中医内科学(七版)-第30章
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情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征
情志抑郁时则加重—气郁更甚
嗳气呃逆，呕吐痰涎—痰阻气郁，胃失和降
口干咽燥—郁热伤津，或气结而津液不能上承
大便艰涩—肠液枯涸
舌红，苔薄腻，脉弦滑—气郁痰阻兼郁热伤津之象
证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。胃气上逆
治法——开郁化痰，润燥降气
代表方——启膈散加减
本方理气化痰解郁，润燥和胃降逆，适用于气滞痰阻之噎膈
常用药——郁金、砂仁壳、丹参—开郁理气
沙参、贝母—润燥化痰
茯苓—健脾和中
杵头糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治疗膈气噎塞
荷叶蒂—和胃降逆
加减——①嗳气呕吐明显——加旋覆花、代赭石
②泛吐痰涎较多—加半夏、陈皮，或含化玉枢丹
③大便不通—加大黄、莱菔子
④心烦口干，气郁化火—加山豆根、栀子、金果榄
临证备要——①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食
与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治
愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g厚朴5g桔梗5g薤白10g莱菔子6g代赭石（旋覆花6g同布包）12g全栝楼20g莱菔英6g茜草根10g丹参15g陈皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g木蝴蝶6g绿萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蛎15g乌梅肉5g北沙参9g生甘草5g
2．瘀血内结证
症状——饮食难下，或虽下复出—痰瘀互阻于食道，致食道狭窄，闭阻难通
甚或吐出物如赤豆汁，夹腐肉、败血—瘀血内结，络脉受伤，血渗于外
胸膈疼痛，固着不移—瘀血内阻，脉络不畅，不通则痛
形体消瘦，肌肤枯燥—长期饮食难下，化源告竭，脏腑肌肤失于滋养
大便坚如羊屎，难于排出—久病阴血枯槁，肠道干涩
舌质紫黯，脉细涩—阴亏瘀血之象
证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养
治法——滋阴养血，破血行瘀
代表方——通幽汤加减 本方滋阴养血，破血行瘀，适用于瘀血内阻，食道
不通，饮食难下，生化乏源，气血不能充养肌肤之
常用药——生、熟地、当归—滋阴养血润燥
桃仁、红花—活血化瘀散结
升麻—升清并引药直达病所
甘草—和中而调和药物
乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、蜣螂、五灵脂、炮山甲
加 海藻、昆布、栝楼、半夏、海蛤粉、贝母、玄参—化痰软坚
沙参、麦冬、白芍—滋阴养血
加减——①呕吐物如赤豆汁—另吞云南白药（化瘀止血）
②服药呕吐，难于下咽—含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药
临证备要——①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮
食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告
竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。
由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常
用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山
甲、郁金、当归、等
②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草
3．津亏热结证
症状——食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进—痰气久郁化热胃津亏耗，
心烦—虚火扰心 食道失于濡养
胃脘灼热—热结于胃
口干咽燥，大便干结如羊矢，小便短赤—热结津亏，津液耗伤
形体消瘦，皮肤干枯—饮食难进，化源不足，失于濡养
舌质光红，干裂少津，脉细数—阴虚火盛之象
证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润
治法——滋阴养血，润燥生津
代表方——沙参麦冬汤加减 本方滋阴养血，润燥生津，适用于阴津枯
竭，燥热内结之噎膈
常用药——沙参、麦冬、天花粉、玉竹—滋阴养血增液（去甘草、桑叶、扁豆）
乌梅、芦根、白蜜—生津润肠
生姜汁、竹茹—化痰止呕
半枝莲—清热解毒散结
备选方——滋阴清膈汤合五汁安中饮
黄连、黄芩、黄柏、栀子—清热解毒，消痞散结
生姜汁、竹沥—和胃止呕，化痰畅膈
韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎
生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—养胃生津，滋阴润燥
加减——①胃火偏甚—加黄连、栀子
②大便干结—加火麻仁、全栝楼
③烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹叶石膏汤加大黄
临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻
火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥
劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用
也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之
甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津
之品。
4．气虚阳微证
症状——水饮不下，泛吐多量黏液涎沫—阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以
受纳运化，津液输布无权
精神疲惫，面浮足肿，腹胀—脾肾衰败，水湿内停，脾失健运
面色光白，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱—气虚阳微之征
证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津
治法——温补脾肾
代表方——补气运脾汤加减 本方补气健脾运中，适用于脾肾阳虚，中阳
衰微之噎膈证
常用药——人参、黄芪、茯苓、甘草、大枣—补气运脾
半夏曲、陈皮、生姜、砂仁—和胃降逆
加旋覆花、代赭石—降逆止呕 附子、干姜—温补脾阳
加减——①阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干结—加石斛、沙参、麦冬
②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁
③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉
临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化
为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳
结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、
天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗
汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者—益气温阳：
附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等
预防调护
1．改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。
