中医内科学(七版)-第3章
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痰白质粘——阴虚、燥热;痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒
咯吐血痰——肺热、阴虚;脓血相间——痰热郁结成痈
咳嗽,咯吐粉红色泡沫样痰,咳而气喘,呼吸困难——心肺阳虚,气不主血;咯痰有热腥味,或腥臭气——痰热,味甜…痰湿,味咸…肾虚
3.咳嗽与咳喘的鉴别
咳嗽——咳嗽为主要症状,不伴喘促
咳喘——咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,因咳致喘,以咳喘为特点
1.哮证、喘证——二者均兼有咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现:
哮病—喉中哮鸣有声,呼吸气粗困难,甚则喘促不能平卧,发作与缓解均迅速
喘病—以气息言,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征;哮为一种反复发作的独立的疾病,喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘,而喘未必兼哮。
2.肺胀——兼有咳嗽、咳痰,但有久患咳、喘、哮等病史,以胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚至面目紫暗,肢体浮肿等证为主要表现。病程长,缠绵难愈。
3.肺痨——咳嗽为其四大主证之一,以干咳,或痰中带血,或咳血痰为特征,常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。
4.肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状,多发于40岁以上的吸烟男性,咳嗽多为刺激性呛咳,病情发展迅速,呈恶液质,肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
辨证论治
一、辨证要点
1.辩外感内伤
外 感 内 伤
病史新久 多为新病 久病或反复发作
起病缓急 急 缓
病 程 短 长
兼 证 常伴肺卫表证:恶寒、发热、头痛 身无表证,可伴他脏见证
病 性 邪实 虚实夹杂
2.辩症候虚实
外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实
内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实;阴津亏耗—虚或虚中挟实
二、治疗原则
1.分清邪正虚实
外感咳嗽——祛邪利肺:风寒—疏风散寒;风热—疏风清热;风燥—清肺润燥
内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正,标本兼顾:痰——祛痰:寒痰—温肺化痰,热痰—清热化痰,湿痰—燥湿化痰。火——清火(清热)—清肝火,泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。
2.分清轻重缓急 一般说来,外感咳嗽病位尚浅易治,但若兼夹燥、湿二邪,则较缠绵难愈易演变为内伤,治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主,待邪祛后以药丸慢慢调治。
3.病有治上、治中、治下之分:
治上——治肺:温宣、清肃(直接针对咳嗽之主脏施治)
治中——治脾:痰湿偏盛—健脾化痰;脾虚肺弱—补脾养肺
治下——治肾:咳嗽日久,咳而气短—补肾
3.注意审证求因 咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现,故治疗时不可一味“见咳止咳”,而须审证求因,针对病因病机而治,除以治肺(清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺)为主外,应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。
4。治疗禁忌
(1)注意审证求因,切勿见咳止咳:须按不同的病因分别处理。
(2) 外感咳嗽用药宜轻扬,不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪,以防宣散伤正,耗伤阴液,伤及肺气,正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂,也当标本兼顾。
(3)忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。
三、分证论治
(一) 外感咳嗽
1.风寒袭肺证
症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺,肺气雍遏,不得宣通
咳痰稀薄色白—寒邪袭肺,气不布津,津液凝聚为痰
鼻塞流清涕—风寒上受,肺窍不利
头痛,肢体酸楚,恶寒发热无汗—风寒外束,郁于肌表
苔薄白,脉浮紧—风寒表象
证机概要——风寒袭肺,肺气失宣
治法——疏风散寒,宣肺止咳
方药——三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺;后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者
三拗汤——麻黄—宣肺止咳;杏仁—利肺降气;甘草—协调诸药。
止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺,化痰利咽;紫菀、百部—温润止咳;白前—降气祛痰。
