中医内科学(七版)-第32章
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5．气滞血瘀
跌仆外伤，腹部术后→气滞血瘀，脉络阻塞→不通则痛
二、病机
1．基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛
脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛
2．病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并
与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关
病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分
上述经脉均循行于腹部。
这些脏腑经络如有外邪侵袭，或内有所伤，均可引起脏腑气机不利，邪气阻滞于腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养，而致腹痛。
3．病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ，且六者之间常相互联
系或相兼为病
寒客日久→郁热内结 寒热错杂
气滞→血瘀 虚实并见
4．转归预后
急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证
湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰
术后气滞血瘀 →腑气不通，气滞血瘀日久→积聚
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现
急性腹痛——并病因外感，突然剧痛伴发症状明显
慢性腹痛——病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵
2．特点：饮食、情志、受凉。涉及肠胃——可伴有腹泻或便秘。膀胱湿热——可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道酌痛。蛔虫作痛——多伴嘈杂吐涎，时作时止。瘀血腹痛——常有外伤史或手术史。少阳表里同病——痛连腰背，伴恶寒发热、恶心呕吐。
3．一般状况：性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状。
二、相关检查
1．血常规：白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增高——感染
2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎
3．电子胃镜、肠镜，腹腔镜、消化道钡透，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视）——明确病变部位、性质
4．腹部CT：排除妇科、外科疾病以及腹部占位性病变
5．胃肠道压力测定：有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。
三、病证鉴别
1．腹痛与胃痛
相同点——胃处于腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛常伴有腹痛
的症状
胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴恶心、嗳气等胃病症状
腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹泻
2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状
共同点——许多内科疾病常见腹痛的表现，为该病的兼症
痢疾——兼里急后重，下利赤白脓血 积聚——腹中包块，或痛或胀
霍乱——兼吐泻交作 鼓胀——腹部胀大如鼓
3．腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛 外科腹痛 妇科腹痛
先发热，后腹痛 先腹痛后发热 可发热或不发热
疼痛不著，痛无定处 痛剧，痛有定处 多痛有定处，痛在小腹
腹软，压痛不明显 腹肌紧张，反跳痛 腹肌紧张，反跳痛
与经、带、胎、产有关
辨证论治
一、辨证要点
1．辨腹痛的性质
寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减
热痛——痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴便秘，得凉痛减
气滞痛——腹痛时轻时重，痛无定处，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或
矢气则胀痛减轻
血瘀痛——少腹刺痛，痛无休止，痛处不移而拒按，常夜间加剧，伴面色晦暗
伤食痛——因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛
新病——多实，伴腹胀、呕逆、拒按 减
久病——多虚，痛势绵绵，喜揉喜按
2．辨腹痛部位
胁腹、少腹痛——多属肝经病变
脐以上大腹痛——多为脾胃病证
脐以下小腹痛——多属膀胱及大小肠病证
二、治疗原则
基本原则——以“通”立法
