中医内科学(七版)-第34章
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②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻（10…15g）
临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。且勿妄投
收涩、补益之品
②除服药外，尚宜服热米粥以助药力，并注意腹部保暖
如病情较重，泄泻次数较频，可每隔4…6小时服药1次
③分清泄浊治泄泻（郗霈龄） 脾胃为运化水湿之枢纽，而“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀（胱）、广（广肠、大肠），泌别其清浊”（《医学入门》）。凡经胃腐熟的水谷，由小肠承受，进而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“浊”，而为二便。故在治疗时，根据其诱发因素，利其小水，以促进小肠泌别清浊之功。然在具体应用时，又要根据病情，注意主辅佐使，先后缓急，严密配合，方能恰到好处。常用的清化分利的药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。肺为水之上源，肾（膀胱）为水之下源，脾为运化水湿之枢纽，小肠为分清别浊之腑，相互协调输泻，水气分消。
采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜详辨之”（《景岳全书》）。可利——“暴注新病，可利”；“形气强者，可利”；“实热闭涩者，可利”“小腹胀满，水道痛急者，可利”。不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。
④祛风胜湿治泄泻（王佩明） 《内经》：“湿盛则濡泻”。对于湿盛久泻，常药少效者，加入风药以祛风胜湿，常收良效。
常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。
作用——（1）凡泻皆兼湿，湿为长夏之气，与脾脏相应。而与脾以膜相连，一阳一阴，胃恶燥喜湿，脾恶湿喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟运化之职。若脾胃功能失职，则清浊不分，并走肠间。今用风药，风药多燥，湿为土病，风以胜湿，以助脾胃复其升清降浊之功，乃治病求本也。（2）肺居上焦，职司肃降，性喜清肃，为水之上源。在水湿代谢中，与脾密切相关。今用风药，皆为轻清透表之功，以宣肺疏表，驱邪外出。
2．湿热伤中证
症状——泄泻腹痛—湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下
泻下急迫，势如水注—湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热”
泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热—均为湿热熏灼之象
身热烦渴—热伤津液
小便短赤—湿热下注
舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数—湿热偏盛之征
证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常
治法——清热利湿
代表方——葛根芩连汤加减 本方解表清里，升清止泻，用于胃肠湿热，
表邪未解，以泻下急迫，肛门灼热，口渴为主证者
常用药——葛根—解肌清热，煨用能升清止泻
黄芩、黄连—寒能清热，苦能燥湿——公英、连翘
木香—顺气畅中
甘草—调和药物
加车前草、苦参—清热除湿，利水止泻
加减——①有风热表证者（发热，头痛，脉浮）—加金银花、连翘、薄荷
②湿邪偏盛者—加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散
③盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法：加香薷、佩兰、荷叶、扁豆，
或新加香薷饮合六一散。后方最好温汤调服，每次10g，每日3次。
其清暑利湿，解渴止泻的功效更佳。因为滑石的首功是治疗“身热
泄辟”并能“荡涤胃中（大肠、小肠皆属于胃）积聚寒热”（《神
农本草经》）丹溪谓滑石能“燥湿利水道，实大肠，补脾胃，降
心火”
夹食滞者—加神曲、麦芽、山楂
临证备要——①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒，有具有坚阴厚肠胃的作用。
故苦寒燥湿而无伤脾之虑。但苦寒之品用量不宜过大或过久。葛
根升清止泻、清热解肌、透邪外出，可重用至20…30g，黄芩、黄
连常用5…10g，苦参6…9g为宜
②注意区分热重或湿重，调整清热药与化湿药的剂量