加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳;表邪较甚—防风、羌活;咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕;鼻塞声重—辛夷花、苍耳子;挟痰湿(痰粘、胸闷、苔腻)—半夏、厚朴、茯苓;表寒未解,里郁化热(咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠,口渴心烦,或有身热)—生石膏、桑白皮、黄芩。
临证参考——(1)治风寒咳嗽,既宜宣达,则滋润粘腻甘寒之药,在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药,若口味淡或微咸,涕清痰薄,误投次次类,既锢闭寒邪,又助长痰涎,令病毒难以疏散,留恋下去,演成久病。感冒风寒之咳嗽,最忌葶苈子,葶苈功能泻肺,性最猛悍。(《岳美中论医集》)
(2)风寒客肺化热,而表未解(外寒内热)——解表清里。风寒化热…清法;风热化燥…润法
2.风热犯肺证
症状分析——咳嗽频剧气粗,或咳声嗄哑—风热犯肺,肺失清宣
咯痰不爽,痰粘稠或稠黄—肺热内郁,蒸液成痰
喉燥咽痛,口渴—肺热伤津
鼻流黄涕,头痛,肢楚,恶风身热—风热犯肺,卫表不和
苔薄黄,脉浮数或浮滑—风热之症
证机概要——风热犯肺,肺失清肃
治法——疏风清热,宣肺止咳
方药——桑菊饮 本方为辛凉轻剂,功能疏风清热,宣肺止咳。用于咳嗽痰
咽干,微有身热者
方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热;桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳
化痰;芦根—清热生津
加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶;咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、
土牛膝、赤芍;表热较甚—加金银花、荆芥、防风;痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络,鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地;热伤肺津,口燥咽干—加沙参、麦冬;夹暑—合六一散、荷叶。
3.风燥伤肺证
症状分析——干咳,连声作呛—燥邪犯肺,肺失清润,肺气上逆
咽喉干痛,唇鼻干燥,口干—燥伤肺津
无痰或痰少而粘连成丝,不宜咳出— 燥热灼津为痰
痰中带血丝—燥热伤肺,肺络受伤
鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭,卫表失和
舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数—燥热之象
证机概要——风燥伤肺,肺失清润
治法——疏风清肺,润燥止咳
方药——桑杏汤 本方清宣凉润,用于外感风热燥邪伤津,干咳,痰少而粘,
口渴,身热头痛
方解——桑叶、豆豉—疏风解表,清宣燥热;杏仁、象贝—化痰止咳;山栀、
沙参、梨皮—润肺生津
加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥;津伤较甚—加麦冬、玉竹;
咽痛明显—加玄参、马勃;鼻衄—加生地、白茅根。
'附'凉燥伤肺
症状——咳嗽,痰少或无痰,喉痒,咽干唇燥,头痛,恶寒,发热,无汗。苔
薄白而干,脉浮紧
治法——疏风散寒,润肺止咳
方药——杏苏散加减:苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散;紫菀、冬花、百部、甘
草以温润止咳。
临证参考——岳美中:对于干咳痰粘不爽之证,与燥咳稍异,也属难治。凡咳而痰不出者,肺燥胜而痰涩,燥则润,涩则疏,润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺,反用宣法,越宣越燥,势必干咳不止;若不知痰涩当疏,则痰粘难愈。为此,自拟一方定名润肺汤,药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳,亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。
(二)内伤咳嗽
1.痰湿蕴肺证
症状分析——咳嗽反复发作,咳声重浊—痰湿上干,壅遏肺气
痰粘腻,或稠厚成块,痰多易咳—脾湿生痰
早晨或食后咳甚痰多,进甘甜油腻物加重—脾运不健
胸闷脘痞,呕恶—痰湿中阻
食少,体倦,大便时溏—脾气不运
苔白腻,脉濡滑—痰湿内盛之象
证机概要——脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气
治法——健脾燥湿,化痰止咳
方药——二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰,理气和胃,用于咳而痰多,痰质稠厚,胸闷脘痞,苔腻者。后方降气化痰,用于痰浊壅肺,咳逆痰涌,胸满气急,苔浊腻者。
半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术
方解——二陈平胃散—— { 陈皮、甘草—理气和中—厚朴}
三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰;苏子—降气行痰,使气降则痰不
逆;莱菔子—消食化痰,使气行则痰行
加桔梗、杏仁、枳壳—宣降肺气
加减——寒痰较重(痰粘白如泡沫,怯寒背冷)—加细辛、干姜;脾虚—加党
参、白术;兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六
君子汤以资调理。
临证参考——痰湿咳嗽,常易伤及肺脾之气,应配合补脾益肺之品,以免久延 导 致肺气虚寒,寒饮伏肺的咳喘。