实则泻之（寒邪、湿热、食积、气滞、血瘀）
虚则补之（脾胃阳虚——温中补虚，益气养血）
热者寒之
寒者热之
滞者通之（气滞、寒滞、食积）
瘀者散之（血瘀）
三、证治分类
1．寒邪内阻证
症状——腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚—寒为阴邪，其性收引，寒邪内侵，
阳气不运，气机淤滞
形寒肢冷，手足不温—寒邪内客，肢体失温
小便清长，大便清稀或自可，或便秘—阴寒凝滞，中阳受伤
舌质淡，苔白腻，脉沉紧—里寒之征
证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻
治法——散寒温里，理气止痛
代表方——良附丸合正气天香散加减
前方温里散寒，后方理气温中
两者合用—散寒止痛，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减
常用药——高良姜、干姜、紫苏—温中散寒
乌药、香附、陈皮—理气止痛
加减——①寒邪重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者—加附子、肉桂
②肝经寒凝气滞（少腹拘急冷痛）—加吴茱萸、小茴香
③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黄
临证备要——温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以
收“通则不痛”之效。辛温、辛热药物的主要作用——温运脏腑，
驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临床多与其它治法配合应
用：①配理气药——如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等；
②配养阴补血药——当归、白芍；③配活血化瘀药——桃仁、红花
赤芍、川芎、丹皮等；④配补气药——党参、白术、黄芪等；
⑤配甘缓药物——甘草、大枣、饴糖等
2．湿热壅滞证
症状——腹痛拒按，胀满不适—湿热内结，气机壅滞，腑气不通
烦渴引饮或不欲饮—热则烦渴引饮，湿热相合则不欲饮
大便秘结—湿热之邪内结，胃肠传导失司，以热为主
或溏滞不爽——以湿为主
潮热汗出—热迫津液外泄
小便短赤—湿热下注
苔黄腻或黄燥，脉滑数—湿热内盛之象
证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通
治法——泻热通腑，行气导滞
代表方——大承气汤加减 本方软监润燥、破结除满、荡涤肠胃，适用于
腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出者
常用药——大黄—攻下燥屎
芒硝—咸寒泻热，软坚散结
厚朴、枳实—导滞消痞
加黄连—清肠胃之热
赤茯苓—祛中焦之湿
甘草—调和药物
加减——①燥热不甚，湿热偏重，大便不爽—去芒硝，加黄芩、栀子
②痛引两胁—加郁金、柴胡
③腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）—用大柴胡汤
④右腹部疼痛固定不移，或伴发热（阑尾炎）—大黄牡丹皮汤
临证备要——①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、
黄芩、黄连等）与通腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体，
前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散结、
积滞外消、其痛自消着功。不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤
加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。
3．饮食积滞证
症状——脘腹胀满，疼痛拒按—宿食停滞于肠，邪属有形，气机淤滞
嗳腐吞酸，厌食—宿食不化，浊气上逆
腹痛而泻，臭如败卵—食滞中焦，升降失司，运化无权
泻后痛减—泻后则腑气暂通
或大便秘结—宿食燥结
苔厚腻，脉滑实—食积之征
证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和
治法——消食导滞，理气止痛
代表方——枳实导滞丸加减 本方消积导滞，清热祛湿，适用于嗳腐吞
酸，恶食呕恶，腹满胀痛等证
常用药——大黄、枳实、神曲—消导积滞
黄芩、黄连、泽泻—清热利湿
白术、茯苓—健运脾胃
备选方——保合丸（适用于食滞不重，腹痛较轻者）
加减——①腹痛胀满—加厚朴、木香
②兼大便自利，恶心呕吐—去大黄，加陈皮、半夏、苍术
③伤于肉食—加山楂、鸡内金
④伤于面食—加莱菔子、炒麦芽
临证备要——虫积腹痛：①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，
须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久，气血亏虚，脾胃虚弱者，先
补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔
厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。②绦虫——以杀虫、驱
虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、
仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃（六君子汤）
4．肝郁气滞证
症状——腹痛胀闷，痛无定处—气机淤滞不通，气属无形，走窜游移
痛引少腹，或痛窜两胁，时作时止—肝郁气滞，故肝经所过之处疼痛
得嗳气矢气则舒—气机暂时疏通
遇忧郁恼怒则剧—气郁更甚
舌质红，苔薄白，脉弦—肝郁之象
证机概要——肝气郁结，气机不畅，疏泄失司
治法——疏肝解郁，理气止痛
代表方——柴胡疏肝汤加减 本方疏肝理气止痛，可用于因肝气郁结，腹
痛走窜，牵引少腹或两胁之证
常用药——柴胡、枳壳、香附、陈皮—疏肝理气
芍药、甘草—缓急止痛
川芎—行气活血
备选方——①痛泻要方：用于腹痛肠鸣，气滞腹泻者
②天台乌药散：用于阴囊寒疝，少腹绞痛
加减——①气滞较重胸胁胀痛—加郁金、川楝子
②痛引少腹、睾丸—加荔枝核、橘核、川楝子
③肝郁日久化热—加丹皮、栀子、川楝子
5．瘀血内停证
症状——腹痛较剧，痛如针刺，固定不移—气郁日久，或跌仆损伤，致瘀血阻
络，不通则痛
甚则尿血有块，经久不愈—久痛入络，血络瘀阻
舌质紫暗，脉细涩—瘀血之象
证机概要——瘀血内停，气机阻滞，脉络不通
治法——活血化瘀，理气止痛
代表方——少腹逐瘀汤加减 本方活血化瘀，理气止痛，适用于腹痛如针刺、
痛有定处的血瘀证
常用药——当归、川芎、赤芍—养血活血——桃仁、红花、川牛膝
蒲黄、五灵脂、元胡索—化瘀止痛
备选方——桃核承气汤：适用于若下焦蓄血，大便色黑者
肉桂、干姜、小茴香—温经散寒止痛
加香附、乌药、青皮—行气活血
加减——腹部术后作痛—加泽兰、没药、三七、血竭
瘀血日久化热—加丹参、丹皮、王不留
跌仆损伤—三七粉、炮山甲、王不留
临证备要——过敏性紫癜腹痛（金明义） 蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、茜草、
丹参、川芎、土元各15，白芍25藕节15三七粉5（冲）水煎服。腹型过敏性紫癜为瘀血阻于脉络，血流不畅溢于脉外，停于皮下则见肌衄，血蓄于腹，脉络不通，不通则痛，故腹痛。其中血瘀为本，出血疼痛为标，瘀散血值疼痛自然消失。在治疗上应选用即能活血又能止血的药物，如蒲黄、三七、五灵脂、茜草，不要选用单纯活血或固涩止血的药物，以防瘀血加重
6．中虚脏寒证
症状——腹痛绵绵，时作时止—中阳不振，气血不足，失于温养
喜温喜按—证属虚寒，温则寒减
形寒肢冷—阳虚则外寒，失于温煦
神疲乏力，气短懒言，面色无华—气血不足，形神失养
胃纳不佳，大便溏泻—脾胃虚弱，运化失职
舌淡，苔薄白，脉沉细—中虚脏寒之象
证机概要——中阳不振，气血不足，失于温养
治法——温中补虚，缓急止痛
代表方——小建中汤加减 本方温中补虚，缓急止痛，用于治疗形寒肢冷、
喜按、腹部隐痛之腹痛
代表药——桂枝、干姜、附子—温养散寒
芍药、炙甘草—缓急止痛
饴糖、大枣—甘温补中
党参、白术—益气补中
备选方——①大建中汤：用于腹中大寒，呕吐逆冷者
②附子理中汤：腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚
③温脾汤：大肠虚寒，积冷便秘
④当归四逆汤：
⑤黄芪建中汤
加减——①腹中攻痛不止—加吴茱萸、乌药、川椒
②胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹—加葫芦巴、荜澄茄
③血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗—加当归、黄芪
临证备要——肝寒腹痛（戴丽三） 验方霹雳汤：黑附子30炒吴茱萸6丁香4
木瓜6丝瓜络6灶心土30。方中附子壮阳补火，散寒逐湿，治脾
胃虚冷；吴茱萸温肝散寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪，为治心腹
疼痛之要药；丁香温中降逆、暖肾，治心腹冷痛，且壮阳；木瓜
平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通经络，行血脉；灶心土温中燥湿，
暖胃止痛。《本草便读》：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之
意。”
预防调护
1．饮食调摄：饮食有节，悸暴饮暴食，忌食生冷、不洁之物，少食过于辛辣、油腻食物。养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。
进食易消化、富营养的食物：虚寒——宜进热食；热症——宜进温食；食积——宜暂禁饮食或少食。
2．解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息。
3．密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。
4．如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状——须警惕出现脱证，必须立即处理。
专方论治
一、急、慢性胰腺炎
1．加味大承气汤 生大黄15…30（后下）芒硝9（冲）黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12 延胡索10败酱草30木香、甘草各6水煎服，日1剂。功用——清热解毒，通腑攻下。药理：大黄抑制胰腺分泌，并对胰淀粉酶、胰蛋
