中医内科学(七版)-第33章
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2．胆胰合剂 茵陈蒿30…60生大黄12…15（后下）龙胆草12栀子10枳实、半夏、柴胡、黄芪芩、竹茹、白芍各12川芎10木香、甘草各6。水煎服，日1剂。功用——清肝解毒，燥湿利胆。药理：栀子具有改善胰腺炎早期胰腺及各脏器血流的作用，还能提高胰腺炎肌体的抗病能力，减轻胰腺炎症状，并有稳定胰腺炎腺泡细胞膜的作用。栀子的以上作用，是通过保持和恢复胰腺泡内线粒体的有氧代谢而实现的。川芎嗪可能通过调节TxA2…PGI2平衡而改善急性胰腺炎时胰腺血流紊乱而实现治疗作用的。
3．清胰汤 生大黄、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10乌药15黄芩、木香各9。水煎服，日1剂。功用——疏肝解郁，泻火通便。药理：本方对胰腺细胞的蛋白质合成呈抑制作用，并有抗胆碱能和抗菌退热作用，并可增强肠道蠕动作用，提高分泌和吸收功能，有利于炎症器官的血液循环和代谢。
二、胆道蛔虫症
1．理中安蛔汤 乌梅30细辛6川椒10槟榔15川楝子12生大黄（后下）10鲜苦楝皮、使君子各24水煎服，日1剂。作用——温中散寒，理气驱蛔。
2．椒梅槟贯汤 乌梅、黑醋各30川楝子10贯众60槟榔、木香、枳壳、厚朴各15苦楝皮12。水煎服，日1剂。功用——安蛔杀虫，理气解痉止痛。
二、肠梗阻
1．宽肠理气汤 太子参30厚朴15大黄20（后入）枳实、木香各15芒硝15…20（兑服）。每次煎至50…100ml为宜，分次服用。功用——宽肠理气。
2．攻阻汤 大黄、赤芍、枳实、茯苓、桃仁各12厚朴、元胡、莱菔子各15甘草3元明粉18（冲）水煎服，日1剂。
3．厚朴三物汤 厚朴35枳实30生大黄20。每剂加水500，煎成200，二次分服。功用——行气消痞，导滞通便。
第七节 泄 泻
定义
是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。
释义
泄——泄漏之意，大便溏薄，时作时止，病势较缓
泻——倾泻之意，大便直下，如水倾注，清稀如水而势急
但临床上所见泄泻，往往时急时缓，难于截然分开，故合而论之。
《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内，唐宋以后才统称“泄泻”。
分类
1．以发病脏腑分类和命名者——胃泄、脾泄、肾泄、大肠泄
2．以泄泻的症状分类和定名——飧泄（泻下完谷不化）、溏泄（溏垢污浊）、鹜泄（澄澈清冷）、濡泄（泻下水多者）、滑泄（久泻不禁者）
3．以发病的病因分类和定名者——暑泄、食泄、酒泄、疫泄、气泄等
历史沿革
1．《内经》认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同，并夏季多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。病位在大、小肠
因于风——“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”
（《素问？生气通天论》）“春伤于风，夏生飧泄”（《素问？阴阳应
象大论》）
因于寒——“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”（《素问？举痛论》）
因于热——“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问？至真要大论》）
因于湿——“湿盛成濡泄”（《素问？阴阳应象大论》）
2．《金贵要略？呕吐下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。泄泻有实热与虚寒两大类，并提出了有效的方剂：寒利——葛根汤；热利——葛根芩连汤；实滞——大承气汤；虚利——四逆汤。
3．陈无择《三因极一病证方论》认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调也可导致泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”
4．张景岳《景岳全书？泄泻》对病因病机、病位、治法有更加明确的论述：“泄泻之本，无不由于脾胃”，“泄泻之因，惟水火土之气为最”。“凡以泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分则泻自止。故曰治泻不利小水，非其治也。”
5．清代医家对本病的认识日臻完善，病因强调湿邪致病的机制，病机上重
视肝、脾、肾的重要作用。
李中梓《医宗必读？泄泻》提出著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
叶天士在《临证指南医案？泄泻》提出久患泄泻以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。
范围
本病主要见于消化器官功能性病变或器质性病变导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等。
病因病机
一、病因
1．感受外邪寒、暑、湿、热→脾胃失调→泄泻
生理——脾喜燥恶湿
病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职，清浊不分→水谷混杂而下→泄泻
“无湿不成泄”；“湿多成五泄”
寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻
暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻
《杂病源流犀烛？泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。”
2．饮食所伤
饮食过量→宿食内停 寒湿
咨食辛辣肥甘→湿热内蕴 → 湿热 → 运化失职 →清浊不分→泄泻
过食生冷→寒邪伤中 食滞 升降失调
误食馊腐不洁之物→损伤脾胃
情志失调→
忧郁恼怒，精神紧张→肝气郁结→横逆克脾
忧思伤脾→土虚木贼 → 脾失健运 → 泄泻
素体脾虚湿盛，逢怒时进食→脾伤失运 升降失调
4．病后体虚
久病失治
劳倦内伤 →脾胃受损→ 脾失温煦 → 水谷不化 →水反为湿 →泄泻
饥饱无常 日久伤肾 运化失职 积谷为滞
5．禀赋不足
先天不足，禀赋薄弱
素体脾胃虚弱 →不能受纳运化某些食物→泄泻
6．命门火衰
年老体弱，肾气不足
久病之后，肾阳受损 →脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄（或洞泄）
房室过度，命门火衰
二、病机
1．基本病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，
水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻
2．病理因素——湿邪，病机关键——脾虚湿盛
脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故以脾为主要矛盾。
《医宗必读泄泻》：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”
《罗氏会约医镜泄泻》：“泻由脾湿，湿由脾虚”。
故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠能承受传导燥化之职，大便自能正常。
湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。
3．病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关
脾——主运化，升清，喜燥恶湿
大小肠——分清别浊，传化物而不藏
生理 肝——主疏泄，调节脾运
肾——主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷
病理 脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只 有影响到脾胃得健运，才能导致泄泻。
《景岳全书泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
小肠无以分清别浊，大肠失其传导之职，则水反为湿，谷反为滞，清浊相杂，混合而下，发为泄泻。
若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发生泄泻。
肾阳亏虚，命门火衰，则脾阳失于温煦，运化失职，水谷不化，而致久泄不愈，或滑脱不禁。
4．转归预后
急性泄泻——经及时治疗，多数在短气内治愈
少数病人，暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱（伴高热、
呕吐、热甚者尤其多见）
急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻
泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰，脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次。
2．兼症：腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。
3．病史、诱因：起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。
二、相关检查
1．粪便检查：大便常规镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。
2．内窥镜检查：结肠镜、小肠镜检查，可直接观察肠黏膜病变情况，同时采取渗出物以镜检、培养或进行活体组织检查，对慢性泄泻的诊断尤为重要，且可排除胃肠道肿瘤。
3．影像学检查：X线检查——慢性泄泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位及性质。腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。
4．其它检查：血糖、肾功能、T3、T4等检查可排除糖尿病、CRF、甲亢等疾病引起的腹泻。
三、病证鉴别
1．泄泻与痢疾
共同点——均为大便次数增多、粪质稀薄，均有腹痛
泄泻 痢疾
症状 大便次数增多，粪质稀薄， 痢下赤白脓血便，或纯下鲜血，
甚至如水样，或完谷不化 或纯为白冻
腹痛 伴肠鸣 里急后重
病机 脾虚湿盛 时邪疫毒结于肠腑，脂膜血络受损，大肠
传化失司
2．泄泻与霍乱
共同点——均有大便稀溏，便次增多
霍乱——来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱乱之势，常
见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危
象
泄泻——大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后好
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实寒热
起病急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利——多属实证
病程较长，腹痛较缓且喜按，小便利，口不渴 ——多属虚证
粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化—— 多属寒湿证
粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热——多属湿热证
2．辨证候特征
久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发——脾虚
泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发——肝郁乘脾
五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷——肾阳不足
3．辨轻重缓急
泄泻而饮食如常——脾胃未败——轻证——预后良好
泻而不能食，形体消瘦
暑湿化火，暴泄无度 ——均为重症
久泻滑脱不禁
急性泄泻——发病急，病程短，以湿盛为主
慢性泄泻——发病缓，病程长，以脾虚为主，或脾肾阳虚
4．辨泻下之物
大便清稀，或如水样，气味腥秽——寒湿
大便稀溏，粪色黄褐，气味秽臭——湿热
大便溏垢，臭如败卵，完谷不化——伤食
二、治则治法
基本治则——运脾化湿
急性泄泻——湿盛为主—重在化湿，佐以分利，参以淡渗
寒湿——温化寒湿 夹表邪——疏解表邪
湿热——清化湿热 夹暑邪——佐以清暑
兼伤食——佐以消导
慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主
肝郁乘脾——抑肝扶脾
肾阳虚衰——温肾健脾 兼以收敛固涩
中气下陷——益气升提
注意事项
1．暴泄——不可骤用补涩，以免闭们留寇
但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，不可忙于补涩。
2．久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。
3．寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾
久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。
4．“健脾”与“运脾”灵活运用
“湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面：
（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。
（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者——健脾，因湿困脾者——运脾。脾为湿困，中气下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。
三、证治分类
（一）暴泻
1．寒湿泄泻
症状——泄泻清稀，甚至如水样—寒湿困脾，清浊不分
腹痛肠鸣—寒湿内盛，肠胃气机受阻
脘闷食少—脾阳被遏，健运失司
恶寒，发热，头痛，肢体酸痛—风寒外束
苔白腻，脉濡缓—寒湿内盛之征
证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分
治法——散寒化湿
代表方——藿香正气散加减 本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满
健脾，适用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀，
腹痛肠鸣，恶寒头痛之证
常用药——藿香—散寒化湿，芳香化浊
紫苏、白芷—解表散寒
厚朴、大腹皮—理气消满燥湿——木香
半夏、苍术、陈皮—理气化湿
茯苓、泽泻、白术—健脾畅中，利小便以实大便
备选方——①纯阳正气丸：适用于外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀
②胃苓汤：湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利
加减——①表寒重者—加荆芥、防风
②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻（10…15g）
临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。且勿妄投
收涩、补益之品
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