又每因新感而致痰湿化热。若反复病久,肺脾两伤,可
出现三方面的转归:痰湿转从寒化,气不布津,停而为饮—寒饮
伏肺—本虚标实;肺脾气虚,阳气渐衰,甚至及肾—肺气虚寒—
虚证咳嗽;痰湿郁而化热—痰热郁肺
2.痰热郁肺证
症状分析——咳嗽气息粗促,或喉中有痰声—痰热郁肺,肺失清肃
痰多,质粘稠色黄,或有腥味,难咯—热蒸液聚成痰
咯吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛—热伤肺络
苔薄黄腻,质红—黄为热,腻为痰,舌红为津伤
脉滑数—滑为痰,数为热
证机概要——痰热壅肺肺,肺失肃降
治法——清热肃肺,豁痰止咳
方药——清金化痰汤 本方清热化痰,用于咳嗽气急,痰黄稠厚,胸闷,身热
方解——桑白皮、黄芩、山栀—清泄肺热
贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰
麦冬、知母—养阴化痰
加减——①痰黄如脓,或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁;②胸满、
咳逆,痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄;③痰热伤津(口干咽干
舌红少津)—加天冬、天花粉;④痰中带血—加白茅根、藕节。
临证参考——要注意观察痰色和量的变化,判断痰、热比重,给予针对性治疗。
3.肝火犯肺证
症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火,上逆侮肺,肺失肃降
咳时面赤,口苦咽干—肝火上炎
痰少质粘,或如絮条,咯之难出—木火刑金,炼液成痰
胸胁胀痛,咳时引痛——肝肺络气不和
症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜
舌红或舌边红,苔薄黄而少津—火郁阴伤
脉象弦数—弦主肝旺,数为热象
证机概要——肝郁化火,上逆侮肺
治法——清肝泻肺,化痰止咳
方药——加减泻白散合青黛散 前方顺气降火,清肺化痰,后方清肝泻火化痰。合之使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平
方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰
青皮、陈皮——疏肝理气和胃
黄芩、桑白皮、地骨皮—清泻肺热
知母、粳米、甘草—补中养胃 生津
加减——①肝火旺—加山栀、丹皮、赤芍;②咳甚—加海蛤壳、栝楼仁;③胸 闷
胁痛—加枳壳、郁金、丝瓜络;④ 津伤口渴—加沙参、麦冬、生地、
花粉;⑤咯血—加大黄、丹皮、地榆;⑥咳嗽日久—加百合、诃子、
五味子以敛阴生津止咳
临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津,应适当配合清养肺阴之品
4.肺阴亏耗证
症状分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗,虚火内灼,肺失濡润
痰少粘白,或痰中带血—虚火灼津为痰,肺损络伤
口干咽燥,或声音逐渐嘶哑—阴虚肺燥,津液不能濡润上承
手足心热,午后潮热,颧红—阴虚火旺
形瘦神疲—阴精不能充养
舌红,少苔,脉细数—阴虚内热之证
证机概要——肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降
治法——滋阴润肺,化痰止咳
方药——沙参麦冬汤加减 本方甘寒养阴,润肺生津。用于阴虚肺燥,干咳少痰
方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥 银柴胡、青蒿、鳖甲
扁豆、甘草—和养胃气 山药、茯苓
桑叶— 清宣肺热 川贝、知母、杏仁
备选方——二冬二母汤:麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、
桔梗、苦杏仁、梨皮
加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部;②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、
栝楼、黄芩;③ 痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根;④潮热骨
蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶
临证参考——①润肺汤(岳美中):沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、
橘红、杏仁、贝母、栝楼。②虚劳咳嗽——参蛤三七散(岳美中)
人参30g,蛤蚧4对,三七30g,研为细末,每次0。6g ,日服
3次,服时忌绿豆及大凉之品(岳美中)。③阴虚之咳,养阴需
兼收敛(李家振):“阳虚易补,阴虚难调”,余在临床中颇有此
感。如阴虚咳嗽,予滋阴润肺止咳,方法切证,但疗效总不能尽
如意。每遇阴虚咳嗽,则予养阴止咳之中兼以收敛,常用的收敛
药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味,但粟
壳应为必用之品。张锡纯曾说:“治虚劳咳嗽,用山药、枸杞、
、地黄、玄参而不止者,加粟壳二三钱,可立见成效”。据临证
所验,凡见干咳无痰或少痰,属阴虚肺气耗散而又确无表证者
都可使用。
其他疗法
一、单方验方
1.宁嗽散 桑白皮、紫苏各9g ;细辛3 g,五味子、橘皮、半夏各6g,茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g,为“诸嗽通用之方”。
2.久咳痰嗽方 莱菔子、炒苦杏仁各等分,蒸饼丸如麻子大,每服