③伪膜性肠炎（郗霈龄） 其病机为湿热内蕴，复感外邪，又阴调治失宜，致湿热胶结，蕴于肠腑而成。“湿盛则濡泻”。热盛则“暴注下迫”，故见泄泻频作；湿热阻滞中焦则清阳不升，浊阴不降。“清气在下，则生飧泻”。如湿热阻滞中焦，胃失和降、脾失健运，气机不能循其常道，脏腑受损，而化物失常，以致受盛失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，暴注下迫。若湿热如于营血，则见高热神昏或迫血妄行。若倾肠而泻，一日夜数十遍者，则变证四起。故本病关键在于湿热中阻，升降失司，清浊不分。
（1）毒热炽盛，清浊不分（高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻，蛋花样或海兰色水稀便。重则舌质红绛，四肢厥冷，神志昏迷）——清热解毒：金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。
（2）热盛阴耗，清浊不分（高热不退，或日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红或五心烦热、舌红脉数）——养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊：玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、划分、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。
④谈银花止泻（李祖培） 银花其性寒凉，多用之清热解毒以治疮疡，或疏散清宣上焦风热，但鲜有以之止泻者。余临证中，凡见泻下，毋分久暂，加用银花，每获良效。
银花有收敛止泻之功，其用量15…30g。于辨证方中加之，有画龙点睛之妙。对湿热夹有脓血，且感下坠者，可配大黄碳10g，黄连6…10g；便溏而腹痛甚者，加槟榔10g、内金；久泻不止，脾虚者，可用四君子汤。
银花非但有寒凉清热之功，更有收敛止泻之力，对有湿热者，可用之清热止泻，无湿热者，用之则能收敛止泻。
3．食滞肠胃证
症状——腹痛肠鸣，脘腹胀满—食滞肠胃，传化失常
泻下粪便臭如败卵—宿食腐败下注
泻后痛减—腐浊外排
嗳腐吞酸—宿食不化，浊气上逆
泻下伴有不消化食物—宿食停滞，新食难化，合污下注
不思饮食—饮食难消，运化失职
舌苔垢浊或厚腻，脉滑—宿食内停之征
证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司
治法——消食导滞
代表方——保和丸加减 本方消积和胃，清热利湿，治疗食滞内停之泻
下大便臭如败卵，腹胀嗳腐之证
常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食和胃除积——谷麦芽、鸡内金
半夏、茯苓、陈皮—和胃理气，除湿降逆
连翘—清热散结
加减——①食积较重，脘腹胀满——通因通用：枳实导滞丸
②食积化热—加黄连
③兼脾虚—加白术、扁豆
临证备要——①食泻重在消食，食消则脾胃复常，其泻亦自止
②如为食物中毒所引起者，应立即阻断致病因素，洗胃导泻，还
要加用解毒药物，甚至给予吐法、泻法，使邪有出路
（二）久泻
1．脾胃虚弱证 分
症状——大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复—脾胃虚弱，运化无权，清浊不
食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多—脾失健运，
胃不受纳
面色萎黄，神疲倦怠—脾胃虚弱，气血生化不足
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象
证机概要——僻失健运，清浊不分
治法——健脾益气，化湿止泻
代表方——参苓白术散加减 本方补气健脾，渗湿和胃，适用于脾虚神
疲、倦怠纳少、大便溏烂者
常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气
茯苓、薏苡仁—淡渗利湿
砂仁、陈皮—和胃理脾，开胃消食
桔梗—升提清气，增强止泻之功
备选方——理中丸：适用于脾阳虚衰，阴寒内盛者。加吴茱萸、附子、肉桂
补中益气汤：适用于久泻不止，中气下陷者
临证备要——①慢性腹泻证治随笔（张育轩） 慢性泄泻治本在于脾虚，其中
以脾气虚或脾阳虚最为常见，少数为脾肾阳虚。然纯虚者少，
挟实者多。实邪以湿为主，可兼寒或热，甚至寒热相兼，或兼
食滞，有时兼有肝气淤滞。
健脾益气——党参（太子参）、白术、山药、莲子、苡仁、芡实
温运脾阳——干姜3…5g，不宜大量，以免上火，必要时配黄连
祛湿——茯苓、猪苓、泽泻、车前草（淡渗利湿）苔腻纳差—
藿香、佩兰、砂仁、蔻仁（芳香化湿）兼腹胀—加厚
朴、陈皮
湿热——白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈蒿
腹泻较甚或滑脱—乌梅、石榴皮、赤石脂、禹余粮、陈皮碳、炮
碳、黄芩碳；金樱子、石莲子、米壳
②参桂芍药汤治疗慢性腹泻（柯梦笔） 慢性腹泻始则因泻伤脾，及则以脾虚为中心，涉及肝肾。治疗应从补脾为主，辅以温肾，佐以抑肝，使脾土复运，腹泻自愈。方中党参、白术—健脾；干姜—温中散寒；肉桂—温阳补肾；白芍—敛肝；佐白术抑肝扶脾，伍甘草缓急止痛；木香—理气（不宜多用，以其易伤真气），助茯苓健脾运脾。
2．肾阳虚衰证
症状——黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化—黎明之前，阳气未复，