2．及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。
3．加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。
4．保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。
辨病用药
石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1…2种。
单方验方
1．东风丸（神农丸） 马钱子500g甘草60g糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2…3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生）
2．壁虎散（李修何） 壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3…4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g露蜂房9g炙甘草6g。
3．食管癌梗阻方（《中医药研究》） 紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4…6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。
4．加味开噎散（侯士林） 雄黄1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五灵脂12g芒硝30…60g射干12g青黛9g 鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。
5．复方硇砂散煎 硇砂2。7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g乌梅3个；白花蛇舌草120g半支莲60g。水煎服；日1剂。
6。守宫方（湖州中医院） 焦山楂20g赤芍25g守宫粉2g（吞）制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支莲各100g白英150g。水煎服，日1剂。
7．乌苏汤（天津中医学院） 炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15乌药10当归25生牡蛎25吴茱萸7。5甘草7。5清半夏10干蟾2个。水煎服，日1剂。
配以全蝎酒，每日50（全蝎25…50，泡黄酒500，浸泡15天）
8．张梦侬方（湖北中医学院教授） 南沙参、玉竹、天门冬各15g旋覆花（包）3g山药24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2。5慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。
辅以下列2法：
（1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5…7日1次。
（2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质）
９．六神丸 每次１０－１５粒，每日４次。服药后卧床休息１小时，７天一疗程。
１０．治噎散 山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。
附 反 胃
反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。
《金贵要略》称“胃反”
《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。
病因病机
饮食不当，饥饱无常
嗜食生冷，损及脾阳 →中焦阳气不振，寒从中生→脾胃虚寒，不能腐熟
愁忧思虑，有伤脾胃 →饮食入胃，停留不化→逆而向上
治疗原则
温中健脾，降逆和胃
反复呕吐，津气并虚——加益气养阴之品
日久不愈——加温补肾阳之法
辨证论治
脾胃虚寒证
症状——食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒适，神疲乏
力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡苔白滑，脉细缓无力
证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐
治法——温中健脾，降气和胃
代表方——丁香透膈散加减 本方温中和胃，健脾益气，降逆理气，适用
于脾胃虚寒所致反胃之病
常用药——人参、白术、炙甘草—健脾益气
丁香、半夏、木香、香附—降气和胃
砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿
加减——胃虚气逆，呕吐甚者—加旋覆花、代赭石
肾阳虚弱—加附子、肉桂
吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬，去丁香、砂仁、白蔻
第五节 呃 逆
定义
是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证
释义
俗称“打嗝”。
元代以前，本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、
明？程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲，呃呃连声的临床特点，故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。
历史沿革
1．《内经》称“哕”。指出：
病因——胃失和降：《素问？宣明五气》：“胃为气逆，为哕，为恐”。《灵枢？口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故哕。”
治疗：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎之，立已；大惊之，亦已。”
预后：《素问？宝命全形论》：“病深者，其声哕。”
2．《金贵要略？呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种：（1）实证——“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”（2）寒证——“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。（3）虚热证——“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。
3．《千金要方？呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。
4．《景岳全书？卷十九呃逆》：病因——寒、热、虚；治疗——温散、清降
5．清？李用粹《证治汇补？胸膈门》：气逆——疏导，食停——消化，痰滞——涌吐，热郁——清下，血瘀——破导，虚——补
范围
单纯性膈肌痉挛
胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛
病因病机
一、病因
1．饮食不当
进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆
过食辛辣煎炒，醇酒厚味，过服温补药物→燥热内生，腑气不通→气逆动膈→
2．情志不遂
恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降，气逆动膈，出于喉间→呃逆
忧思→伤脾→运化失职→痰浊
素有痰饮内停—复因恼怒气逆 →逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆
3．体虚病后
素体不足，年高体弱
大病久病，正气未复 →损伤中气，或胃阴不足→胃失和降→呃逆
吐下太过，误治伤中
病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆
二、病机
1．基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈
动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动
寒热宿食，燥热内盛
情志不和�
