿，行气消痞
茯苓—健脾渗湿，和中止泻
连翘—清热散结
加减——①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽
②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔
③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳实导滞丸
④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸
临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，
饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。
药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、
炒苡仁等。
2．痰湿中阻证
症状——脘腹痞塞不舒，胸膈满闷—痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅
头晕目眩—湿邪困脾，清阳不升，清窍失养
身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴—湿邪困脾，胃失和降
小便不利—气化不利
舌苔白厚腻，脉沉滑—湿邪偏重之象
证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和
治法——除湿化痰，理气和中
代表方——二陈平胃汤加减
本方燥湿化痰，健脾理气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症
常用药——制半夏、藿香、苍术—燥湿化痰
陈皮、厚朴—理气消胀
茯苓、甘草—健脾和胃
加减——①痰湿盛而胀满甚者—加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤
②气逆不降，嗳气不止—加旋覆花、代赭石、沉香、枳实
③痰湿郁久化热（口苦、舌苔黄）—改用黄连温胆汤
④兼脾胃虚弱—加党参、白术、砂仁
3．湿热阻胃证
症状——脘腹痞闷，或嘈杂不舒—湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利
恶心呕吐，口干不欲饮，口苦—湿热中阻，气机不利，升降失司
纳少—脾为湿困，纳运失职
舌红苔黄腻，脉滑数—湿热壅盛之象
证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利
治法——清热化湿，和胃消痞
代表方——泻心汤合连朴饮加减
前方—泻热破结 后方—清热燥湿
合用—清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红
苔黄腻之痞满者
常用药—— 大黄—泻热消痞，和胃开结
泻心汤 黄芩、黄连、栀子—清热燥湿
厚朴—理气燥湿
石菖蒲—芳香化湿，醒脾开胃
半夏—和胃燥湿 连朴饮
芦根—清热和胃，止呕除烦
黄连、淡豆豉—清热燥湿除烦
加减——①恶心呕吐明显—加竹茹、生姜、旋覆花
②纳呆不食—加鸡内金、谷麦芽
③嘈杂不适—合用左金丸
④便溏—去大黄，加扁豆、陈皮
⑤寒热错杂—半夏泻心汤（苦辛通降）
临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以
大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、
桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、
陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、
焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1…2，煅瓦楞15。
4．肝胃不和证
症状——脘腹痞闷—肝气犯胃，胃气郁滞
胸胁胀满，心烦易怒，善太息—肝气郁结，气机不舒
呕恶嗳气—肝气犯胃，胃失和降
呕吐苦水—胆胃不和，气逆于上
大便不爽—肠胃不和，气机郁滞
舌质淡红，苔薄白，脉弦—肝气郁滞之象
证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞
治法——疏肝解郁，和胃消痞
代表方——越鞠丸合枳术丸加减
前方—长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁
后方—消补兼施，长于健脾消痞
合用—增强行气消痞之功，适用于胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满
常用药——香附、川芎—疏肝散结、行气活血
苍术、神曲—燥湿健脾，消食化滞
栀子—泻火解郁
枳实—行气消痞
白术—健脾益胃
荷叶—升清养胃
加减——①气郁明显，胀满较甚—加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子
②肝郁化火，口苦而干—加黄连、黄芩（泻火解郁）
③呕恶明显者—加半夏、生姜
④嗳气者—加竹茹、沉香
临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、
鸡内金、砂仁生麦芽、甘草（王荫龙）
（二）虚痞
1．脾胃虚弱证
症状——脘腹满闷，时轻时重—脾胃虚弱，健运失职，升降失常
喜温喜按—脾胃虚寒
纳呆便溏—脾虚不运
神疲乏力，少气懒言，语声低微—脾胃气虚，形神失养
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象
证机概要——脾胃虚弱，健运失职，升降失司
治法——补气健脾，升清降浊
代表方——补中益气汤加减 满者
本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力之胃脘胀
代表药——黄芪、党参、白术、炙甘草—益气健脾——茯苓、山药、大枣
升麻、柴胡—升举清阳
当归—养血和营 （合并溃疡—加白芨、乌贼骨）
陈皮—理气消痞——郁金、枳壳 （胃痛明显—加元胡）
山楂、鸡内金 （肝脾下垂—加鳖甲）
加减——①胀闷较重—加枳壳、木香、厚朴（理气运脾
②阳虚明显，四肢不温—加制附子、干姜，或合理中丸
③纳呆厌食—加砂仁、神曲
④湿浊内蕴，舌苔厚腻—加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤
临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120 防
风3 炒白术9 炒枳实15 煨葛根12 山茱萸15，水煎服。
临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾
汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下
垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴
茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10 太子参、柴胡
各12 干姜、炒枳壳、鳖甲各6 焦槟榔、肉桂各3（后下）。慢
性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。
慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、
黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。
2．胃阴不足证
症状——脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食—胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司
恶心嗳气—胃失和降
口燥咽干，大便秘结—阴虚津枯，津液不能上承，大肠液亏失于濡润
舌红少苔，脉细数—阴虚之象
证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司
治法——养阴益胃，调中消痞
代表方——益胃汤加减 本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，大便
秘结，舌红少苔，脉细数之胃痞不舒者
常用药——生地、麦冬、沙参、玉竹—养阴益胃
香橼—疏肝理脾，消除心腹痞满
加减——①津伤较重者—加石斛、天花粉
②腹胀较著者—加枳壳、厚朴
③食滞者—加谷麦芽
④便秘者—加火麻仁、玄参