阴寒较盛，命门火衰，脾失温煦
泻后则安—腑气得以通利
腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软—命门火衰，失于温煦
舌淡苔白，脉沉细—肾阳虚衰之征
证机概要——命门火衰，脾失温煦
治法——温肾健脾，固涩止泻
代表方——四神丸加减 本方温肾暖脾，固涩止泻。适用于命门火衰，泻
下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软之征
常用药——补骨脂—温补肾阳、固涩止泻（“补脾不如补肾，肾气若壮，脾土温
和，中焦自治”）
肉豆蔻、吴茱萸—温中散寒
五味子—收敛止泻
附子、炮姜—温脾散寒
备选方——附子理肿汤：用于脐腹冷痛
真人养脏汤：用于泻下滑脱不禁，或虚坐努责
乌梅丸：用于寒热错杂者（脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹
有粘冻 ）
加减——中气下陷（年老体衰，久泻不止，脱肛）—加黄芪、党参、升麻、术
临证备要——①升阳法治疗晨泄（丁光迪） 晨泄即五更泄、肾泄，一般认为
病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致，因此前人治疗，每用
椒附丸、五味子散、四神丸。在实践中用上述方法治疗效者固多，
不效者亦复不少。其故何在？李东垣《脾胃论》认为湿病、脾虚
者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升
腾而愈矣”。故改用升阳方法，并多加风药以升清，大显功效。无
论病程久暂，凡属脾虚湿盛，清阳下陷的病情，近期远期，疗效
均佳。常用羌活胜湿汤加味为基本，加白芷、升麻、葛根、苍术、
白术、白芍等。如泄泻水多，小便涩者，为湿盛而气化不行，用
泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1…3味，升降脾胃而
上下分消其湿。如大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不舒者，是兼有
事积阻滞气机、虚中夹实之证，略参升阳益胃之意，选用黄连、白
芍、陈皮、半夏、木香、吴茱萸佐之，苦辛通降，以除湿积。
②晨泄不独肾阳虚（张树田） 本病属肾泄者，有典型肾阳虚的临床表现者，运用温阳涩肠方法，能取得较好的疗效。而临床上较多见的是脾虚湿盛的证候，如五更泄的同时伴有面色萎黄、体倦乏力、神疲、劳则气短汗出、身重肢沉、苔腻脉濡等，还有症状体征不明显者。
余在临床上常用健脾祛湿法治疗本证，不论病程长短，每获良效。常用药物：党参、苍术、白蔻、茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、苡仁。并据《脾胃论》“下者举之，阳气升腾而愈”及“湿寒之胜，当助风以平之”之训，佐以升阳祛风之品：柴胡、升麻、葛根、防风。
③六神丸治疗五更泻（刘玉坤） 组成：人参15g白术15g炮姜10g细辛2。5g吴茱萸10g补骨脂25g。加减：腰痛重者—加杜仲、菟丝子；泄泻重—加芡实、肉豆蔻。余治疗本病，着重强调脾与肾，方用六神汤温脾土，补命火，绝其阴寒内生之源，复其脾土命火之阳，使水得正化，元气得复，大肠自固 ，其泻可止。
3．肝气乘脾证
症状——素有胸胁胀闷，嗳气食少—肝郁乘脾，运化失职
抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻—七情所伤，肝失条达，横逆侮
脾，脾失健运
腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作—肝脾不和，气机不畅
舌淡红，脉弦—肝旺脾虚
证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运
治法——抑肝扶脾
代表方——痛泻要方加减
常用药——白芍—养血柔肝
白术—健脾补虚
陈皮—理气醒脾
防风—升清止泻
加减——①久泻不止—加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草
②胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气—加柴胡、木香、郁金、香附（理气止痛）
③脾虚甚（神疲乏力，纳呆）—党参、茯苓、扁豆、鸡内金
备选方——四逆散合穹鞠散加味（气泄）：
柴胡、川芎—疏肝理气
枳壳、青皮—升降气机
芍药、甘草—柔肝缓急，抑土扶木
神曲、山楂—和胃化滞
车前子、泽泻—分清泄浊
黄芩、黄连—泄肝而安肠胃
临证备要——乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎（路志正） 乌梅12…15g败酱草12g黄连4。5…6g木香（后下）9g当归10g炒白芍12…15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g，水煎服，日1剂。功用：清热化湿，调气行血，健脾抑肝。适用于慢性非特异性结肠炎。
预防调护
1．起居有常，调畅情志，
